肝門周囲胆道手技とは.術前の正確な画像評価により.第一肝門部とその周囲に発生する外科的疾患を管理するために.最も適切な手術経路と手技を用いることである。 大動脈周囲胆道手術は.肝門部胆管癌.肝門部胆管癌塞栓症.肝門部胆管狭窄.肝門部胆管嚢胞.肝門部胆管結石.肝門部に浸潤した胆嚢癌など.広範で困難かつ複雑な胆道外科疾患をまとめて扱う.胆道手術の困難かつ焦点となる領域である。 肝門部胆道疾患は良性.悪性にかかわらず.手術が難しい.術中出血しやすい.術後合併症が多い.再発率が高い.死亡率が高いなどの特徴がある。 例えば.肝門部胆管狭窄に対する胆管Roux-en-Y吻合術後の再狭窄率は10％を超える。 現在.肝門部胆管癌の切除率は45〜66％に過ぎず.中でもIV型肝門部胆管癌はかつて手術の禁忌領域とされ.術後に再発しやすい。 肝門部手術手技の応用は.肝門部解剖の精緻な理解に基づいており.肝門部手術手技の中核は.肝門部露出.病変の切除.肝門部胆管の再建である。 肺門周囲外科疾患の管理に精密手術の概念を導入することで.手術の成功率を大幅に向上させることができ.正しい肺門周囲外科手技を適用することで.複雑で困難な胆道疾患の治癒率を大幅に向上させることができる。
1.肝門部周囲手術の複雑性
1.解剖学的変動性
第1肝門部は肝臓表面の「H」字型の溝の外側部分であり.肝門部の上と上には肝臓の方形葉があり.後ろには尾状葉がある。 第一肝門部には.肝門部に入る胆管.肝動脈.門脈が集まり.3つの管が交差して複雑な立体構造を形成している。 肝門部における胆管の手前には.一般に重要な血管路はなく.これが肝門部分割法の解剖学的根拠となっているが.12〜15％の患者では.肝管の分岐部の手前を右肝動脈が通過している。 左右肝半球の胆管.肝動脈.門脈は.そのコースや合流点が非常に多様であり.肝門部周囲疾患の治療に不確実性と複雑性をもたらしている。
2.病態生理の複雑さ
さまざまな疾患による肝臓の過形成や萎縮により.肝門部の位置が回転したり.過形成の角葉や尾状葉に隠されて肝門部の位置が深くなり.解剖学的な露出が困難になることが多い。 さらに.門脈圧亢進症を合併している場合.肝門部結合組織の肥大.肝門部静脈の静脈瘤.さらには門脈海綿体の形成は.術中出血や恥ずかしい術中インチングを容易に引き起こす。 門脈周囲疾患は閉塞性黄疸を伴うことが多く.術中出血や術後肝不全を引き起こしやすい。
3.浸潤性
肝門部腫瘍は.胆管粘膜に限局している早期には発見されにくい。 胆管が完全に閉塞すると.腫瘍は胆管壁に沿って浸潤することが多く.随伴する肝動脈や門脈にも浸潤する可能性が高いため.切除不能または根治切除不能となる。 肝門部領域の結石により形成された炎症性狭窄の場合でも.慢性炎症により血管との癒着が密になりやすく.広範囲に及ぶことが多く.触れると出血しやすい。 また.複数回の手術は肝門部の瘢痕閉鎖を招き.解剖学的なクリアランスが失われるため.手術が極めて困難となる。
II.肝門部周囲手術の実施ステップ
肝門部周囲手術には.術前の評価と準備.術中の管理.術後の肝機能維持.栄養補給.腹腔ドレナージ.胆道ドレナージなどの術後管理が含まれる。 肺門周囲胆道疾患の予後を改善し.合併症や死亡率を減少させるためには.包括的かつ体系的な肺門周囲画像評価.肝機能評価.正しい解剖学的経路.正しい病変切除手技.肺門胆管再建手技を含む正しい肺門周囲手術手技の習得が不可欠である。
1.術前の黄疸軽減
