[要旨】 目的：上腕骨顆部骨折に対するY字プレート内固定術の有効性を検討する．方法：上腕骨顆部骨折12例に対し，AO-A3タイプ0例，C1タイプ2例，C2タイプ4例，C3タイプ6例とし，AO-Asif分類に従ってY字プレート内固定を行った． 結果：11～30ヶ月の追跡調査において.modified Cassebaum評価により6例がExcellent.4例がGood.2例がEncellentであり.Excellent率は88％であった。
上腕骨顆部骨折とは.上腕骨遠位端の顆の内側と外側から2cm以内の骨折のことです。 よくある骨折です。 若年成人に発生し.高エネルギーの損傷であることが多く.特にC2-C3上腕骨顆間骨折の場合は管理が困難です。 近年.整形外科技術の発展と内固定材料の絶え間ない更新により.上腕骨顆部骨折の外科的治療が徐々にトレンドになってきています。 筆者は2005年から上腕骨顆間骨折の12例にY型チタンプレートを適用し.満足のいく治療結果を得ている。
1 臨床データ
1.1 一般的な情報
このグループの12例は男性7例.女性5例で.年齢は19〜45歳.平均34歳.3例が開放骨折.残りは閉鎖骨折であった。 受傷原因：交通事故受傷7件.転倒受傷5件.閉鎖骨折を併発している。 受傷原因は.交通事故7例.転倒事故5例.尺骨神経複合損傷8例であった。 すべて受傷後8時間から48時間以内に手術が行われた。 骨折はAO-ASIF分類[1]に従って分類され，C1型が2例，C2型が4例，C3型が6例であった．
1.2 手術の方法
腕神経叢または全身麻酔.側臥位.患肢を上にして.肘後方中央に縦切開.鷹の爪でS字切開.皮膚.皮下組織.筋膜を切開.フラップを内側上顆と外側上顆に両側フリー.尺骨神経は尺側手根屈筋間に認め.フリー.ゴム膜で保護して.骨折を露出させた。 上腕三頭筋の舌側フラップを用いて骨折を露出させた症例が3例，尺骨鷹嘴骨切りを用いて骨折を露出させた症例が9例であった． 顆間骨折の場合は.まず顆間骨折が顆上骨折になるように内側顆と外側顆を再配置してキルシュナーピンで固定し.内側顆と外側顆の頂部を顆上と再配置してキルシュナーピンで仮固定し.正常な運び角10度.前傾角45度を維持することに注意しつつ小ずれした骨を再配置したり骨欠損部を充填し.C3タイプの場合は上腕骨の運び幅を維持してできるだけ解剖的に骨折の再配置をすることに注意します。 良好なアライメントが得られた後.5cmの中空テンションスクリューまたは4mmの海綿骨ネジを顆の外側から内側にねじ込み.「Y」型プレートを上腕骨遠位端の背側に逆さに取り付け.上腕骨骨端と内側・外側顆を固定.カーフピンを適宜除去.尺骨神経は元の位置または前方に戻す（尺骨神経損傷8例すべて探索し前進させている） 尺骨神経は元の位置か前方に配置した（尺骨神経損傷の8例全ては探索し前方に移動させた）。
1.3 術後管理
24時間ドレナージを行い.術後は拳上伸展による筋収縮と緩やかな能動・受動活動を開始した。
1.4 結果
骨折は骨化性筋炎，遅発性尺骨神経炎，内固定不全などの合併症なく治癒し，修正Cassebaumスコアリングシステム（優：肘伸展15度，肘屈曲130度で肘関節に症状なし，良：肘伸展30度，肘屈曲120度または肘関節に自覚症状なし，可：肘伸展40度，肘屈曲120度で肘関節に症状なし）に従って判定されました． (肘の屈曲90～120度.肘関節に症状あり.不良：肘の伸展40度.肘の屈曲90度未満）。 有効性：優10例.良1例.可1例.不可0例で.優率96％と満足のいく結果であった。
2 ディスカッション
2.1 手術の必要性と時期
上腕骨遠位部の冠状面は薄く.前後にそれぞれ冠状窩と鷹巣があるため.この部分の骨折は粉砕が激しく.治療が難しい。特に顆間粉砕骨折は.骨折した骨片の大きさが異なるため.回転や分離変位が多く.治療が難しい。再配置と固定が悪いと.後期に肘関節の構造と機能に深刻な影響を与える。上腕骨遠位部の関節面の完全性を回復するためには.内外側柱の再構築を行うだけである。 上腕骨遠位端の関節面の完全性を回復し.内側柱.外側柱.距骨が形成する正三角形を再構築することによってのみ.関節の固有安定性が回復し.機能回復のための条件が整う。 術後早期の機能訓練のニーズに応え.肘の機能を最大限に回復させ.障害の発生率を低下させるためには.手術による再ポジショニングと強固な固定が必要です[2]。 手術は早ければ早いほどよい。 患肢の腫れ.あるいは水疱形成により手術のタイミングが遅れることを避けるため.手術はできるだけ6～8時間以内に行うべきである。
