痛風は.尿酸ナトリウムの沈着による結晶性関節症であり.プリン体代謝異常や尿酸排泄低下による高尿酸血症が直接の原因であるとされています。 痛風とは.特に急性痛風関節炎と慢性痛風結石症のことを指し.腎病変を合併することもあり.重症の場合は関節破壊や腎障害を伴い.高脂血症.高血圧.糖尿病.動脈硬化.冠動脈疾患を伴うことも少なくありません。 痛風の発症率は年々増加しています。 2012年10月.米国リウマチ学会（ACR）は「ACR痛風治療ガイドライン2012年版」を発表しました。 1.高尿酸血症の非薬物療法と薬物療法 1.1 非薬物療法ガイドラインの最初の部分は.痛風の非薬物療法による尿酸低下治療について.患者教育.食事.ライフスタイルを含めて詳細に説明されています。 生活習慣や食生活の改善により.痛風発作のリスクと頻度を減らし.血中尿酸値を低下させることを目的としています。 肥満の人は.体重を減らすこと.禁煙すること.運動すること.水をたくさん飲むことをお勧めします。 痛風患者の食事は.避けるべきもの：動物の内臓.高果糖飲料.高カロリー飲料.過度のアルコール摂取（男性1日2食.女性1日1食）全患者.急性またはコントロール不良の痛風ではアルコール.制限すべきもの：牛肉.ラム肉.豚肉.プリン体の多い魚肉（イワシ.貝）.甘いジュース.デザート.甘い飲み物.アルコール.特にビールに分けられます。 奨励：低脂肪または無脂肪の乳製品.野菜。 また.ガイドラインでは.食事管理や生活習慣の改善だけでは.尿酸値を下げ.痛風発作を予防する役割は限定的であるとしています。 少量のアスピリンは腎尿細管による尿酸排泄を阻害し.高尿酸血症の重要な誘因と考えられていますが.ガイドラインでは.すでに痛風を発症している患者さんではアスピリンの悪影響は無視できるので.服薬を中止・変更する必要はないとしています。 痛風の診断を確定する前に.尿酸値上昇の様々な原因を除外するために.関連する検査を完了する。 1.2 尿酸降下薬の選択 尿酸降下薬の選択では.キサンチンオキシダーゼ阻害薬（XOI）のアロプリノールとフェブキソスタットが第一選択薬として推奨されているが.フェブキソスタットは慢性腎臓病（CKD）ステージ4以上の患者で安全性データが不足していることに留意する必要がある。 アロプリノールの用法・用量：本ガイドラインでは.アロプリノールによる尿酸降下療法開始後の痛風発作の軽減及び重症過敏性症候群（AHS）の発現を抑制するために.初期投与量は100mg/日を超えてはならず.中等度から重度のCKDがある場合は初期投与量を50mg/日未満とし.2～5週間かけて徐々に増量して適切な治療用量に達するよう.個々の患者の用量に基づき投与すること.また.アロプリノールによる尿酸降下療法開始後の痛風の再燃は抑制できることとしています。 原理は決まっています。 ガイドラインでは.アロプリノール単剤で300mg/日以下の用量では.半数以上の患者で血中尿酸を目標値（6mg/dl未満または5mg/dl未満）まで低下させることができないため.十分な患者教育と種々の副作用の綿密な監視を前提として.CKD患者でもアロプリノールの維持用量は300mg/日を超えてよいことになっています。 米国におけるAHSの発症率は約1:1000であり.重症のAHSは20-25%である。 チアジド系利尿薬の併用と腎臓病はAHS発症の危険因子であり.投与開始後数ヶ月で発症することが多く.低用量から開始することにより軽減することができる。 HLA-B*5801遺伝子が陽性の患者は.重度のAHSを発症するリスクが有意に高いため.ガイドラインでは.アロプリノールによる治療を開始する前に.高リスク群（漢民族.タイ人.CKDステージ3以上の韓国人）のHLA-B*5801遺伝子のPCR迅速スクリーニングを行うことを推奨しています。 ガイドラインでは.キサンチンオキシダーゼ阻害剤に禁忌または不耐性の場合.プロポフォールを尿酸降下療法の第一選択薬として推奨しているが.クレアチニンクリアランスが50ml/min未満の患者にはプロポフォールを単独で尿酸降下療法として推奨していない。 尿酸排泄薬の第一選択薬は.尿路結石の既往がある場合は禁忌である（プロポフォールまたはベンズブロマロン投与による尿路結石の関連リスクは9～11%であるため）。 尿路結石のリスクを低減するために.ガイドラインでは.治療開始前に尿酸の量を確認し.尿酸が上昇している場合は尿酸生成の増加を示唆する親尿酸排泄薬を禁忌とすることが推奨されています。 尿酸降下療法中は.水分摂取量を増やし.尿をアルカリ化（クエン酸カリウム）する必要があります。 ガイドラインでは.有効な抗炎症療法が開始された後.急性痛風発作時に尿酸降下療法を開始することが推奨されています。 これは.急性関節炎の症状が治まった2週間後に尿酸降下療法を開始することを推奨していた以前のガイドラインとは異なります。 痛風関節炎の症状が長引き.痛風結石が認められる患者さんには.キサンチンオキシダーゼ阻害剤の投与量を通常5mg/dl未満とすることが推奨されています。 治療後も血中尿酸値が目標値に達しない患者さんや痛風の兆候・症状がコントロールされていない患者さんには.ガイドラインでキサンチンオキシダーゼ阻害剤の増量を推奨しています.薬の説明書をご参照下さい。 を.患者が耐えられる最大量まで投与する。 1種類のキサンチンオキシダーゼ阻害剤が無効または忍容性がない場合は.