近年.医療モデルの変化や女性の生活・教育水準の向上に伴い.QOL（クオリティ・オブ・ライフ）への要求が高まっています。 例えば.婦人科系の腫瘍を患う女性は.手術や放射線治療.化学療法を受けた後.特に将来の性生活の質を心配されます。 あるデータによると.婦人科腫瘍患者.特に悪性腫瘍患者の約90％が治療中に性機能障害に悩まされ.そのうちの50％は治療開始後2年経っても性機能が完全に回復していないとされています。 性機能障害は.夫婦関係.ひどい場合には結婚や家族関係にも影響を及ぼし.患者さんのQOLを著しく低下させることになります。 この問題は独特で陰湿なため.患者さんは助けを求めることが難しく.またどのように助けを求めたらいいのかさえもわからないことが多いのです。 そこで今回は.婦人科腫瘍の手術や放射線治療.化学療法によって引き起こされる性生活の質の低下の問題と.そのような事態を回避する方法について.婦人科腫瘍の患者さんとともに考えてみたいと思います。
婦人科腫瘍手術の性生活への悪影響と予防について
1.婦人科腫瘍手術の性生活への悪影響について
婦人科系腫瘍は.良性腫瘍と悪性腫瘍に分けられ.手術が主な治療方法となります。 手術は主に.子宮摘出術.両側卵管卵巣摘出術.各種婦人科悪性腫瘍に対する根治手術などです。 手術によって病気を治療し.それに伴う症状を改善することはできますが.手術後の患者さんの性機能に影響を与え.さらには深刻なダメージを与える可能性があります。
子宮摘出だけでは.性機能に関して機械的・生理的な効果は得られず.性機能障害は心理的なものであることが多い。 子宮摘出後は骨盤内が空っぽになり.膣が短くなるので.性交時に膣や内臓が傷つく恐れがあると考える患者さんもいます。 中には.子宮摘出後は子供ができないので性機能は自然に衰える.あるいは「中性化」してセックスは無意味だと誤解し.性欲が低下して性生活に終止符を打つ患者さえいます。
両側卵管卵巣摘出術は.45歳以上で卵巣自体が萎縮している.あるいは今後萎縮していく患者さんに対して.手術後に自然閉経を迎えるようなものです。 卵巣がまだ機能している時期である45歳以下の患者さんでは.状態が許す限り片方の卵巣を温存するようにします。 性機能への影響を恐れて.更年期症候群の発生を予防することが目的ではありません。 その理由は.両側の卵巣を摘出すると.体内のエストロゲンが急に激減して視床下部や下垂体の機能に影響を与え.全身の自律神経失調症などの更年期症状が起こりやすくなり.性機能の変化や障害につながることもあるからだそうです。
婦人科悪性腫瘍の根治手術は.患者に多くの身体的・精神的影響を与え.性機能障害につながることがあります。 婦人科悪性腫瘍の女性81例を選び.術後の性のQOLを解析した。 その内訳は.卵巣がん54例.子宮内膜がん19例.子宮頸がん8例で.卵巣がん54例では子宮全摘出＋付属器2個＋卵巣摘出.子宮内膜がん19例中8例が子宮根元切除＋骨盤リンパ節郭清.2例が子宮広範囲切除＋骨盤リンパ節郭清.9例が子宮全摘.子宮頸がん8例は子宮根元切除＋骨盤リンパ節郭清を施行され.その内訳は卵巣がんと同数でした。 子宮頸癌患者8名に根治的子宮摘出術と骨盤内リンパ節郭清を行った。 その結果.婦人科悪性腫瘍患者の40.7％（33/81人）が術後も性交渉を持ち.60.7％（20/33人）が性欲減退していることがわかった。 婦人科系悪性腫瘍に多い卵巣がん.子宮内膜がん.子宮頸がんの女性の性生活を比較したところ.手術方法が異なるにもかかわらず.回復時間.性生活の頻度.性生活に対する満足度に有意差がないことが明らかになりました。 心理的な落ち込みや恐怖心は.術後の性機能異常につながる重要な側面であることが多い。 したがって.婦人科悪性腫瘍患者の心理状態に注意を払い.解剖学的知識の説明を強化し.これらの女性の思想的不安を取り除き.患者の心理的負担をできるだけ軽減することが.これらの患者の術後の性機能の改善に大いに役立つと思われる。
また.一部の専門家や学者が婦人科腫瘍の術後患者を対象に調査を行い.術後の患者に共通する性機能障害の原因と思われる以下の点を導き出しました。
