手根管症候群（CTS）とは.手根管内で正中神経が圧迫され.その支配領域に痛みやしびれを生じる症候群である。 CTSは男性よりも中高年の女性に多く.3～4倍の頻度で発症すると言われています。 神経科医は.妊娠中のCTSはまれであると考えています。 近年.CTSは妊娠中の最も一般的な神経閉塞性症候群として認識されています[1]。 研究方法や診断基準に一貫性がないため.妊娠中のCTSの発生率は約1％から60％と.文献上では一貫性のない報告がなされています。 妊娠中のCTSに対する理解が不足しているため.臨床現場では誤診や過小診断されることが少なくありません。 妊娠中のCTSは.最初の妊娠の終わりの高齢女性に多くみられ.手または全身の浮腫を伴い.ほとんどが両側性で.右手は片側性です。 妊娠の回数や手の使い方は関係ありません。 発症は妊娠7カ月から産後3カ月に集中しています。 多くの文献によると.妊娠中の手根管症候群は通常自己限定的であり.ほとんどの患者の症状は出産後に解消されるとされています。 妊娠中の保存的治療により90％以上の患者さんで症状が消失し.保存的治療が有効でない一部の症例にのみ手術が検討されます。 手根管は.基部と両側の壁を形成する手根骨からなる丈夫で弾性のない骨の線維性鞘で.横手根靭帯によって骨線維トンネルに覆われている。 外来性の圧迫.内腔自体の縮小.内腔内容物の体積増加など.手根管内の圧力の増加は正中神経を圧迫し.一連の症状や徴候を引き起こす可能性があります。 CTSの原因としては.一般的に以下のような機械的要因が挙げられます。 手首の骨折や脱臼（橈骨下部骨折.手根骨骨折.手根骨周囲脱臼）により.手根管の後壁や側壁が内腔に突出して手根管が狭くなる.外傷後の瘢痕形成により横手靭帯が厚くなる.大工.料理人.パソコン使用者など手首を長時間酷使する.睡眠に関わる姿勢で.横臥により手首が過伸展または過屈曲して手根管の圧が上がる[2].手根管の脂肪腫.血管腫.神経腫や神経腫瘍がある.などが挙げられます。 また.手根管には脂肪腫.血管腫.神経腫.神経鞘癌.腱鞘嚢胞.痛風結節などの占拠性病変が生じ.手根管容積の減少.血液やリンパ液の流れの阻害.圧力の上昇により正中神経を圧迫することがあります。 (2) 炎症性因子 腱鞘炎.滑液包炎.腱炎などの感染.炎症性滲出液の包み込みと周辺組織の炎症性浮腫.局所組織の癒着.手根管内組織の損傷.手根管内の圧力の上昇.同時に炎症性滲出液の機械化により手根管内の血管.神経.腱が広範囲に癒着し運動制限をもたらす。 (3) 内分泌系要因 肥満.糖尿病.甲状腺機能障害.アミロイドーシスやレイノー病.妊娠・授乳期・閉経期の内分泌代謝異常など。 妊娠中のCTSの病因については.近年.多くの著者によって研究されている。 妊娠中のCTSは.次のような要因が関係していると考えられています：（1）浮腫。 全身血液量は妊娠第6週から増加し始め.妊娠32-34週でピークに達する。 血漿浸透圧が低下し.組織水腫が生じる。妊娠中期から後期にかけて末梢血管が拡張し.手の血管流量は非妊娠時の7倍になる。妊娠後期には腱鞘.正中神経包.手根管周囲の血管やリンパ組織などに多量の液漏れが見られるようになる。 全身の浮腫の結果.神経周辺の腱.腱鞘.結合組織が腫脹し.手根管の容積は固定される。 手根管内に閉じ込められている正中神経が圧迫され.正中神経分布域に徴候・症状が現れる。 (2) ホルモン 妊娠後は体内のホルモンが増加し.特にエストロゲンは水分やナトリウムの貯留を引き起こしやすいため.全身の浮腫を引き起こします。 エストロゲンを主成分とする避妊薬を服用した後にCTSが発生する女性がいること.血中のエストロゲン濃度は妊娠後期にピークに達し.出産後に急激に低下することが研究で明らかにされています。 また.出産後にプロラクチンの分泌が急増し.授乳を続けることで抗利尿ホルモンと同様の作用を持つプロラクチンの血中濃度が維持されることから.水分やナトリウムの貯留が原因と推測されます。 また.妊娠中の体内リラキシンが手根横靭帯を弛緩させることや.妊娠中のCTSには妊婦の年齢や子癇前症などの要因が関与している可能性が示唆されています。 また.痛風.リウマチ.結核なども感受性因子であると考えられている。 2.CTSの典型的な臨床症状は.手のしびれ.痛み.握力低下です。 初期症状は明らかでない場合もあり.指先の断続的な感覚障害として現れることが多い。 患者さんによっては.症状が悪化し続け.断続的な障害から持続的なしびれや痛みに発展し.しばしば夜間に増加し.活動によって緩和されるため.睡眠に影響を及ぼすことがあります。 時には.前腕に痛みが広がることもあります。 これらの症状は主に人差し指に現れ.次いで中指.親指.薬指と続き.小指には通常起こりません。 後期には.咬筋（母指屈筋.母指掌筋）の萎縮.麻痺.筋力低下などの神経栄養障害.重症例ではチアノーゼ.母指・示指の先端壊死.萎縮性潰瘍などを発症する患者も少なからずいます。 通常.