I. 疫学
アルコールは長い間.依存性のある物質として認識されてきました。 WHO の報告によると.アルコール摂取は 64 の病気や怪我と関連しており.アルコール摂取によって引き起こされる病気は.主に腫瘍.循環器系疾患.消化器系疾患（肝臓を含む）.交通事故による怪我.故意の怪我などに集中しています。 Lancet 誌は.2010 年の世界疾病負担ランキングを発表し.1990 年から 2010 年までの 20 年間で.すべての 1990年から2010年の20年間で.アルコール摂取量は病気の危険因子の中で.高血圧.喫煙に次いで6位から3位へと急速に上昇しています。 アルコールの使用は.毎年490万人の死亡の原因となり.世界の障害調整生命年（DALY）総数の5.5%を占めています。 アルコール使用は.世界的に15〜49歳の疾病負担の合計で1位.50歳以上の疾病負担の合計で3位にランクされています。
最近の統計によると.成人のアルコール使用障害の生涯有病率は.世界的にすでに16％となっており.東欧諸国ではより高い有病率となっています。また.remらは.2010年にアルコール性肝硬変により世界で493,300人が死亡し.アルコール使用関連障害による障害調整寿命が世界で急速に伸びていると報告しています。
アルコール使用障害
このような深刻な疫学的傾向を踏まえ.アルコール使用障害（AUD）とアルコール関連身体合併症の診断と治療に関する標準的なシステムを確立し.患者さんにタイムリーで効果的な治療を提供することが急務となっています。 精神疾患の診断統計マニュアル第4版（DSM-IV）では.アルコール乱用とアルコール依存症を明確に区別し.前者は強迫的使用.耐性変化.離脱症状のない問題飲酒.後者は耐性変化.離脱症状の有無を問わず強迫的使用を含む症候群群と定義していますが.アルコール依存症は.その定義に当てはまりません。 しかし.最新版の「精神疾患の診断統計マニュアル第5版」（DSM-V）では.両者の区別は廃止され.アルコール使用障害（AUD）は.重症度の異なる精神.行動.身体症状の連続的で均一なスペクトラムとして一貫して使用されています。 DSM-Vでは.現在11のAUDの診断基準があり.それらは表1のように.制御障害（第1条〜第4条）.社会機能障害（第5条〜第7条）.危険な飲酒（第8条〜第9条）.薬理学的側面に関する基準（第10条〜第11条）に分かれている。 AUDとは.過去12ヶ月以内に問題ある飲酒をし.その結果.以下の症状が出たものと定義されている。 AUDの定義は.過去12ヶ月以内の問題飲酒により.身体的・社会的機能に臨床的に重大な障害や苦痛が生じており.以下の11項目のうち2項目が満たされていることです。
表1 米国精神障害者診断統計分類（第5版）におけるアルコール使用障害の診断基準
もう一つ.臨床医が認識すべきことは.慢性的なアルコールの過剰摂取は.耳下腺の肥大.骨格筋の萎縮.ジストロフィー.左右対称の末梢神経障害など.臨床的に特徴あるさまざまな障害を引き起こす可能性があるということです。 肝外障害には.アルコール性心筋症.慢性膵炎と膵分泌障害.アルコール性脳症などもあり.複雑な精神障害や様々な身体的併発症を引き起こす可能性があります。 上記の臨床的に特徴的な障害に加えて.アルコールによる肝臓へのダメージは非常に深刻に受け止めなければならないものであり.しばしば障害や死亡の重大な原因となることがあります。 アルコール性肝障害には.肝脂肪症.肝炎.肝線維症.肝硬変など.さまざまなプロセスがあります。
アルコール性肝障害
