高血圧の患者さんは.高血圧でない人に比べて.冠動脈疾患を併発する可能性が2～4倍高いと言われています。 1980年代には.高血圧患者の冠動脈疾患の発症を予防するために降圧治療が適用されました。 冠動脈疾患は.狭心症.心筋梗塞.不整脈.心不全.突然死として現れることが多い。
高血圧に冠動脈疾患が合併している場合.目標血圧は130/80mmHg.拡張期血圧は60mmHg以下にしないと.心筋虚血を悪化させる。 狭心症や心筋梗塞が起こる可能性があります。 冠動脈疾患のある高血圧患者に降圧剤を選択する際には.動脈硬化.狭心症.心筋梗塞の予防を考慮することが重要である。 狭心症や心筋梗塞の経験のある患者さんは.効果的に血圧を下げ.さらなる心筋梗塞の発症を抑えるために.β遮断薬.カルシウム拮抗薬.アンジオテンシン変換酵素阻害薬などを選択することが望ましいです。 カルシウム拮抗薬は.冠動脈疾患患者の狭心症や心筋梗塞の抑制において.アンジオテンシン変換酵素阻害薬よりも優れています。 カルシウム拮抗薬は.利尿薬.β遮断薬.アンジオテンシン変換酵素阻害薬よりも.冠動脈の動脈硬化の改善.冠動脈の肥厚やプラークの進行を遅らせることに長期使用で優れており.アンジオテンシン変換酵素阻害薬はあらゆるタイプの冠動脈疾患の患者に使用でき.心筋リモデリングの改善.心筋肥大の回復.心筋の保護に他の薬剤より優れています。 冠動脈疾患を併せ持つ高血圧患者にとって重要な薬剤である。
1.狭心症
冠攣縮性狭心症を併発した高血圧患者は.心筋虚血の悪化や症状の悪化を防ぐために.ゆっくりと血圧を下げる必要があります。 理想的な降圧剤は.冠血流を増加させ.左心室の負荷を軽減し.心筋の酸素消費量を低下させるものである。
冠動脈疾患を合併した高血圧患者には.冠動脈疾患における心筋虚血の改善を目的として.β遮断薬（カルベジロール.長時間作用型メトプロロール.アテノロールなど）.長時間作用型カルシウム拮抗薬（バクタム.アムロジピンなど）.アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ベナゼプリル.ペリンドプリル.エナラプリル.レノプリル.カプトプリルなど）.アンジオテンシンII受容体遮断薬（コールサルタン.バルサルタンなど）.アンジオテンシンII遮断薬（マルタンなど）などが推奨されます。 バルサルタンなど）.硝酸塩など。 血中濃度は7-10日で定常状態に達し.定常状態後も定期的に塗布することで24時間有効な冠血管拡張作用を維持でき.夜間や早朝の心筋虚血の抑制に役立つとされています。 また.冠攣縮性狭心症を合併した高血圧に対しては.必要に応じてα遮断薬（プラゾシン.テラゾシン等）や降圧剤であるインダパミド.ロラゼパムを使用することがあります。
β遮断薬は.負の強心作用により心筋の酸素消費量を減らし.労作性狭心症発作を軽減します。 カルシウム拮抗薬は.末梢動脈を拡張し.心臓の前後負荷を軽減し.心筋の酸素消費量を低下させ.冠状動脈血管を拡張し冠状動脈血流を増加させ.理想的な降圧剤である。 アンジオテンシン変換酵素阻害剤は.心拍数を上げずに心血流を維持したまま血圧を下げることができ.冠攣縮性狭心症患者の長期予後を改善することができるため.理想的な降圧剤であるといえます。
ロングプレシン.レセルピン.ヒドラジンピリダジンなどの降圧剤は.交感神経系やアンジオテンシン系を興奮させてカテコールアミンを放出し.狭心症を誘発・悪化させることがあります。 冠攣縮性狭心症に伴う高血圧の合併は禁止されています。
2.急性心筋梗塞
