多発性骨髄腫（MM）は.形質細胞の悪性腫瘍で.患者さんの寿命を著しく縮める可能性のある病気です。 サリドマイド.ボルテゾミブ.レナリドミドなどの薬剤を第一選択療法として使用することにより.MMの治療成績は著しく向上しましたが.依然として再発が見られ.再発MMの治療はまさに臨床上の大きな課題となっています。 再発性 MM の治療については.最近.ブラッド誌の「How I treat」シリーズで取り上げられています。 無症状の再発性 MM の場合.適切であれば治療を遅らせることができますが.既に症状があり.進行した再発性 MM の場合.即時の救済治療が不可欠です。 また.何度も再発を繰り返す患者さんには.再治療や順次治療のメリットが明確に示されています。 積極的な再発を繰り返す患者さんや.あらゆる治療法を使い果たした患者さんには.病勢が進行するまで治療を継続することが推奨されます。 初回の自家幹細胞移植（ASCT）前に2年以上持続的寛解状態にあった患者は.ASCTによる再治療が有効である可能性があります。 進行性または関連する細胞遺伝学的異常で予後不良の患者に対しては.ASCT後最初の2年間に再発した場合.同種移植を検討する必要があります。 最後に.多くの新薬が臨床試験中であり.この種の研究に参加するよう勧められる患者さんもいるかもしれません。 以下では.再発MMの治療について.具体的な症例を交えて解説します。 症例 1：再発 MM 患者に対する VTD レジメン化学療法 この患者は 52 歳女性で.2011 年 6 月に病理学的骨折で入院し.IgA-λ MM（M蛋白 4.5g/L と 24 時間尿中軽鎖蛋白分泌量 1163mg）と診断されました。 骨髄塗抹標本では.57％が形質細胞であり.細胞遺伝学的異常は認められなかった。 その後.股関節形成術とVTD療法（ボルテゾミブ.サリドマイド.デキサメタゾン）による化学療法が行われました。 化学療法3クール後.尿中軽鎖蛋白が1376mg/24hに増加したため.直ちにレナリドミドとデキサメタゾンのサルベージ療法を開始。4クール後.尿中M蛋白＜100mg/24hの良好な部分寛解（VGPR）を達成。 2012年にASCTを受け.マーファラン200mg/m2で前治療。 2013年5月までVGPRで.尿中軽鎖蛋白613mg/24時間と病勢が進行した。 この患者は.同種同胞ドナーを持ち.レナリドミドとデキサメタゾンによるLenDexサルベージ療法後.低用量前処置による同種幹細胞移植（Allo-RIC）が提供された。 患者は重度のGVHDを発症せず.Allo-RICの1年後に厳密な免疫表現型のCRを達成し.無症状となった。 図1：この患者の一次治療レジメンとタイミング ポイント この患者は.軽鎖尿蛋白分泌とIgA血清レベルが臨界値（5g/L）に近いIgA-λ型MMである。 初期治療に関しては.一般的に.標準的なMMと高リスクのMMの両方に対して.最適な治療法を選択します。 この患者さんにとって.VTDはASCTに先立つ導入療法として非常に有効です。 しかし.それでも15％の患者さんでは寛解が得られていません。 この場合.LenDexは望ましいサルベージ治療法である。 この患者はVGPRを達成し.ASCTによる寛解が改善せず.1年後に病勢進行があり.その時すでに尿中に軽鎖蛋白が認められ.これはしばしば予後不良を示すものである。 この患者はボルテゾミブに抵抗性があり.ASCT 後に早期再発し.高用量マーファランに抵抗性があるため.同種同胞ドナーからの Allo-RIC を検討することができます。 同種幹細胞移植（Alo-SCT）は進行 MM の治癒の可能性がありますが.明確な骨髄破壊前治療には.次のようなものがあります。 Allo-RICとAllo-SCTの患者さんの予後は.有意な差はありません。 Allo-RICとAllo-SCTを受けた患者の予後には有意差はないが.Allo-SCTは明確な骨髄破壊的前処置のために移植関連死亡率（TRM）が20%以上と高く.Alo-RICによる移植後の再発率も高い。 最近の研究では.Allo-RICを受けた患者さんのPFSとOSが有意に延長することが報告されています。 MM の治療において同種移植は依然として議論の余地がありますが.以下の 2 つの状況で推奨されます：1） 導入療法後の ASCT 再発.2）LDH 高値または ISS 病期が III で.すべての化学療法レジメンに抵抗性の予後不良な細胞遺伝学的異常の高リ スク患者。 この患者は Allo-SCT の適応を満たしています：骨破壊と軽鎖タンパク質分泌を伴う侵攻性疾患.VTD レジメンへの抵抗性.および ASCT 後の再発です。 この場合.現在の抗骨髄腫薬では.長期的な病気のコントロールは望めません。 この患者は重度のGVHDを発症せず.Allo-SCTの1年後に厳格なCRを達成し.長期的な寛解と最終的な治癒が期待されます。