大動脈腸骨動脈閉塞症は.動脈閉塞性疾患の中で最も一般的な疾患である。 原因は.ほとんどが動脈硬化です。 発症率は年齢とともに上昇し.下肢の動脈硬化は65歳以上の男性の約10％.75歳以上では最大で20％が罹患すると言われています。 主な治療法としては.薬物療法による基礎治療.古典的な外科的バイパス術に代表される開腹手術.近年発展している血管内治療があります。 外科手術の技術が成熟し.人工血管の材料が改良されるにつれて.外科的バイパス術は.比較的優れた長期開存率を持つ再灌流術として伝統的な地位を維持しています。 しかし.血管内治療法は.低侵襲で安全かつ効果的であることが臨床医や患者さんに徐々に受け入れられ.適用件数ではバイパス手術に追い越される傾向になっています。 大動脈腸骨動脈閉塞症は単純な腸骨動脈閉塞症に比べてはるかに管理が難しく.本稿では腸骨動脈閉塞症と比較しながら本疾患の内腔治療について解説する。 大動脈腸骨閉塞症の解剖学的病期分類は.動脈閉塞症の中で最も一般的なものである。 動脈が侵される範囲によって3つのタイプに分けられる。 I型：主腸骨動脈型.10％程度を占める。 病変は腹部大動脈の分岐セグメントと総腸骨動脈に及んでいる。 典型的な臨床症状は.Lerich徴候：間欠性跛行と性機能障害である。 比較的正常な腸骨動脈とその遠位動脈床は.バイパス迂回路として良好な流出路を提供します。 II型：主腸骨-大腿動脈型.約25％を占める。 病変は大動脈分岐部.総腸骨動脈.外腸骨動脈.大腿動脈近位部を含み.通常N動脈とその遠位動脈は開存したままで.下肢の間欠性跛行を主症状とする。 III型：多区画閉塞症で.約65％を占める。 病変は大動脈分岐部から脛骨腓骨動脈までの広い範囲で発生し.多面的な狭窄や閉塞を呈し.深大腿動脈や下腿三大動脈などの1つ以上の枝に及ぶこともあります。 そのため.臨床症状は重篤で.重度の間欠性跛行や安静時疼痛.遠位肢の虚血性壊死や潰瘍形成が見られ.切断の危険性もある。 腸骨動脈狭窄症では同側の大腿動脈からのアプローチが望ましく.ステント遠位端の正確な位置決めが必要な場合は対側の大腿動脈からのアプローチが望ましく.適切な長さの血管シースが適用されます。 腸骨動脈閉塞病変の場合.術前に超音波ガイド下で同側の大腿動脈を穿刺し.病変の遠位端が血管の真の内腔内にあることを確認する必要がある。 片側の腸骨動脈閉塞は.通常.対側の大腿動脈から.または上肢を経由して上腕動脈から選択される。 閉塞部通過後.病変血管の遠位穿刺部位からガイドワイヤーをキャッチャーに送り込み.同側の大腿動脈血管の真腔からガイドワイヤーを引き抜き.病変部の遠位側から内腔治療を行います。 両側の腸骨動脈閉塞の場合.経上腕アプローチがしばしば選択され.ガイドワイヤーは閉塞部位を通過するように管理し.その後の “kissing approach”（すなわち.両側のバルーン拡張とステントリリースを同時に行う）の作業ガイドワイヤーとして.キャッチャーを使用して両側の大腿動脈の真の内腔から引き抜かれます。 (2) 閉塞部の開通 腸骨動脈の閉塞病変の位置や範囲に応じて.上記アクセスルートによる閉塞部の開通には.ガイドワイヤーカテーテルの二方向透視法と「パスマップ法」による患者の開通法のいずれか.または複数の方法を用いることができる。 病変部の石灰化がひどく.ガイドワイヤーカテーテルの開通が困難な場合は.超音波アブレーションと「交互ステップ法」で狭い「トンネル」を開き.閉塞したセグメントをガイドワイヤーで誘導し.小径バルーンで実験的に拡張し.次に所定の径のバルーンで拡張する。 (3) 血行再建術 狭窄病変に対しては.正常径より1mm程度大きなバルーン径で.病変をできるだけ覆うようにPTAを行う。 病変部の長さがバルーンより大きい場合は.バルーンを狭窄部の一端に置き.徐々に変位させるが.変位と拡張のたびに前後に部分的に重なりがあることが必要である。 病変が高度に狭窄している場合は.小径バルーンを使用してから所定の径のバルーンを装着し.通常は狭窄が浅くなるか消失するまで使用します。 病変が高度に石灰化されている場合.あるいはプラーク剥離が遠位血管塞栓を引き起こすと予測される場合は.直接内ステントを留置し.ステント留置がうまくいかない場合はポストダイリューションを行う。 腹部大動脈の末端開口部を含む両側の腸骨動脈閉塞に対しては.PTAと内ステント留置を “Kissing “法.