急性心筋梗塞の高血圧患者の目標血圧は140/90mmHgである。心筋梗塞の既往のある高血圧患者には.βブロッカーとアンジオテンシン変換酵素阻害薬が望ましい。βブロッカー（メトプロロールなど）は心筋保護作用がある。 急性心筋梗塞にβ遮断薬を早期に適用することで.梗塞の範囲を縮小し.再梗塞や突然死を予防し.再梗塞率や心血管死亡率を約25％減少させることができます。 アンジオテンシン変換酵素阻害剤の降圧治療における優先適応は.虚血心筋の保護.梗塞サイズの縮小.急性心筋梗塞の合併症の軽減.死亡率の低下であり.後期心筋梗塞である。 心筋梗塞の予防において.アンジオテンシン変換酵素阻害剤はカルシウム拮抗薬であるアムロジピンと類似している。
カルシウム拮抗薬であるジルチアゼムは.心筋梗塞の患者さんの死亡率を低下させる可能性があります。 急性心筋梗塞や心不全を合併した高血圧症では.ニトログリセリンやニトロプルシドナトリウムの使用により.心筋虚血の改善や症状の緩和が期待できます。 アンジオテンシン変換酵素阻害剤とアンジオテンシンII受容体拮抗剤の併用は.現在.心筋保護には推奨されていない。
3.心筋梗塞（しんきんこうそく
高血圧と冠動脈疾患を合併した不整脈は.遅い不整脈と頻脈性不整脈に分けられる。
緩徐な不整脈を併発した場合には.心拍数を増加させる降圧剤（ニトログリセリン.ニフェジピン.アンジオテンシン変換酵素阻害剤.利尿剤など）を使用すること。 非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬（ベラパミル.ジルチアゼム）.メチルドパ.コルセベラムは血圧を下げながら心拍数を遅くするので.禁忌とすべきです。
心室細動による突然死の危険性がある高血圧症患者には.α・β遮断作用を持つβ遮断薬（ビソプロロールなど）.カルベジロール（別名：ダリトール.ジンルオ）が使用されます。 また.カルシウム拮抗薬のベラパミルは.頻脈性不整脈を伴う高血圧の第一選択薬として使用されますが.重度の低血圧.心ブロック.心停止を起こす危険があるため.β遮断薬との併用は避けなければなりません。
クロサルタン（またはバルサルタン）は.高血圧患者における心房細動の予防においてアテノロールより有意に有効であり.心房細動を有する高血圧患者における心血管イベントを有意に減少させる。
4.心不全
冠動脈心不全を合併した高血圧患者の目標血圧は130/80mmHg未満であるべきで.国内外の心不全治療ガイドラインでは.利尿薬.アンジオテンシン変換酵素阻害薬.β遮断薬が心不全合併高血圧治療の基本であることが強調されています。
利尿剤クラスの降圧剤（ジヒドロコルチゾン.アンブリセンチンなど）は.慢性収縮期心不全の患者には適しているが.拡張期心不全では慎重に使用する必要がある。 少量の利尿剤型降圧剤を間欠的に塗布することで.心不全の浮腫を緩和しながら血圧をコントロールすることができます。 アルドステロン拮抗薬スピロノラクトンは.慢性心不全で水腫と低カリウム血症を併発した高血圧患者の生存期間を延長し.死亡率を低下させる。
アンジオテンシン変換酵素阻害薬とアンジオテンシンII受容体拮抗薬は.心前部および心後部の負荷を軽減し.心拍出量と心筋収縮力を向上させます。 慢性心不全患者の罹患率および死亡率.心血管イベント（冠動脈疾患患者の狭心症など）の発生率を低下させ.心不全予防に有効であり.慢性収縮期心不全の治療の第一選択となり得るが.長期間の使用が必要である。 アンジオテンシン変換酵素阻害剤に耐えられない患者さんは.アンジオテンシンII受容体拮抗剤に切り替えることができます。
理論的には.β遮断薬は抗交感神経活性などの作用があり.心不全患者の死亡率や再入院率を低下させるため.拡張型心不全患者に有効であるとしています。 しかし.βブロッカーは心筋収縮力に対する抑制作用が強いため.初期適用には注意が必要である。 また.明確な適応症がある場合には少量から開始し.治療中の病状の変化を注意深く観察することが重要です。
心不全を有する高血圧患者の治療において.アンジオテンシン変換酵素阻害薬と少量のβ遮断薬の長期使用は.生存期間を延長し死亡率を低下させる。β遮断薬は.患者が適応した時点で.患者が耐容性を示し長期使用を主張するまで.治療を中断せずに増量（例：ベーターラクタム25mg1日2回）する必要がある。 心不全はリバウンドして悪化することがあります。