肝門部周囲疾患は.最初の症状として重篤な閉塞性黄疸や.程度の差はあれ術前の胆道感染症が特徴的であることが多く.また手術では肝切除が必要となることが多いため.術前の黄疸軽減は非常に重要である。 術前の黄染軽減の基準や期間については学会でも賛否両論あるが.広範な肝切除や手術時間が長い場合.外傷や難易度の高い肝手術の場合.手術の安全性を向上させ.術中出血や術後肝不全の割合を減らすために.TBilが200umol/Lを超える場合でも黄染軽減が必要であるというのが筆者と多くの学者の意見である。 黄変抑制はPTCDドレナージに基づくべきであり.ERCP下でのステント留置は推奨されない。 肝門部疾患では左右の肝管が分離することが多いので.少なくとも温存側の胆管をドレナージするために.多発性胆管を有する左右の肝管のPTCDドレナージを行うべきである。 肝門部炎症性狭窄による閉塞性肝内胆管炎や肝門部胆道結石に対しては.胆道感染を抑制するために.術前に肝内胆管のドレナージも必要である。 また.PTCDドレナージ後の造影剤注入は胆管炎を引き起こす可能性があるため推奨されない。
2.肝門部の3D画像再構成技術
薄切片CT.MRI.MRCPは肝門部周囲疾患の症例では必ず行う画像検査である。 近年.コンピュータソフトを用いて薄層CTの画像データを3次元的に再構成することで.病変と肝門部血管の関係を立体的かつ多角的に示すことができるようになり.術前の切除可能性評価の精度が大幅に向上するとともに.解剖学的な個人差を十分に利用して最も合理的な手術計画を立案することができるようになった。 例えば.IIIa型肝門部胆管癌の患者において.術前の3D再構成により.右後肝管が後門脈を迂回して左肝管と合流し.門脈の右前枝と右後枝が門脈の左枝と「三叉」状に合流し.右肝動脈が上腸間膜動脈からきていることが明らかになった。 術前の画像評価に基づき.肝門部胆管癌に対して右後葉を温存した右前葉の根治切除が計画された。 術中所見は術前画像診断と完全に一致し.罪のない右前葉肝を犠牲にすることなく根治治療を達成した。
3.肝機能の評価と準備
肝門部周囲胆道疾患の多くは術前に閉塞性黄疸を合併しており.一方で広範な肝切除が必要であり.患者によっては慢性活動性肝炎や脂肪肝を合併していることもあるため.術前の肝予備機能の評価と残存肝容量の決定が重要である。 広範肝切除の肝機能許容基準や評価プロトコールは.中医協胆道外科グループが定めた関連ガイドラインに従って手術が可能ですが.右三葉や左三葉などの広範肝切除を行う場合は.一見正常な肝臓であっても.残肝量20％の限界に挑戦しないようにします。 というのも.私たちは慢性ウイルス性肝炎が肝機能に及ぼす危険性にばかり目を向けがちで.脂肪肝の潜在的な危険性を無視しがちだからである。脂肪肝の患者さんの中には.術前の肝機能が正常であっても.極端に肝臓を摘出した後に術後残肝不全を起こすことがある。 筆者はかつて.術前に黄疸がなく.肝機能も完全に正常であったIV型肝門部胆管癌の患者が.術中出血400ml未満.肝門部ブロックなし.残存肝容量25％以上の拡大右半切除術を受けたが.それでも術後肝不全を起こした症例に出会ったことがある。 もしB型肝炎ウイルスDNAが105以上であれば.DNAが103未満になるまで抗ウイルス療法を行わなければならない。
4.肝門脈剥離と露出
門脈領域における胆管.肝動脈.門脈分岐部の位置と合流点.および外科的に露出する必要のある門脈の範囲によって.異なる門脈剥離法を用いることができる。 肝門部胆管の分岐が低い患者では.肝門部構造を容易に露出できる。 肝門部を剥離する際には.肝門部の胆管や血管を不用意に傷つけないよう.解剖学的変異に注意することが重要である。