すなわち両側のバルーン拡張とステント開放を同時に行い.両ステントが腸骨動脈分岐部を2～3cm超え.ステント開口部が一定であることが必要であるとした。 3.技術的成功と有効性を向上させる技術 (1) 適切なアクセス.長いシース.トラップの使用：正しいアクセスは手術成功の基礎であり保証であり.操作と制御の容易さのために可能な限り短いアクセスを選択すべきである。 腸骨動脈狭窄症では同側の大腿動脈からのアプローチが好ましいが.ステント遠位端の正確な位置決めが必要な場合には.対側の大腿動脈からのアプローチが好ましく.ステントのデリバリーを容易にするために対側の総腸骨動脈の開口部に達するように長い金属の血管シースを適用し.血管シースを介していつでも撮影できるようにしてステントのポジショニングを容易にすることができるようにする。 両側腸骨動脈閉塞の場合は経上腕アプローチを選択すべきですが.完全閉塞の場合は大動脈の巻き込みを避けるために同側大腿アプローチは一般的に選択しません。 腸骨動脈閉塞病変では.閉塞部通過後にガイドワイヤーを確実に真腔に戻すことが手技の成功に重要であり.ガイドワイヤーを血管真腔から引き出してその後のワーキングアクセスを確立するためにキャッチャーを使用すると.2倍の効果が得られることが多い。 (2)血行再建術前の血栓溶解療法：人工内膜の基本治療である動脈カテーテルによる血栓溶解療法は.動脈の狭窄や閉塞に続発する血栓を溶解し.疾患動脈の開通を促進します。血栓溶解後の画像に大きな改善がなくても.閉塞動脈の内腔の開通を術中により容易に評価することが可能です。 (3) 内皮下血管形成術：ガイドワイヤーカテーテルを用いて病変部近位壁の内皮を鋭く切断して内皮間に到達させ.再び内皮を破って真の遠位内腔に入るまで病変遠位の潜在内腔を分離することが基本原理となる。 技術的なポイントとしては.ガイドワイヤーの先端のコースを終始モニターし.カテーテルの支持下でガイドワイヤーを回転させ.ガイドワイヤーのJ字型の先端をコラテラルにして閉塞した近位内皮下に入り.抵抗が急激に減少した場合は.抵抗が増加した場合は.間違ったレベルの侵入が達成されたことを意味すること。 内膜下を進める際には.ガイドワイヤーのJ字をゆっくり保ちながら.コラテラルが広がりすぎないように.焦ったり暴れたりしないように優しく操作し.動脈壁の貫通やガイドワイヤーの破断を防ぎます。 ガイドワイヤーの先端は.カテーテルによってコントロールされながら.動脈に沿って移動し.真の内腔に再び入ります。 内膜下血管形成術は.動脈硬化性プラークや内膜組織のない滑らかな新しい内腔を再確立し.遠隔地の内膜過形成による内腔狭窄の可能性を低減します。 (4) 血管内超音波アブレーション技術：中国では1990年代後半から末梢血管疾患に対する血管内超音波アブレーションが臨床的に使用され始め.良好な有効性と安全性が実証されています。 原理は.低周波（20～45KHz）の高エネルギー超音波が液相材料に作用する「音響キャビテーション」効果に基づく。 キャビテーション効果により.血栓やプラークが「内破」し.温度.エネルギー.1～3気圧の高い局所圧力が発生し.血栓やプラークは微粒子に分解される。その95％は10～20μm以下で.血液中の酵素により消化されて網膜内皮系に巻き込まれ.遠位血管を傷つけることなく.内破する。 遠位血管の閉塞を引き起こさない。 超音波アブレーションは.機械的な破砕効果もあり.線溶系を活性化させる。 超音波アブレーションはその特殊な波長により.完全に閉塞した動脈でも内膜に深刻な病理学的損傷を与えることなく血流を再確立することができ.切除した動脈硬化プラークや血栓片が遠位血管に影響を与えることはない。 重度の石灰化病変に対しては.超音波アブレーションで閉塞した動脈管に狭い「トンネル」を開き.その後.バルーン拡張術.ステント留置術などの血管形成術を行うことで.より良好な結果を得ることができます。 以上のように.技術の進歩と臨床経験により.内膜療法は大動脈腸骨動脈閉塞症に対する安全で効果的な低侵襲治療法として選択されるようになりました。 この手技の成功率と長期予後の向上は.臨床医の医用画像に対する深い理解.各インターベンション機器の慎重な研究と習得.個々の患者に合わせた治療計画の設計と患者.細心の外科的管理に大きく依存しています。