橈骨遠位端骨折は橈骨遠位端の関節面から2～75pxの海綿骨骨折であり.通常高齢者にみられる。 従来.橈骨遠位端骨折は変形が明らかでも保存療法で機能に大きな影響はないとする見解もあったが.橈骨遠位端骨折の理解が深まりQOLへの要求が高まるにつれ.臨床医は橈骨遠位端骨折の整復・再建を求められるようになってきている。 当科では2008年3月から2011年3月までに18例の橈骨遠位端骨折に対してπ型プレートを使用し.術後12ヶ月の経過観察で満足のいく結果が得られている。
1.データおよび方法
1.1 一般的な情報
男性5名.女性13名.左側11名.右側7名.最高齢73歳.最年少44歳.平均58.4歳.交通事故3名.転倒15名.Fernandez typingによるとII型骨折（背側Barton骨折）2名.III型骨折13名.IV型骨折3名.負傷から手術までの最短時間は3時間（緊急手術1例）であった 受傷から手術までの期間は最短で3時間（1例は緊急手術）.最長で24日.平均6.3日で.11例で術中骨移植が行われた。
1.2 手術の方法
腕神経叢ブロック麻酔.止血帯圧迫.橈骨遠位部背側切開。 骨折の整復は，まず橈骨遠位端の関節面を整復し，次に橈骨の長さと掌側傾斜角，尺側偏位角を整復し，Kirschnerピンによる仮固定を施した． 骨欠損がある場合.プレート固定の前または後に腸骨や同種骨を移植することができます。 筋膜フラップをプレート表面に貼って切開部を閉じ.ゴム製のドレナージストリップを傷口に残します（術前・術後のレントゲン写真は下記を参照）。
図1 術前 図2 術後
1.3 術後管理
手術後，手首は短腕のプラスタースプリントまたはブレースで固定し，この間，手首の受動的活動を行い，できるだけ早期に指節間関節と中手指節関節の機能訓練を実施した．
2.実績
このグループの全18例は術後12カ月間経過観察され，すべての骨折は3～5カ月以内に治癒し，橈骨軸の短縮やπ型ジョイントプレートの緩み，再変位は認められなかった． 術後の掌側傾斜は8°から17°，平均13.2°，尺側傾斜は16°から26°，平均22.7°であった． 手首の機能評価はGartland and Werley wrist scoreに基づき，11例が優秀，6例が良好，1例が可とした．
3.ディスカッション
橈骨遠位端骨折は最も多く.骨折救急患者の約17％を占め.橈骨遠位端の関節内骨折は前腕全体の骨折の約5％.橈骨遠位端骨折の約25％を占めると言われています。 橈骨遠位端骨折は頻度が高く.骨折のパターンも多様なため.分類方法が多数あり.診断.治療.予後評価に混乱をきたすことが多い。
橈骨遠位端骨折は.損傷メカニズムによって5つのタイプに分類されるべきであるというFernandezの意見に我々は同意する。タイプIの骨折は.Colles骨折やSmith骨折などの関節外骨端曲げ骨折.タイプIIの骨折は.せん断応力による関節内骨折で.これにはBarton骨折や橈骨茎部骨折が含まれ.タイプIIIは圧縮損失による関節内骨折である III型は関節内骨折と骨端部骨折で.複合関節骨折や橈骨ピロン骨折など.IV型は橈骨手根骨折-脱臼で生じる靱帯付着部の剥離骨折.V型は高速度損傷で生じ.骨折はしばしば関節面の広範囲な粉砕と骨幹部への浸潤.さらには尺骨遠位や手根骨への波及が見られる。
I型橈骨遠位端骨折のほとんどは非手術でうまく治療できる。II型橈骨遠位端剪断骨折は通常切開して内固定する必要があり.特にBarton骨折はそうである。III型圧迫骨折は関節内損傷が激しいか橈骨短縮があれば手術を要する。IV型剥離骨折はしばしば橈骨手根関節脱臼を伴うのでカーフピンと縫合でしか固定できない場合がある。V型の骨折は断片化するので経皮ステープルと縫合の組み合わせで対応できる。 V型は骨折が激しいため.経皮的針入と外固定を併用することが多く.治癒が困難です。 我々のグループ18名では.II型骨折（背側Barton骨折）が2名.III型骨折（背側の骨の崩壊と断片化が激しい）が13名.IV型骨折（橈骨手根関節背側脱臼と橈骨遠位端の骨折）が3名であった。
橈骨遠位端粉砕骨折でプレートを切開して内固定する場合.術者はほとんど橈骨掌側にプレートを設置することを提唱しているが.その理由は第一に橈骨掌側の解剖学的形態が背側に比べて平坦であり.内固定がしやすい.第二に掌側アプローチは骨鞘.腱鞘構造に影響しない.関節腔内には入らない.骨移植が背側軟組織には入らない.操作が簡単.術後の合併症が少なく早期機能発揮.早期機能回復等が考えられるからだ。 そのメリットは しかし.掌側からのアプローチは前転子筋のストリッピングが必要で.正中神経緊張のリスクも伴います。
橈骨遠位端骨折が背側に偏っている場合.背側からのアプローチを行わなければなりません。 橈骨背側アプローチは掌側アプローチと比較して腱鞘が多く.プレートが腱の直下に配置されるため.親指伸筋腱がプレートをまたぐことが多く.腱炎や腱の変性.さらには手首動作時に腱がプレートとこすれ合って破断する可能性があります。 また.橈骨背側には骨の突起が多く.プレートの設置には不向きです。
リスター結節は手術中に切除されることが多く.線維管構造が破壊され.腱の滑走が円滑に行われないため.術後の機能回復が損なわれてしまうのです。 近年.AOはより薄いπ型のドーサルスプリントを推奨しています。これは橈骨遠位端の背側の解剖学的構造に従って設計されており.橈骨遠位端の骨折ブロック（橈骨線条突起を含む）によく密着します。術中.切開部を閉じる際にスプリントが筋膜フラップで覆われるので腱への摩擦刺激が避けられ.背側内固定のデメリットは完全に排除されています。 その特徴をまとめると以下のようになります。
(1) π型チタンプレートは橈骨遠位端の背側解剖学的形状に適合しており.特にリスター結節部ではトリミングをしなくても概ね骨表面によく密着する。
(ii) スプリンターは繊細で柔軟性があり.必要なときに簡単に形を整えることができる。
(iii) 横アームには4つの釘穴があり.ネジまたはカーフピンで固定することができる。 遠位端は橈骨関節面の背側リップと同一平面上に配置することができ.関節の動きに影響を与えることなく.橈骨遠位関節面を骨折の背側縁でよりよく固定することができるようになります。
2本の長手方向アームにはそれぞれ5つの釘穴があり.骨折片.特に橈骨線条突起の固定に使用することができます。 プレート全体の釘穴が密集しており.各方向のネジの傾斜角が大きいため.ネジの位置調整がしやすく.固定完了後は装置全体がフレーム状の構造を形成します。
スクリューの直径が2.5mmと細いため.関節面付近の小さな骨の固定が容易に行えます。
(6) 骨折部の不明瞭さが少なく.固定後の移植が容易である。
(vii）骨との接触面積が小さいので.骨の血流を保護し.骨折の早期治癒を促進する。