視床は神経軸の容積の2％未満であるため.この部位から発生する腫瘍は比較的まれで.頭蓋内腫瘍のl％～5％を占める。 神経膠腫は最も一般的な視床腫瘍であり.主に悪性度が低い。 深部に位置し.重要な機能領域に隣接しているため.その治療は常に脳神経外科の困難な問題であった。 病態生理 視床神経膠腫は.ユニークな解剖学的構造と臨床経過を持つ一種の疾患で.ほとんどが拡張性増殖を示す。 脳実質核に囲まれているため.腫瘍の境界は比較的明瞭である。 好発部位は視床の前方および上方（視床前核.腹側核.中心核）および後方結節である。 腫瘍は伝導路.脳室下路に沿って移動するか.脳室内に散在する。 視床グリオーマの増殖パターンは以下の3つの型に分類できる：（1）腫瘍が視床内に限局し.内被殻および側坐核などの周囲の重要な構造が損傷を受ける；（2）腫瘍が視床を越えて進展し.隣接する小葉または回の皮質下白質に上方または外方に達する；（3）腫瘍が脳室に向かって増殖するが.脳室の壁を突き破らない。 腫瘍が成長する部位と範囲によって.腫瘍は脳室系を巻き込み.視床核.神経線維伝導路.視神経放射を破壊し.さまざまな症状や徴候を引き起こす。 臨床症状 視床神経膠腫はすべての年齢層に発生する可能性がある。 主に思春期に発症する。 男女比はほぼ同じである。 一部の文献では.男性の割合がやや高いと報告されている。 年齢は視床神経膠腫の予後に重要な影響を及ぼし.40歳未満の患者の予後は高齢の患者の予後よりも有意に良好である。 発症から臨床診断までの期間は比較的短く.特に小児では早期に診断がつくことが多い。 一般的な臨床症状には.頭蓋内圧亢進.運動障害.てんかん.不随意運動.感覚障害.視床症候群などがある。 頭蓋内圧亢進および運動障害症状が最も一般的で.てんかんおよび感覚障害がこれに続く。 不随意運動は片側視床グリオーマ患者ではまれであるが.両側視床病変を有する患者ではより一般的である。 視野変化.眼球運動障害および精神行動異常も一部の症例でみられることがある。 少数の患者は精神皮膚症候群も認める。 画像診断の成績 視床神経膠腫は一般に大きく.球形または円形で.縁は比較的明瞭である。 CTでは.病変の境界は明瞭であり.腫瘍周囲の浮腫はまれで.主に低密度または混合密度の形態であり.増強が伴うことがある。 T2-WIでは.腫瘍は均一または不均一なやや高信号の影として描出され.腫瘍に隣接する浮腫帯はない。 腫瘍は静脈内造影剤注入後に円周性に増強する傾向があり.少数の症例では増強しないこともある。 円周性に増強する星細胞腫は膠芽腫と類似しており.鑑別は容易ではない。 成人の視床神経膠腫は中脳にも浸潤し.中間ブロックを通って対側の視床に広がることがある。 4.鑑別診断 4.1 生殖細胞腫瘍は.治癒可能な数少ない頭蓋内悪性腫瘍のひとつである。 視床胚細胞腫瘍は全胚細胞腫瘍の約3％.基底核および視床腫瘍の25％を占める。 視床胚細胞腫瘍はほとんどすべて思春期の男性にみられる。 実験的放射線療法が診断に役立つことがあり.放射線療法が優先される。 補助化学療法と併用することで.放射線療法の線量を減らし.患者の無腫瘍生存率を向上させることができる。 画像診断では.腫瘍は形態学的に不均一であり.不均一な信号.嚢胞性変化.壊死および出血が一般的であり.腫瘍随伴性水腫は比較的軽度であり.増強スキャンでは病変がプラークまたは斑状増強として認められる。 さらに.基底核胚細胞腫瘍は同側の大脳皮質萎縮を伴うことがある。 4.2 悪性奇形腫は視床ではまれで.腫瘍が脂肪や石灰化成分を含むことはまれである。T1-WIでは不規則な低信号陰影を呈し.T2-WIでは不均一な高信号陰影を呈し.腫瘍横の浮腫は明らかで.”花輪 “様増強となる。 4.3 視床の神経節細胞腫瘍はまれであるが.ユニークな撮像能を有する。 T1-WIでは病変と周囲脳組織との境界が明瞭でなく.病変内に小さな低信号陰影を認める。 同側の大脳半球奇形と脳室拡大を伴うことがある。 視床神経膠腫は脳の正中線の深部に位置する。 視床内被殻.視床下部.第三脳室などの重要な構造に隣接しているため.手術が難しく.死亡率や障害率が高いため.視床神経膠腫の治療はまだ統一見解が形成されていない。 ほとんどの学者は手術に対して保守的な態度をとり.患者の生存期間を延ばすために生検後の放射線治療を提唱している。 近年.脳外科手術の技術が向上し.視床への手術アクセスが改善されたため.手術による障害や死亡率が大幅に減少し.手術による死亡率が40％から5％以下に減少した病院もある。 また.放射線治療の有効線量は残存腫瘍の大きさに直接関係し.放射線線量が高すぎると放射線脳損傷につながるため.残存腫瘍が大きい神経膠腫は手術後の従来の放射線治療が困難な場合が多い。 手術後の従来の放射線治療はしばしば効果が出にくい。 患者の生存期間を延長するために.外科的治療を提唱する学者が増えている。 視床部位は深いが.基底核と内被膜に隣接する腹側と外側を除く。 既存の外科的アプローチには.経皮質（前頭部.頭頂部.側頭部.頭頂後頭頂部）経脳室視床切開術.経allosal（脳梁前部.脳梁後部）経皮質視床切開術.