①肝門部板分離法：肝門部を露出する最も一般的な方法である。 肝門板はグリッソン鞘と肝の方形葉の外套膜が癒合して形成され.右は胆嚢板.左は臍板として伸びている。 胆管の直前には重要な血管はなく.グリッソン鞘と肝方形葉の間を剥離することができる。 少量の出血は電気凝固や止血材による圧迫充填で止めることができる。 通常.約50pxの肝外胆管組織を露出させることができ.胆管分岐の少ない患者では.この方法で左右肝管分岐の合流部を完全に明らかにすることができる。 胆嚢と肝門板は連続しているため.事前に胆嚢摘出術を行うことで.右肝門部構造を剥離することができる。
高位胆管狭窄では.肝門部が過形成性瘢痕組織で閉鎖されていることが多く.胆管分岐部が高すぎて肝門板を剥離しても肝門部胆管が完全に露出しない場合.肝組織を肝中央裂に沿って分割し.肝門板を完全に開口させることができる。 肝中央裂は肝臓の左右の分かれ目であり.肝中央静脈の損傷を避けるため.肝中央裂の左側に沿って肝臓を1.0〜37.5pxで分割し.切開深度は肝門部胆管が完全に露出する程度が適当である。 肝内胆管の微細な剥離にはCUSAナイフを使用することで術中出血を減らすことができる。 肝門部血管に腫瘍が浸潤している患者に対しては.手術の安全性を向上させるために.肝門部血管を処理する前に肝門部を切開するために肝中央郭清を行うこともできる。
肝葉切除と肝門部周囲切除
肝方形葉の過形成は肝門部の郭清を妨げ.肝門部構造をより深くする。 これにより.肝管分岐部と左肝横管が完全に露出され.胆道-腸管吻合のためのスペースも確保される。
④病変の切除と再灌流
肝門部領域の病変の切除の中心は.病変の十分な可視化.肝門部血管の分離.病変のある胆管の切除断端の陰性の確保である。 悪性病変による血管への浸潤は.病変を切除できない重要な理由である。 胆管は血管の前方に位置するため.血管の侵入に対処するためには.まず肝門部板を切開し.胆管を剥離する方が安全である。 門脈合併切除は肝門部胆管癌の予後を有意に改善する。 門脈の浸潤が25px以下であれば.門脈の分割切除が可能であるが.浸潤が25pxを超える症例では.しばしば追加の静脈の移植が必要となる。 肝門部胆管がんの根治切除を達成するために.肝動脈浸潤がR0切除を得るための唯一の障害である場合は肝動脈合併切除を考慮すべきであるが.そうでない場合は肝動脈を温存すべきである。 肝門部胆管癌に対して肝動脈再建を行うべきかどうかについてはまだ議論があるが.術前の黄疸が強く.閉塞が遷延し.切除範囲が広い患者に対しては.術後の肝不全や胆道合併症の発生率を低下させるために.温存側の肝動脈を再建すべきであると筆者は考えている。
門脈と肝動脈のどちらに吻合を再建するにしても.再建血管のねじれや狭窄を防ぎ.吻合部が緊張しないように.血管の縫合方向に注意を払う必要がある。 術後の吻合部血栓症を避けるため.特に肝動脈再建術では.剥離・分離時に血管を繰り返し引っ張ったりクランプしたりして内皮を傷つけないようにし.吻合部は6-0プロレン縫合糸を表に返して閉じる。 血行再建中の残存肝の虚血状態を避けるため.門脈と肝動脈は切除に影響を与えることなく段階的に剥離・再建することができる。
血管癒着のある良性病変の場合は.アスピレーターや電動ナイフの先端を鈍く押し.”small step-by-step “戦略を用いて慎重に分離し.損傷を避けることができる。 血管損傷の場合は.やみくもにクランプせず.5-0または6-0プロレン縫合糸で止血し.血管の開存を確保する。