(i) 病態：アルコール性肝疾患（ALD）は.アルコール使用障害に最も頻繁に併発する疾患の一つであり.アルコール依存症患者にとって深刻な健康リスクである。 Mishraらは.メタロ・マトリクス・プロテアーゼ9（MMP-9）のダウンレギュレーションが.マウスにおけるアルコール誘発性肝障害を予防することを見出し.MMP-9がALDの病態に関与することを示唆しました。 また.signal transducer and activator of transcription-3（STAT3）は.signal transducer and activator of transcription familyの一員として.急性炎症反応.抗アポトーシス.細胞増殖に関与し.おそらくIL-6の活性化と核内への侵入により様々な遺伝子の転写を開始し.様々な生体作用を引き起こしていると考えられています。 アルコール性肝硬変組織では.STAT3タンパク質の量と活性が健康な肝臓よりも低いことが実証されています。STAT3タンパク質のDNA結合能力の低下は.その阻害因子であるPias3タンパク質が関係していると考えられ.このタンパク質もアルコール性肝硬変組織で発現量が増加していることが示されています。 以上が.アルコール性肝障害の分子生物学的メカニズムであると考えられる。
(ii) 臨床的分類.診断.重症度評価
アルコール性肝疾患には.アルコール性脂肪肝.アルコール性肝炎.アルコール性肝線維症.アルコール性肝硬変が含まれるものとする。 このうち.アルコール性脂肪肝は通常無症状で.禁酒をすると容易に元に戻ります。アルコール性脂肪肝を発症し.それでも禁酒をしない患者さんの20％は.肝線維化.肝硬変を発症するといわれています。
以下の診断基準のうち3項目以上と追加項目を満たせば.アルコール性肝障害と診断される。 (詳細な診断基準と追加項目は表2を参照）。
表2 アルコール性肝障害の診断基準
また.肝生検は確定診断の方法ですが.通常は行われません。 病理所見では.細胞質にマロリー小胞を伴う肝細胞のバルーン化・ヒアルロン酸変化.時に巨大ミトコンドリア.肝細胞内シルト化.小胆管の過形成.鉄粒子の沈着.炎症性壊死巣内の好中球性白血球浸潤が認められます。 アポトーシス小胞が見えやすく.壊死が融合することもある。
アルコール性脂肪肝は.アルコール性肝炎の反応や肝細胞障害を呈することもあります。 急性重症アルコール性肝炎（SAH）は.肝不全の原因として一般的かつ生命を脅かす重要な疾患で.かつては慢性アルコール性患者の急性肝障害と呼ばれていました。 しかし.慢性的な過度の飲酒による脂肪肝や肝硬変の患者さんや.短期間に大量に飲酒した患者さんに発症することが多く.発熱.黄疸.腹水.肝性脳症・肺炎・急性腎不全・上部消化管出血などの多臓器機能障害が急激に発現することから.「急性重症アルコール性肝炎」と呼ばれています。 実際には.重大な肝炎の症状が出る前に.数週間から数ヶ月の亜急性経過をたどっている可能性があるのです。
SAHを評価するためによく使われる指標には.以下のようなものがあります。
1.プロトロンビン時間（PT）.総ビリルビン（T-Bil）.アルブミン（Alb）.肝性脳症や腹水の程度などの因子を取り入れたChild-Pugh（CTP）スコアで.今でも肝機能評価には有効なシステムであると言えます。
2. PT.クレアチニン（Cr）.T-Bilを観察するMELD（Model for End-Stage Liver Disease）スコアは.主観的指標を含まず.肝腎症候群の発生を予測し.CTPスコアより優れています。
3.アルコール性肝炎に対するホルモン療法の臨床試験から得られたMDF（Maddrey Discriminant Function）スコア［MDF = 4.6 x (PT – normal control) + T-Bil (mg/dL)］ は.MDF≧32で短期死亡率50％以上の肝性脳症発症予測においてCTPスコアより優れています。
評価方法に偏りがあるため.患者さんのアルコール性肝疾患のステージ（脂肪肝や肝硬変）や病気の程度に応じて.評価基準や治療方法を選択することにしています。 ほとんどの学者は.CTP>8.MELDスコア>11.MDF≥32は予後不良を示すと信じている。
IV.総合的な治療
完全な禁酒は.すべての治療における第一の.そして基本的な対策である。 しかし.アルコール離脱症の治療には.精神科と消化器科.神経科.感染症科の包括的な連携が必要です。