経allosal間脳室視床切開術などがある。 経側頭蓋裂視床腫瘍切除術および経脳室上視床腫瘍切除術。 手術の基本原則は.正常な生理機能を温存することを前提に腫瘍を最大限に切除すること.脳脊髄液循環を円滑にすること.頭蓋内圧亢進を緩和すること.放射線治療や化学療法のための条件を整えることである。 5.1 手術アクセスの選択は.経皮的アプローチで行うべきである：腫瘍が視床前部にある場合は.経皮的アプローチを採用すべきである。 腫瘍が視床の前部にある場合は.経皮質アプローチを採用すべきである。腫瘍が視床の後部（例えば.視床-後頭）にある場合は.経頭頂-後頭頂皮質アプローチを採用すべきである。 このアプローチによる大脳皮質の破壊から生じる合併症を回避するため.プラカシュトは支配半球に位置する視床グリオーマに対して経頭頂半球間アプローチを用いた。 視床の腹側後面に位置する腫瘍に対しては.重要な血管への損傷を軽減するために経頭頂側頭溝アプローチを適用することができる。 経皮質アプローチの欠点は.大脳皮質の切開を必要とすることであり.特に患者の脳室が大きくない場合には.大脳皮質と白質がより大きな引っ張り作用を受け.てんかんや術後に重要な神経学的障害（例えば.片麻痺.視野障害.失語症）を引き起こす可能性がある。 利点は.手術が簡便で.重要な逆流静脈の描出が容易であることである。 術後のてんかんや神経障害の発生を減らすためである。 最近では.片側の側脳室に本体が突出した腫瘍を切除するための経allosal前側脳室アプローチや.視床-後頭葉領域に位置する腫瘍を切除するための経allosal後側脳室アプローチを提唱する学者が増えており.脳組織の自然な隙間を利用し.脳室の大きさに依存しない。 上記のアプローチは.側方型に増殖した視床グリオーマを切除するための経allosal側脳室アプローチとしてまとめることができる。 少数の視床グリオーマは内側視床から発生し.正中線に向かって成長し.第3脳室内に突出する。 これらの腫瘍はしばしば早期で発見され.悪性度が低いため.放射線療法および化学療法を併用した積極的な手術により満足のいく結果が得られる。 腫瘍本体が第3脳室内に突出しているため.手術は第3脳室から行う。 手術は第三脳室から行うべきである。 中国の一部の学者は.内側視床神経膠腫の切除に経allosal interforaminal approachを使用し.予備的に満足のいく結果を得ている。 手術の特徴としては.①脳組織が発達している潜在的な空洞を手術に利用することで.手術による外傷を最小限に抑えることができる。 第3脳室への到達経路を短くし.十分な露出を行い.直視下で腫瘍に癒着している内大脳静脈や大脳静脈を分離する。 直視下で脳室間孔と導管上孔を探索する。 術中の状況に応じて.第三脳室底瘻.透明中隔瘻を行う。 水頭症を最大限に改善する。 大脳皮質.前庭柱.視床静脈を損傷する必要がなく.術後合併症を減らすことができる。 さらに.視床の腹側後方に向かって著しく成長し.島皮質と密接に連結している視床グリオーマに対しては.外側裂隙を介した視床切除術も選択肢となる。 術中に外側裂隙の全長を開く必要がある。 島皮質の後部を明瞭にし（内袋後縁の後縁に隣接しているため）.島皮質の中央後溝の中央を切開する。 そして皮質下腫瘍を同定し摘出する。 原則的に.この方法は経頭蓋-後頭蓋皮質アプローチや経上側頭溝アプローチよりも脳組織への外傷が少なく.島皮質と密接な関係にある視床グリオーマに特に適している。 ただし.部位の解剖に精通している必要がある。 5.2 視床神経膠腫手術の術中留意点 ①硬膜を開く前に行うこと。 マンニトールとデキサメタゾンを点滴し.側脳室開頭後に根気よく脳脊髄液を吸引する。 前脳梁からアプローチする場合。 縦裂を冠状縫合の2cm手前で両耳の間の線の垂直方向に切り離し.脳梁本体に到達させる。 脳梁切開は2cm以内にコントロールする。 (iii) 第3脳室に入るために脳弓を分離する場合は.正中線に沿って入り.脳室間孔の上で脳弓縫合を分離する。 必要であれば.側脳室を経由して脳室間孔の位置を決めるために.側中隔瘻を使用することも可能である。 腫瘍切除と止血を容易にするため.腫瘍とその周囲の重要な構造を完全に露出する。 (5)腫瘍を切除する際には.まず脳室系を綿パッドで腫瘍術野から分離し.術中の血液が遠隔部に拡散するのを防ぎ.ほぼ全摘した後に脳脊髄液路を開く。 (6)視床の腹外側境界の解剖学的ランドマークとして視床静脈を用い.視床の外側の重要な構造を保護する。 まず腫瘍内切除を行い.腫瘍量が減少してから腫瘍の断端を分離する。 (7) 術野の脈絡叢を電気凝固し.間脳孔を開通できない場合は.横隔膜癒着術を行う。 (8) 層をしっかりと閉じ.側脳室はルーチンにチューブでドレナージする。 術後に水頭症がある場合は.できるだけ早期にシャントを行う。 5.3 術後合併症 術後合併症には.水頭症.頭蓋内感染.脳室内出血.片麻痺.視野欠損.失語症.昏睡などがある。 解剖学の知識が豊富であること。 正しい手術アプローチを選択し.熟練した微小神経外科手術を行うことで.術者は上記の合併症の発生を抑えることができる。