⑤胆管-腸管吻合
肝門部周囲病変の切除後.胆管形成と胆管-腸管吻合はもう一つの難所である。 肺門周囲胆管癌病変を摘出した後.右半球と左半球の胆管には.しばしば複数の二次胆管と三次胆管が残される。 胆管の壁は薄く繊細で.血管に囲まれていることが多く.また肝門部はスペースが狭いため.手術はより困難となる。 切断した胆管を見逃さないようにするため.胆管を切断する際には縫合糸で印をつける。 右前胆管と右後胆管.左内胆管と左外胆管は1つの開口部にまとめて腸と吻合することができる。 2つの胆管が離れている場合は.別々の胆管-腸管吻合を行うこともある。 胆管粘膜と空腸粘膜の粘膜-粘膜吻合は.術後の狭窄を避けるために極端な例を除いては推奨されない。 縫合糸は胆管壁の厚さと直径に応じて5-0または4-0のPDS縫合糸を用いる。 著者はまた.可能な限り連続的な外吻合を行うことを勧めている。 胆管が非常に細い場合は.シリコンチューブを留置して支え.胆管-腸管大吻合を行う前に狭窄リングを切開して形を整える必要がある。
3.肝門周囲手技の具体的応用
1.肝門部胆管癌
肝門部解剖学的手技を包括的に用いることで.肝門部胆管癌の根治切除率を高め.手術の安全性を向上させ.術後合併症を減らすことができる。 肝門部血管の浸潤は.肝門部胆管癌の切除率が低く.手術のリスクと難易度を高める主な原因である。 Bismuth IおよびIIの患者に対しては.以下の4点を満たせばよい：(i)腫瘍の浸潤範囲がP点とU点の間である；(ii)浸潤した血管を切除して再建できる；(iii)肝葉の萎縮がない；(iv)肝内転移のない患者に対しては.肝組織を最大限に温存して残存肝の容積を増やすために.肝門部周囲を分離切除することが可能である。 Bismuth III型とIV型の患者については.以下の3点を満たす場合：(i)腫瘍がP点またはU点を超えて片側に浸潤している.(ii)切除再建できない血管浸潤が片側に存在する.(iii)片側の肝内転移がある場合.肝葉切除と組み合わせた肝門部周囲切除が可能である。
IV型肝門部胆管がんは.以前は根治切除は不可能で.肝移植にのみ適していると考えられていた。 しかし.CUSAナイフによる精密肝切除や肝門部周囲郭清の技術を用いれば.たとえ腫瘍がP点やU点を超えて片側に浸潤していても.あるいは片側の脈管浸潤を伴っていても.Bismuth type IVの患者では肝門部周囲切除と肺葉切除を組み合わせることで根治切除が可能である。
葉切除の範囲は通常.選択的な左または右の三重肝切除を必要とするが.その難しさは.残肝における複数の胆管の可塑的結合と空腸の粘膜-粘膜吻合にある。 肝葉切除側の門脈に浸潤しているIV型肝門部胆管癌に対しては.「cis-reverse」アプローチを用いることができる。まず中肝裂で肝門板を開き.健側の胆管を切断してから門脈分岐部を剥離し.浸潤している門脈を切断することで.手術の安全性を高めることができる。
著者は以前.黄疸のないIV型肝門部胆管癌で右門脈浸潤の患者に遭遇した。 手術では.肝門部板をCUSAナイフで慎重に剥離し.開腹後.B4.B2.B3胆管をそれぞれ左内胆管と左外胆管の合流部より遠位で切断した。 その後.切断した門脈右枝を処理し.左内胆管.左外胆管.左尾状葉胆管を共通の開口部に合流させ.粘膜-粘膜連続胆管吻合術を行い.根治治療を達成した。