別のキサンチンオキシダーゼ阻害剤または尿酸排泄薬のプロポフォール.フェノフィブラートまたはクロキサシンを組み合わせて使用することができる。 本ガイドラインでは.フェノフィブラートとコクサルタンは尿酸排泄作用を有する薬剤として難治性痛風の治療に使用される。 経口尿酸降下薬が無効または忍容性のない重症痛風患者には.ポリエチレングリコール化組み換え尿酸オキシダーゼによる治療が行われることがあります。 2.急性痛風の治療と再発防止 第2部では.急性痛風の治療と予防について述べています。 ガイドラインでは.急性痛風関節炎は内科的治療が必要であり.治療は発症後24時間以内に開始することが理想であり.治療が早ければ早いほど予後が良いこと.すでに開始している尿酸降下療法は急性痛風発作中も継続することが望ましいとされています。 痛風は血中尿酸値が高いことが原因であり.血中尿酸値を下げなければ痛風は「治らない」ことを患者さんに知っていただくために.食事療法や誘因の回避だけでなく.急性痛風発作の迅速な対処も患者教育には含まれています。 急性痛風関節炎の治療薬の選択は.関節痛の程度と関節の数によって決定されます。 1～数カ所の小関節と1～2カ所の大関節を含む軽度または中等度の痛みに対しては.非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）.全身性グルココルチコイド.コルヒチン経口剤の単独投与が.4関節以上と1～2関節を含む重度の痛みに対しては.併用療法が推奨されています。 本ガイドラインでは.3種類の薬剤に優先順位をつけず.患者の希望.前治療の効果.併存疾患を考慮した薬剤の選択を推奨しています。NSAIDsによる治療は.全コース（急性痛風関節炎が完全に寛解するまで）の十分な投与量を強調し.併存疾患や肝・腎障害を有する患者には減量して投与しています。 痛風発作時にコルヒチンによる予防投与を行っていない場合.あるいはコルヒチンによる予防投与を行っていても.14日以内に急性痛風関節炎に対してコルヒチンのローディングドーズを使用しない場合.コルヒチンによる治療が選択される場合があります。 12 時間後に 0.6 mg を 1 日 l～2 回.又は 0.5 mg を 1 日 3 回痛風発作が完全に消失するまで継続投与する。 コルヒチンによる予防的治療を行っており.14日以内にコルヒチンのローディングドーズを使用した場合.この発作に対してコルヒチンはもはや選択肢ではなく.代わりにNSAIDsまたはグルココルチコイドが選択されます。 コルヒチンは発症後36時間以内に使用し.投与時には薬物相互作用に注意し.特殊な場合は薬剤の説明書を参照することが推奨されます。 全身および外用グルココルチコステロイドについては.まず関節数を評価し.経口プレドニゾンを0.5mg/kg/日/kgで5～10日間投与して直ちに中止するか.0.5mg/kg/日/kgで2～5日間投与し.徐々に減量して7～10日後に中止することが推奨されています。 1～2個の大きな関節が侵されている場合は.侵された関節の大きさによって決まる量のグルココルチコイド関節内注射を行い.グルココルチコイドまたはNSAIDs.コルヒチンの内服を併用する方法があります。 ガイドラインでは.トレチノイン60mgを単回筋肉内注射した後.プレドニゾンまたはプレドニゾロンを経口投与する方法を推奨しています。 痛風関節炎の治療で.経口薬の服用が可能な患者に対して.副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）単独筋肉内注射を行うことは.ガイドラインで全会一致で合意されていない。 重症急性痛風発作の患者さんには.NSAIDs＋コルヒチン.経口グルココルチコイド＋コルヒチン.関節内グルココルチコイド＋コルヒチン.NSAIDsまたは経口グルココルチコイドなどの併用療法がガイドラインに示されています。 急性痛風発作（薬物治療24時間以内のVASスコアの20％未満の改善又は治療24時間以上のVASスコアの50％未満の改善と定義）を起こし.初期治療に十分反応しない患者については.痛風診断の再検討を行い.他の薬剤治療又はIL-1阻害剤（アナキンラ100mg1日1回3日間皮下注）に切り替えて治療を検討する必要があり.又は またはカナキヌマブ150mgの皮下投与。 現在.これら2つの生物学的製剤には痛風に対する適応はありません。 ガイドラインでは.1～2関節の空腹時患者には.関節の大きさに応じた量のグルココルチコイド関節内注射を選択することを推奨しています。 尿酸降下薬投与開始後.急性痛風発作の頻度が増加した場合.中等度から重度の腎障害や薬物相互作用がある場合は.再発予防のためにコルヒチン0.5または0.6mgを1日1～2回の投与が望ましいとしています。 さらに投与量を減らしています。 また.少量のNSAIDsとプロトンポンプ阻害薬や他の消化性潰瘍抑制薬との併用も第一選択薬として使用されることがあります。 コルヒチンやNSAIDsに不耐性の患者.禁忌の患者.効果のない患者には.痛風発作の予防のために低用量のプレドニゾンまたはプレドニゾロン（10mg/日）を推奨しています。 治療期間：ガイドラインでは.（1）最低6ヵ月.（2）痛風結石のない患者では健康診断で尿酸値が目標値に達してから3ヵ月.（3）痛風結石の既往のある患者では健康診断で痛風結石の消失と尿酸値の目標値達成から6ヵ月を推奨しています。