1）予後を心配する
性生活は腫瘍の再発を促進する恐れがあると考え.治る腫瘍であれば良いと考え.あえて性生活を全くしないという回答が多い。 特に子宮頸がん患者は.自分の病気の原因がヒト乳頭腫ウイルス（HPV）感染にあると考え.回復期でもセックスを拒否し.程度の差こそあれ.主観的抑圧により性欲が著しく減退することがあります。
2）傷の治りが悪い.または傷つくことへの恐れ
インタビューでは.夫婦生活中の衝突が傷の治癒に影響する.あるいは治癒した傷にダメージを与えると考え.性生活を始めるのが怖い.あるいはすでに始めている性生活について多くの悩みを抱えている人が多くいた。
(3)性交が困難で.性欲がない。
性交渉の成功は.残っている膣の長さに直接左右されます。 同時に.エストロゲンのレベルが著しく低下するため.膣上皮が薄くなり.萎縮して潤滑性が失われます。
4）.性的パートナーへの配慮
婦人科領域のがん患者の性的パートナーの概念も無視できない。 関連文献によると.子宮頸がん患者の性的パートナーの11.7％が治療後の性生活の質に影響があると考えており.患者との性行為に消極的.あるいは恐怖さえ感じていることがわかった。 中には.セックスは正常な人だけが我慢できる消費活動であり.病気のために性行為.特にオーガズムを避けるべきだと考える人もいる。11.7%のパートナーが.性交すれば癌に感染することを恐れて患者とのセックスを拒否している。 また.治療後の患者さんのイメージの変化により.41.7％の性的パートナーが患者さんに不満を感じ.性行為をする気が失せたといいます。
2.婦人科腫瘍手術の性生活への悪影響の予防と治療
医療従事者としては.これらの有害要因を最大限排除するために.相応の心理的介入を行う必要があります。 ある学者が.子宮全摘術後の女性の性生活の質に対する心理行動介入の効果について調査を行った。子宮全摘術を受けた女性60例を選び.無作為に心理介入群と対照群に分けた。介入群の27例は術後の症状の緩和に満足し.2例は基本的に満足.対照群の28例は満足し.3例は基本的に満足しており.両群間の差異は有意でなかった。 両群の性生活回復時間.性生活頻度.性不安について質問紙で調査・分析した。 その結果.介入群では対照群に比べ性生活の回復時間が有意に短く.性生活への不安は低く.性生活の質は高いことが示された。 したがって.術前術後の患者さんへの心理的指導は.術後の性生活障害の発生を抑えることができます。
具体的な実践内容は以下の通りです。
1）.術前に女性生殖器系の生理について詳しく説明し.例えば子宮を摘出しても生殖機能が失われるだけで性生活には影響がないことを理解してもらい.性機能と生殖能力が一体であるという誤解をなくし.摘出することでかえって性能力が高まることを伝えておくこと。
(2) 手術の前に.患者とその夫に.女性のオーガズムの快感中枢が子宮ではなく脳にあること.オーガズムの興奮点がクリトリスと膣前壁の中間点にあることを理解させるために.性心理と生理学について必要な知識を説明する。
3）.手術後の性行為の前に.必要な再検査を行い.膣切開の心配など手術の合併症に対する不必要な心配をなくすこと。
4) 手術後.患者さんが完全にリラックスできるようにすること。 患者さんがネガティブな気分のときは.医療従事者がユーモア.娯楽.コンピュータのバーチャルリアリティ技術などの気晴らし治療などのリラックス方法を教えたり.リラックス訓練や催眠療法を行ったりすることができる。 婦人科悪性腫瘍患者53例を対象に.6週間のリラクゼーショントレーニングと心理カウンセリングを実施したところ.この方法で患者の不安や抑うつなどの心理的感情を有意に軽減できたという研究結果があります。
放射線治療による性生活への悪影響と予防について
1.婦人科悪性腫瘍患者の性生活に対する放射線治療の有害性
