(免責事項：この記事は一般向けであり.以下の内容の情報は患者のプライバシーを保護するために加工されています)
要旨: 本症例は30年前から左下肢の土踏まずの隆起.3年前からふくらはぎの潰瘍があり.地元病院で慢性潰瘍を伴う左下肢静脈瘤と診断され.地元病院で治療後.下肢浮腫を伴って症状が再発を続けている。 地元の病院で治療を受けた後も.下肢の浮腫を伴う症状が再発しました。 関連検査の結果.腸骨静脈圧迫症候群.伏在静脈瘤.左下肢の感染を伴う慢性潰瘍と診断され.手術＋投薬治療を受けることになった。
基本情報】女性・58歳
病名】肝静脈圧迫症候群.伏在静脈瘤.左ふくらはぎの感染を伴う慢性潰瘍
病院】浙江省中医薬病院
相談日】2022年2月
治療方針】外科的治療（左腸骨静脈内血管形成術.伏在静脈内高周波焼灼術.遊離植皮術）＋注射薬（注射用ピペラシリンナトリウム・スルバクタムナトリウム）。
治療期間】半月入院.外来経過観察
治療効果】下肢静脈瘤が消失し.下肢の腫れやかゆみが改善し.下肢の潰瘍が治癒した。
I. 初回相談
患者は58歳女性で.左下肢の慢性潰瘍のため外科的診察を受けた後.入院した。
患者さんの説明：これまでいくつかの病院にかかり.静脈瘤の結紮・剥離.潰瘍の剥離・植皮術を受け.さらに民間伝承の外用薬や抗生物質の粉末を求めたが.潰瘍は良いときと悪いときとがあったそうです。 この半年で潰瘍は拡大し，下肢の腫脹と痒みを伴うようになった。 皮膚科医からムコ多糖類多硫酸塩クリームを塗るように言われたが，効果がない。
身体所見：やや肥満.左下肢はややミミズ状に歪み.内くるぶし上の皮膚は色素沈着.潰瘍の大きさは約5×4cm.左下肢は腫脹し指圧により陥没.足背動脈は正常に脈動していた。 入院時.心臓.肺.肝臓.腎臓などの重要な臓器疾患を除外し.糖尿病も除外した。 超音波検査報告：下大静脈との接合部付近の左総腸骨静脈は直径0.12cmと著しく狭窄し.遠位総腸骨静脈は0.57cm.左伏在静脈の主幹は拡張し逆流しており.ふくらはぎ潰瘍下に直径0.46cmの貫通枝が認められ持続的逆流が起こっていることが判明。 左下肢の静脈像：左腸骨静脈の著しい狭窄と末梢側枝の開存.下大静脈の特許.左下肢の深部静脈の特許と逆流弁.伏在静脈の拡張と蛇行.逆流性交通枝。
所見.病歴.関連検査から.最終的に左下肢の腸骨静脈圧迫症候群.伏在静脈瘤.感染を伴う慢性潰瘍と診断された。
II.治療
治療計画を立て.下肢静脈超音波検査.心電図.胸部CT.採血などの術前検査を行い.下肢静脈造影を手配し.左腸骨静脈圧迫症候群に伏在性静脈瘤を合併したものと確定診断しました。 静脈瘤の原因は.主に腸骨静脈の閉塞によるもので.治療後に静脈瘤を再発させる原因のひとつとされています。 治療方針は以下の通りです。
1.まず.潰瘍部の清掃とドレッシングの交換を行った。 この患者の左ふくらはぎ潰瘍は約5×4cmの大きさで.創面には少量の滲出液があり.緑膿菌の培養を行い.抗生物質ピペラシリン・サルバクタムナトリウム注射用を使用した。 5回のドレッシング交換後.外傷性感染は抑制され.肉芽組織が増殖し.外傷性浮腫はやや軽減した。
2.次に.左腸骨静脈の静脈内血管形成術と伏在静脈の静脈内高周波焼灼術が行われました。 血管造影で左腸骨静脈の80％の狭窄と末梢側枝の開存を認めたため，左腸骨静脈圧迫症候群を明らかにした上でバルーン拡張術，ステント留置術，伏在静脈の体腔内高周波アブレーションによる閉塞術を行った．
3.5回のドレッシング交換後.創の滲出液は減少し.創の細菌培養は陰性で.創床の準備は創修復の条件を満たしていたので.遊離植皮を実施した。 患者の右大腿部から遊離皮膚片を採取し.外傷は皮膚移植を行わず.ワセリンオイルガーゼで覆い.縫合.パッキングし.弾性包帯による圧迫療法を継続した。
まとめると.半月ほど治療して徐々に改善し.退院となりました。
III.治療結果
下肢潰瘍.腸骨静脈閉塞症.静脈瘤の3つの問題に対して.創部脱脂.腸骨静脈ステント留置.伏在静脈内焼灼術.創部修復移植を行い.半月の入院加療となりました。 退院時には.下肢静脈瘤は消失し.自由に歩けるようになり.潰瘍表面移植も実行可能で痛みがなく.以前からあった昼食後の下肢の痛み.腫れも改善し.下肢潰瘍は完治しました。
IV.注意事項
下肢静脈瘤に腸骨静脈圧迫症候群を併発すると.より深刻な状態になります。 治療後.患者さんの症状がすべて改善されたことは喜ばしいことですが.術後の患者さんは以下の状態に注意する必要があります。
1. 仕事の都合で長時間の立ち座りを避け.下肢静脈瘤用ストッキングを着用し.下肢の静脈還流を促進させる。
2.手術後の運動強化.例えばウォーキング.サイクリング.ダンス.スクワット.キック.足指パッドは長時間立っている後に.足を引っ掛ける.立ち上がって歩く.足首ポンプ運動は血液の戻りを促進するために長時間座ってから30分ごとに推奨されます。
3.術後は.医師の指示に従い.術後1週間.2週間.1ヶ月.3ヶ月.1年の経過観察を行い.静脈超音波検査.凝固機能.肝機能.腎機能等を確認すること。また.術後1年後に腸骨静脈造影検査を行い.ステントの状態を評価すること。
V. 個人的な洞察
専門家の中には.手術後の静脈瘤の再発を抑えるために.まず腸骨静脈圧迫症候群の閉塞性病変を治療し.次に伏在静脈瘤.すなわち原因と結果の治療を行うことを勧める人もいます。 腸骨静脈圧迫症候群は必ずしもステント治療を必要とせず.まず伏在静脈瘤の治療を行うという医師もいますが.伏在静脈瘤は再発率がかなり高いということです。 私の考えは.例えばこの患者さんの場合.術前に静脈瘤の臨床評価と超音波評価を行い.CEAPグレード4以上であれば.伏在静脈瘤の治療の前に腸骨静脈狭窄を治療する静脈造影を行うか.伏在静脈瘤の治療を同時に行うなど.個別に治療を行うということです。 CEAPグレード4以下の患者には.まず伏在静脈瘤の治療を行い.腸骨静脈狭窄は静脈瘤用ストッキングの着用やジオスミン錠.マロニエ種子エキス錠などの静脈活性化剤の内服などの保存療法で経過を観察する必要があります。