両側門脈.肝動脈浸潤.肝頭十二指腸靭帯拘縮.広範なリンパ節浸潤.転移など.治癒が望めない肝門部胆管癌に対しては.肝門部板分離術を行い.閉塞面上の胆管を郭清し.T字管空腸瘻橋にT字管を留置して体内ドレナージを行うことで.手術が容易.出血が少ない.ドレナージが妨げられない.術後の体内環境が安定するなどの利点があり.QOLを大幅に改善できる。
2.肝門部胆管狭窄
傷害性胆管狭窄は.しばしば肝門部瘢痕や炎症性癒着を伴い.胆管の狭窄部位を切除し.胆管-腸管経路を再建することが唯一の治療法である。 困難なのは.狭窄部より上の正常胆管を切り離すことである。 ビスマスIおよびII型胆管狭窄の場合.左右肝管合流部までの正常胆管は.通常.肝門部板下降法により肝外に剥離することができ.狭窄胆管切除後に胆腸吻合を行うことができる。 しかし.Bismuth III型以上の胆道狭窄では.肝中裂の分割や方形葉切除術が必要となることが多く.その後に狭窄胆管を完全に剥離し.大口径の胆管-腸管吻合を行う。 肝門部胆道狭窄で片側の肝葉または肝区分が萎縮している場合は.罹患している肝葉または肝区分を同時に切除することができる。
3.肝門部胆管結石
肝門部胆管結石は通常.胆管切開術後に結石破砕術や胆管鏡検査で.結石が大きすぎる場合はホルミウムレーザーや液体電気分解で除去する。 その後.狭窄リング再建術と胆管吻合術によって結石を除去する。 しかし.大きな結石が肝門部胆管に留まり.結石破砕術や砕石術が無効な場合は.結石が留まった部位の肝内胆管を肝周囲手技で露出させ.この枝を切開して結石を摘出する必要がある。 肝萎縮を伴わない両側肝内びまん性胆管結石の症例では.直径50pxの結石が左内葉開口部から左右肝管合流部まで埋没し.左右肝管開口部が狭窄していた。 その後.胆道鏡で結石を摘出し.残りの胆管結石は肝門部胆管の狭窄輪を完全切除して摘出し.肝門部胆管の大口径粘膜間吻合を行った。
4.肝門部胆管嚢胞
胆管嚢胞の治療の中心は.嚢胞を完全に切除した後に胆膵吻合術を行い.完全な胆膵転換を達成し.残存嚢胞壁の悪性腫瘍を予防することである。 肝門部に限局した胆管嚢胞の場合.肝門部周囲の手技を用いなければ.正常肝組織を温存したまま病変を完全に切除し.胆管-腸管アクセスを再確立することは不可能である。
Dong Jiahongによって提唱された新しい胆管嚢胞拡張の類型によると.B2型中心肝管（肝葉の両主胆管と左右の胆管の合流部を含む病変）およびD2型肝内・肝外胆管（肝葉の両中心肝管と肝外胆管を含む病変）の肝内胆管の嚢胞拡張は.嚢胞の完全切除のために肝門周囲手術法を使用する必要がある。 この術式では.肝門部正中裂開または肝葉方形切除術で肝門部板を開いた後に嚢胞性病変を分節切除し.左右のグレードII以上の肝管結紮後にRoux-en-Y吻合による胆管空腸吻合術を行う必要がある。 B1型の肝中心管肝内胆管嚢胞性拡張症（片側肝葉の肝中心管嚢胞性拡張症）には肝葉切除または肝分割切除.D1型（片側肝葉の肝中心管と肝外胆管に病変がある）には肝葉片側葉切除＋肝外胆管切除が可能で.残存肝胆管の胆管腸管Roux-en-Y吻合を行う。
結論
肝門周囲手術は肝胆膵外科手術の中でも困難な領域であり.課題.リスク.バリエーション.不確実性に満ちている。 肝門周囲手術は.術前.術中.術後を含めた包括的な手技である。 精密手術の概念を用いて.肝周囲胆道手術に罹患している患者一人一人に最適で個別化された手術計画を立案する。 最も合理的な解剖学的経路と最も正確な手術手技を.最先端の手術器具や機器とともに使用することで.肝門部胆道疾患の治癒率を著しく向上させることができる。