カルシウム拮抗薬ニフェジピン徐放錠（ベキサメタゾン）は.小動脈を拡張することにより心臓の後負荷を軽減します。 カルシウム拮抗薬（主に徐放錠）は本態性高血圧症における軽度の慢性心不全患者に有効であると考えられますが.エビデンスに基づいて.重度の心不全患者ではカルシウム拮抗薬がしばしば症状を悪化させることが示されています。 現在では.カルシウム拮抗薬は重症慢性心不全に有効ではなく.慎重に使用する必要があると考えられています。
直接血管拡張薬（プラゾシン.長圧.ヒドラジンピリダジンなど）は.心不全を合併した高血圧患者の生存時間の延長に有効である。 プラゾシンは心臓の前負荷と後負荷を軽減することができ.慢性心不全を合併した高血圧症.特に一部の難治性心不全に良好な効果を示しますが.長期使用により体液貯留を起こしやすく.利尿剤の追加投与が必要な場合があります。 ヒドラジノピリダジンと硝酸薬の併用は.慢性心不全患者の死亡率を低下させますが.長期間の使用には大きな副作用が伴い.忍容性も高くありません。
高血圧患者において心不全発症後に心房細動を発症した場合.心房細動の既往の有無にかかわらず.入院期間が著しく長く.院内死亡率も高く.予後は不良である。
要約すると
1.冠動脈疾患のある患者には.すべての条件において.一般的にアンジオテンシン変換酵素阻害剤が適切である。 高血圧患者には.降圧作用と抗心臓作用を併せ持つ降圧剤を投与する必要があり.アンジオテンシン変換酵素阻害剤は二重の効果を実現することができます。 エナラプリルはアンジオテンシン変換酵素阻害剤であり.その降圧効果は代表的な薬剤であるカプトプリルの8倍である。 本剤は強い降圧効果だけでなく.半減期が長く.効果が持続することも特徴である。 また.エナラプリルは血糖値.尿酸値.脂質値には大きな影響を与えません（尿酸が増加している方は.尿酸を減らすことができるクロキサシンに置き換えることが可能です）。 エナラプリルは.単独または他の降圧剤との併用により高いコンプライアンスで使用することができ.降圧作用に加えて心筋リモデリングの改善.心筋肥大の回復.心筋の保護などの効果もあり.冠動脈疾患患者の心肥大.心不全.各種心イベントの予防と治療に効果的な薬剤です。 したがって.高血圧と冠動脈疾患を併せ持つ患者さんにとって理想的な降圧剤の一つです。 乾いた咳などの副作用が明らかな場合は.クロサルタン.バルサルタンなどのアンジオテンシンII受容体拮抗薬に置き換えることができる。
2.心臓の鎮痛剤などの短時間作用型カルシウム拮抗薬の長期使用は.特に重症心不全患者の冠動脈疾患の総死亡率を高めることが.エビデンスに基づく医学的根拠によって示されています。 しかし.広大な農村部や草の根地域では.患者さんが血圧を下げるためにこの薬を広く使っているのが現状です。 その主な理由は.薬が安いからです。 しかし.原理的な問題で.安価なものは適用できない。
3.β遮断薬は心筋の酸素消費量を減らし.狭心症を効果的に緩和し.悪性不整脈や心臓の有害事象を予防し.冠動脈疾患による突然死の発生を抑制します。 心不全患者に対しては.一般に少量から服用し.重症心不全患者には慎重に使用されます。 ベータ遮断薬は.冠動脈疾患を併せ持つ高血圧の基幹薬です。
4.高血圧と冠動脈疾患の患者は.喫煙.脂質異常症.糖尿病など他の冠動脈疾患の危険因子を有していることが多いので.血圧を下げると同時に.共存する危険因子の治療に注意する必要があります。
5.ホモシステインが高値の高血圧性冠動脈疾患の患者には.エナラプリル葉酸錠（10.8mg/錠）等の葉酸錠を1日1錠.積極的に服用させること。 これは.ホモシステインが上昇した高血圧患者は脳卒中を起こしやすく.また.ホモシステインの上昇は冠動脈性心疾患の独立した危険因子であるためです。