妊娠後期に発症し.若い初産婦に多く.両側性であることが多い。 CTSの分類：(1)軽度。 間欠的な感覚異常。 (2) 中程度であること。 感覚異常が頻発する。 (3) 重度。 咬筋（母指屈筋短筋.母指対掌筋）の持続的な感覚異常や萎縮.麻痺.筋力低下[3]。 CTSの主な診断根拠は.（1）臨床症状である。 患部である正中神経支配領域の痛み.異常感覚.感覚の喪失。 手首の腱膜筋が硬くなり.筋状または結節状になり.局所の圧迫痛と手関節の腫脹が現れます。 末期には.親指に筋力低下や筋萎縮が見られ.ピンポイントで局所感覚が低下します。 (2) 止血帯の圧力試験。 患肢の上腕部に止血帯を装着し.約1分間膨張させる。 (3) パーカッションテスト(Tinel’s test)。 指のしびれや放射状の電気ショック様のしびれがあれば陽性となり.特異度は99％.感度は64％です。 (4)手首の屈曲テスト（ファーレンテスト）。 手首を曲げて1分以内に痛みや感覚異常が生じれば陽性となり.特異度は95％.感度は75％です。 (5) 神経筋電図検査。 咬筋の筋電図と手首と指の正中神経伝導速度に神経損傷の兆候がある。 主なパラメータは.混合筋活動電位.感覚神経活動電位.神経伝導速度などである。 CTSの診断は.臨床所見.Tinel試験陽性.Phalen試験陽性.筋電図異常のいずれかに基づいて行われると考えられていた。 2000年から2001年にかけて.イタリアで妊娠中のCTSに関する多施設共同臨床研究が行われ.62％の妊婦が臨床症状によって.43％が神経生理学的方法によってCTSと診断されることが明らかになった。 2000年から2001年にかけてイタリアの学者によって行われた多施設共同臨床研究では.62%の妊婦が臨床症状によって.43%が神経生理学的手法によってCTSと診断されたことが明らかになった。 妊娠中のCTSの治療を評価するための統一された基準は.文献上ではありません。 妊娠中のCTSは出産後に消失し.自己治癒力を持つという文献が多いことから.本疾患は主に保存的治療が行われている[5]。 保存的治療がうまくいかない場合や症状が悪化した場合は.局所閉鎖や手術が検討されます。 41, 保存的治療 (1) 手首の運動：そのメカニズムは.初期の軽症患者のために.静脈還流を増加させ.浮腫を減少させることであろう。 (2) リストスプリント：手首がニュートラルな位置にあるとき.手根管内の圧力は最も低くなります。 手首をニュートラルな位置に固定して局所の安静を図り.手関節の屈曲を防止します。 軽度または中等度のCTSに適しており.再発する痛みのために夜間に目が覚める患者さんに効果的です。 (3) 理学療法：主に血液の循環を良くし.局所の刺激を軽減することを目的とする。 さらに.脱水利尿剤の適用.塩分摂取量の削減.組織の浮腫の軽減や除去にも効果があります。ビタミンB12の摂取は神経に栄養を与えることができます。 42.手根管閉鎖 現在の一般的な方法は.手根管にステロイドなどのホルモンを注射することですが.正中神経に薬剤を注射しないように注意する必要があり.そうしないと化学炎症反応を起こすことがありますが.症状を悪化させることがあります。 経過が短く.軽度のCTSの患者さんは.通常.良好な転帰をたどります。 妊娠後期のCTSの患者さんに.より適しています。 NSAIDsは急性炎症を伴うCTS患者には有効かもしれないが.妊娠中のCTS患者の多くにはほとんど効果がない。 文献上では.妊娠中のCTS患者の0.5％～32％が外科的減圧術を受けていると報告されています[6]。 そうでなければ.最終的には妊娠中や出産後に手術を受けなければならなくなります。 局所麻酔で行われるため.母体や胎児に悪影響はありません。 手術はCTSと同様に行われ.概ね良好な結果が得られるが.内視鏡手術は開腹手術に比べて侵襲が少なく.痛みが少なく.回復が早いのが特徴である。 手術の適切な時期を判断するのは難しいのですが.重症筋無力症がある場合.他の治療で効果が薄い場合.出産後6ヶ月経過しても症状が改善しない場合は.手術を検討することがあります。 予後は一般的に.CTSに伴う症状は陣痛の終了とともに自然に消失すると言われています。 近年.多くの研究者が妊娠中のCTSに関する追跡調査を行っています。 トルコの研究では.出産後1年経過しても症状がある患者はわずか4％であると結論付けていますが.イタリアの多施設共同研究では.出産後1年経過しても54％の母親が症状を抱えていることが分かっています。 Mondelliら[6]は.妊娠中のCTSの45例をグループとして研究する前向き研究を行った。 前向き研究として.妊娠中のCTS45例と.対照群として原発性CTS（非妊娠）90例を検討した。 その結果.妊娠中のCTSの臨床症状は短期間で軽快し.手の関与が多く.神経筋学的変化はそれほど重篤ではないことが示された。 このことから.妊娠中のCTSの予後は.原発性CTSよりも良好であることが示唆されます。