放射線治療は.放射線を用いて悪性腫瘍を治療する方法です。 しかし.放射線治療は腫瘍細胞を死滅させる一方で.正常な組織に損傷を与え.組織や臓器の生理機能に重大な影響を与える病的変化をもたらすことがあります。 膣上皮の基底層は放射線に対して非常に敏感であり.小血管の内皮細胞および結合組織の線維芽細胞は放射線に対して中等度の感受性を示す。 放射線治療後.小血管の狭窄・閉塞と結合組織の増殖により血管拡張作用が失われ.性的興奮時の膣の充血.潤滑.オルガスム機能が阻害される。放射線治療による結合組織の増殖は.膣を変形させて弾性を失わせ.性交時の膣の伸長・拡張に対する生理反応を損なわせている。 放射線治療による線維化や肥厚により.膣の上部2/3の伸縮機能が低下しているため.性交時の痛み.性交時の出血.オーガズムの欠如などにより.性行為に消極的になり.性行為の楽しみが激減してしまいます。
放射線治療後の約66％の患者のセックスの質の低下は.放射線治療後の膣の狭窄.短縮.弾力性の低下.粘膜の菲薄化と蒼白化.膣粘液分泌の機能低下.粘膜下小血管の拡張.接触出血などが関係していると推定される。 また.放射線治療後に膣の癒着や無痛症が原因で性交が困難になる患者さんが少なからずいらっしゃいます。 放射線治療後に性生活が全くない.あるいはほとんどない患者が3/5.性生活に全く関心がない患者が半数以上.治療前と性生活に変化がない患者は1/10程度と報告されています。
2.婦人科悪性腫瘍患者の性生活に対する放射線治療の有害事象の予防と管理
医療従事者として.以下の点に注意する必要があります。
(1) 放射線治療の理想的な線量は.正常な組織や臓器に放射線障害を与えず.重篤な合併症を起こさずに腫瘍を治癒させることである。 重篤な合併症をできるだけ避けるため.患者の状態に応じて最も適切な線量を選択し.若年者では放射線治療中の卵巣の保護に留意すること。
(2)放射線治療後の患者に対する婦人科腫瘍治療と性生活に関する知識の普及を強化する。 医師は.患者さんやご家族の疑問を解決するために.率先してコミュニケーションをとるべきです。 退院時医療相談や見直しの際に患者の性生活に関心を持ち.放射線治療後の生 活のための時間や注意事項を伝えるべきである。
(3)放射線治療後の患者に対する心理的介入と健康教育を強化し.社会的役割を早期に再開できるよう支援すること。 婦人科悪性腫瘍の患者さんが.社会から大切にされていることを実感できるよう.治療後の雇用に配慮する必要があります。
患者として.放射線治療後に性生活を送る際には.以下の点に注意する必要があります。
1）放射線治療後の性生活開始時期を把握する必要がある。 これは.放射線治療を受けると.子宮頸部では局所的に出血.壊死.水腫などの組織反応が.膣では水腫.うっ血.狭窄.癒着などが様々な程度で起こりうるからです。 放射線治療終了後.しばらく反応が続くことがあります。 この時期に性行為をすると.患者に苦痛を与えるだけでなく.放射線治療に対する反応を悪化させ.治療効果に影響を与えることになります。 婦人科系悪性腫瘍の患者さんは.もちろん医師の診察の上.特別な事情がある方を除き.一般的に放射線治療後2～3ヶ月で性交渉が可能と言われています。
(2) 放射線治療後に性交渉を行う場合.患者の膣が乾燥している場合は.まず膣内または男性パートナーのペニスに乳脂肪などの潤滑剤を塗ることができます。 一般に膣内を洗浄する際には.温めた熱湯に適量の酢を加えて洗浄することができます。 過マンガン酸カリウム溶液で膣内を洗浄しないように注意してください。 これは.過マンガン酸カリウムが強い酸化剤であるため.膣内の酸性環境を破壊し.感染を引き起こす可能性があるためです。
3）.放射線治療により組織が薄くなる.あるいはエストロゲンが不足するため.クリトリスが不快になる。 放射線治療後の膣は潤滑液を分泌できないため.広範囲な身体接触により興奮させる必要があり.皮膚や粘膜に軽く断続的かつ迅速に接触することが一般原則とされる。
性行為の際.膣や子宮頸管の分泌物や男性の精液は.膣に潤滑油や栄養を与える効果があります。 また.性行為の際に膣が局所的に充血し.ペニスが膣に擦り付けられることで.患者の膣粘膜の早期回復がより促進されるのです。 膣洗浄器は.子宮頸管のすぐ近くまで膣内に入ることができますが.この器具が入る膣の部分は細いため.膣を十分に拡張させる役割を果たすことができません。 したがって.腸の癒着を避けるために術後できるだけ早く床から離れるのと同じように.放射線治療後の患者さんは性行為を行う必要があるのです。