2.2 外科的アプローチの選択
上腕三頭筋の「舌」フラップを開いて上腕三頭筋を露出させることで.鷹の爪の骨切りを回避することはできますが.上腕三頭筋の損傷が大きく露出が不十分なため.正しくリセットして確実な関節固定が難しく.制動時間が長く.早期の関節運動には不利になります。 上腕骨遠位端の露出が十分で.粉砕骨折の整復・固定に適した尺骨骨切りアプローチです。 特殊な骨切りと固定方法のため.固定強度は腱の縫合張力より高く.関節の初期運動に耐え.関節の硬直を防ぎ.関節機能の回復を促進することができます。 したがって.筆者は上腕骨顆間骨折の内固定には鷹の目骨切りアプローチが理想的であると考えています。
2.3 内固定材料の選択
上腕骨顆間骨折の内固定法は多数あり.一般的に使用される内固定材にはKirschnerピン.テンションバンド引張りネジ.ダブルプレートなどがあります[3]。 従来のKirschnerピン固定では.固定不良.ピンの迷入.安定性の低下.術後早期の機能訓練ができないなどの問題があり.後に関節線維症や関節強直症などの合併症を引き起こし.肘関節の機能が制限されます[4]。 シングルテンションスクリューは顆上骨折の固定が困難で安定性が悪く.AOダブルプレートは外側と内側にそれぞれ再建プレートと1/3チューブラープレートを配置するため.内側顆の露出が多く.損傷が激しく.尺骨神経を損傷しやすく.ダブルプレートのネジは「喧嘩」現象になりやすいという問題点があります。 著者らは.上腕骨顆部骨折の治療にY字型プレートを使用することで.上記の欠点を回避し.後方からのアプローチが簡便で.手術時間の大幅な短縮.軟部組織の損傷の軽減.肘の機能回復が容易になることを確認しました。 チタン合金製プレートは生体適合性に優れ.自由な形状に加工でき.上腕骨遠位の形態に適応し.密着性が高い。Y字型の対称的なデザインは上腕骨内顆の応力分布を均一にし.強いねじれ抵抗があり.プレートの穴間隔が小さいためAOダブルプレートよりも多くのスクリューを骨端に設置することが可能である。 後方伸展試験では.Y字プレート.外側プレートともに内側・外側ダブルプレートよりやや劣るが.有意差はない。ねじり試験では.Y字プレート.内側・外側ダブルプレートは外側プレートより有意に良好で.Y字プレートはダブルプレートよりやや良好である。 したがって.上腕骨の顆上・顆間骨折のY字プレート固定は.顆間.顆上.上腕骨茎までを一体として固定できる十分な安定性があり.強い固定効果を発揮することができます。 これにより.肘関節の機能障害を早期に改善し.早期の機能回復を促すことができます。
2.4 注意事項
手術の露出時には尺骨神経の保護に注意し.術後は尺骨神経炎を避けるためにプレートと神経との状況に応じて尺骨神経を後方または前方に配置する必要があります。 術前に尺骨神経損傷の症状があり.術中に尺骨神経の挫滅を探る人は.術後に尺骨神経を前に出して.尺骨神経の回復を促す必要があります。 このグループの尺骨神経損傷の2例では.術後に尺骨神経をルーチンに前方移動させ.いずれも3カ月以内に回復した。 特にC3骨折の場合は.固定を妨げる小さな関節内骨片を除去して.上腕骨担架の幅を維持する必要があります。 軟部組織の剥離を最小限に抑え.後期には関節周囲の線維化を防ぎ.肘関節の拘縮を防ぐために.手術は優しく行う必要があります。 早期の機能訓練は適切であるべきで.肘の屈曲を主軸とし.前腕の回旋を考慮して肘の伸展を補助とする受動的活動を基本とすることができます。 無理な伸縮や無理な動作は出血や線維化を引き起こし.関節への刺激を強め.動きを制限してしまいます。