妊娠後.人体には循環系に関する3つの大きな変化がある。第1に循環血液量が増加すること.第2に心臓への負担が増加すること.第3に血液凝固能が増加することである。 したがって.心臓に人工機械弁を植え込んでいる妊婦や深部静脈血栓症の妊婦にとって.この時期の抗凝固療法は特に重要である。 不適切な抗凝固療法は.胎児の流産や母子の死亡につながる可能性があります。 抗凝固療法が妊娠・出産に及ぼす影響は，主に3つの側面に反映される。 1.抗凝固薬の胎児に対する病原性.2.抗凝固療法による胎盤出血（妊娠中の微小多発胎盤出血や出血.分娩時の出血を含む）.3.胎児の凝固系に対する抗凝固薬の影響です。 ワルファリンによる抗凝固療法を受けている患者の妊娠・出産の問題は複雑である。 臨床で使用可能な抗凝固薬にはビタミンK拮抗薬とヘパリンの2種類がある。 一般的に使用されるビタミンK拮抗薬には.ワルファリン（ベンジルケトン・クマリン）と新抗凝固薬（ビンブラスチン・クマリン）がある。 ワルファリンは合成薬で.クマリンの中で最も広く使用されている。 ヘパリンには通常のヘパリンと低分子ヘパリンの2種類がある。 通常のヘパリンは半減期が短く.その抗凝固作用は魚のタンパク質で中和され.安価である。 低分子ヘパリンは半減期が長く.抗凝固効果も優れているが.その効果はフィッシャー蛋白では中和できず.高価である。 ヘパリンの特徴としては.1.高分子量.ノーマルヘパリンも低分子ヘパリンも胎盤関門を通過しないため.胎児への影響はない.2.回復可能な骨粗鬆症.脱毛症.ヘパリン誘発性血小板減少症を引き起こす可能性がある.3.機械弁の血栓症予防におけるヘパリンの有効性については意見が分かれている.すなわち.その有効性はまだ完全に確立されていない.などが挙げられる。 米国連邦食品医薬品局（FDA）は.機械弁を有する患者における抗凝固療法としての低分子ヘパリンの使用に関して特別な警告を発し.注意を促している。 米国心臓協会はそのガイドラインの中で.人工機械弁を有する妊婦でワルファリンの代わりにヘパリンを使用する場合.通常のヘパリンを静脈内または皮下投与し.患者の部分活性化プロトロンビン時間（aPTT）をコントロール値の2倍に維持することを推奨している。 低分子ヘパリンを使用する場合は.12時間に1回皮下注射し.投与4時間後の抗凝固第Xa因子（英語ではanti?Xa）値は0.7U/mlから1.2U/mlの範囲とする。 ワルファリンの特徴は.1.分子量が小さく.胎盤関門を通過することができる.2.口唇裂.口蓋裂.鼻梁崩壊などの顎顔面領域の正中線骨格形成不全を中心とする胎児の奇形を引き起こす可能性がある.などである。 胎児形成期である妊娠開始後3ヵ月以内に発生する。 奇形が出現する確率は約6％と報告されており.ワルファリンの投与量に関連している。 1日5mg以下であれば発生率は高くない。 中国人はほとんどこの量以下である。 3.胎児.特に出生後に内出血を起こすことがある。 抗凝固薬の種類にかかわらず.妊娠中の使用は胎盤出血を引き起こす可能性がある。 抗凝固療法を受けている妊婦の流産の主な原因は胎盤出血と考えられています。 臨床的には.人工機械弁を有する妊婦の抗凝固療法には3つの選択肢がある。 1つ目は妊娠6週目から12週目までの低分子ヘパリンによる抗凝固療法で，その後ワルファリンに切り替える。 2番目は完全なヘパリン抗凝固療法である。 3番目は終始ワルファリンによる抗凝固療法である。 胎児の肝臓の凝固因子産生系は未熟で.血液中のビタミンK依存性凝固因子は少なく.胎児の肝臓によるワルファリンの代謝は遅い。 また.陣痛中.産道や鉗子による胎児の頭部への圧迫や外傷の影響で.胎児に小さな頭蓋内出血の病巣が生じることがある。 母体で治療量のワルファリンを投与すると.胎児のワルファリン過剰摂取を引き起こし.出生後の胎児の頭蓋内出血を引き起こす可能性がある。 したがって.分娩の1～2週間前からワルファリンに代えてヘパリンによる抗凝固療法を行い.母体と胎児の両方でワルファリンの影響がなくなるようにすべきである。 帝王切開は一般に.胎児の頭部への外傷を減らすために選択すべきである。 鉗子の使用は禁止されている。 硬膜外麻酔は避け.全身麻酔を選択すべきである。これは.腰椎麻酔によって引き起こされる可能性のある腔内血腫を予防するためである。 ワルファリンによる抗凝固療法は.手術直後に開始すべきである。 ワーファリンは基本的に母乳に移行しないので.出産後の授乳は安全です。 人工心臓弁を使用している女性の妊娠・出産は.母子の健康にとって大きな関心事である。 妊娠・出産が予定されている場合は.弁置換術の際に生体弁を使用することで.この問題を少しでも回避するようにしてください。 妊娠が生体弁の破壊過程を促進することはない。 心房細動のある患者では.生体弁を使用してもなおワルファリンによる抗凝固療法が必要である。 機械弁を使用しなければならない場合は.血行力学的に有効なバイラフレット機械弁を選択すべきである。 すでに機械弁を使用している患者は.妊娠する前に必ず医療専門家に相談し.そのプロセスを理解し.リスクを認識し.患者固有の状況に最も適した選択肢を探すべきです。 ワルファリンを服用する場合は.服用量を1日5mg未満に制限し.必要に応じてアスピリンを追加するのが最善です。 この問題には.母体にも胎児にもリスクが伴います。 どうか真剣に考えてください。