化学療法が性生活に及ぼす悪影響とその予防について
1.婦人科悪性腫瘍患者の性生活に対する化学療法の悪影響について
化学療法は.婦人科悪性腫瘍の患者さんに対して.手術や放射線治療に加え.最もよく用いられる治療法の一つであり.腫瘍の部分的あるいは完全な制御を達成するために繰り返し投与されるものです。 婦人科系腫瘍の化学療法は.通常3～6ヶ月.あるいはそれ以上の期間行われます。 化学療法の副作用は.吐き気.嘔吐.下痢などにより性欲や頻度が著しく低下すること.脱毛などの身体的変化により患者さんの自信を低下させること.化学療法剤の中には卵巣機能を阻害し.エストロゲン濃度が低下して膣上皮が薄くなり萎縮.潤滑性が失われ.性欲低下.性交困難.性交痛などを引き起こすことがあるなど性機能への影響が大きいものがあります。 これらの深刻な心身の不調により.患者さんやその配偶者は.程度の差こそあれ.性的恐怖.性的抑圧.性的無関心.性交困難などを経験し.性生活の質を著しく低下させることになるのです。
婦人科悪性腫瘍で化学療法を受けている患者さんのQOLを調査したところ.半数以上の患者さんが病後に性行為を行わず.特に高齢で病変が重い患者さんでは.28％の患者さんが病前と比較して性生活の質と頻度が減少していることが分かりました。 しかし.化学療法後に正常な性生活を維持できたのは8％に過ぎず.そのうちの12％は化学療法前と比較して性生活の質が低下していたのです。 化学療法や手術.放射線治療が性生活の質に影響を与える重要な要因であることを示しています。
2.性生活への悪影響の予防と制御に関する化学療法
(1）.吐き気.嘔吐などによる化学療法の副作用の軽減に努める。強力な制吐薬として5-HT3受容体拮抗薬（トルテスロン.オンダンセトロンなど）は吐き気.嘔吐などの副作用を大幅に軽減することができる。 制吐剤（上記の制吐剤およびデキサメタゾン等を含む）の予防的使用により.プラチナ製剤を用いた化学療法患者の60％以上で遅発性嘔吐反応を軽減することができる。
2）.脱毛は.患者の自信喪失.抑うつ.屈辱感など心身に不調をきたすことがある。 かつて化学療法を受けた婦人科腫瘍患者255人を対象にした調査では.化学療法を受ける前に最も恐れていた副作用が脱毛であることが判明しました。 化学療法の薬剤によっては.患者の髪の一部または全部が失われることがありますが（それが可能な病院では.化学療法中に氷の帽子をかぶるなどの対策で.脱毛の発生を抑えることができます）.患者はウィッグ.帽子.ターバン.スカーフなどの使用や.スキンケア.メイクアップ.ネイルケアによって美しさを永続させることが可能です。 これらの方法は.抗がん剤治療を受けている患者さんの自尊心を高めるために大いに役立ちます。
3) 化学療法患者の性生活の改善には.生活習慣の改善も効果的である。 例えば.アルギニンを多く含む食品（チョコレート.ピーナッツ.クルミなど）.大豆系食品.イチョウ.高麗人参などを多く摂取すると.膣の乾燥が緩和され.性欲を高めることができるそうです。
要約すると.婦人科腫瘍患者の性生活の質は.手術.放射線治療.化学療法などの包括的な治療後に.程度の差こそあれ低下していきます。 治療そのものによる解剖学的・生理学的変化（子宮や卵巣の摘出.放射線治療による膣粘膜のうっ血・浮腫・狭窄・癒着.化学療法後の吐き気・嘔吐・脱毛など）とは別に.心理的抑うつや恐怖が性機能異常を引き起こす重要な側面となることが多いのです。 したがって.患者の解剖学的・生理学的変化に対して適切な改善策を講じることに加え.患者とその配偶者に対する心理カウンセリングも強化する必要があり.心理社会的介入が適切に行われることが患者の治療と回復に役立ち.性生活の質を向上させることになります。
最後に.婦人科腫瘍の患者さんが.ご夫婦仲良く.幸せな家庭を築かれますように。