大腿骨頭骨折
[定義】をご覧ください。］
大腿骨頭骨折は.大腿骨頭またはその軟骨の完全性または連続性が失われた状態です。 大腿骨頭の骨折は小児ではまれで.小児の大腿骨頭の靭性に関係があると思われます。
[診断根拠】について］
I. 病歴
Pipkinは.股関節を約60°に屈曲させると.大腿と股関節は不自然な倒立・外転位となり.強い暴力が大腿骨ステムの軸に沿って上方に伝わり.大腿骨頭が硬い寛骨臼に向かって後上方へ変位せざるを得なくなると考えているのです。 股関節前方脱臼では.大腿骨頭の骨折はほとんど起こりません。 大腿骨頭骨折を引き起こした外傷性の力が強く.関節の外傷性力学と相まって.大腿骨頭のラメラ削れが発生したと考えられます。
症状・徴候
受傷後の股関節痛は.能動的な動きが失われ.受動的な動きで激しい痛みを感じる。
患部である股関節は痛みを伴い.屈曲.倒立.内旋.短縮変形を示し.大転子が後上方に変位したり.股関節に大腿骨頭の膨隆を触知し.大腿骨頚部骨折の場合は下肢が短縮して浮き上がります。 股関節の能動的な屈曲・伸展が失われ.受動的な動作で股関節の痛みが増大する。 股関節の正・側方X線検査で診断が確定します。
第三に.補助検査
レントゲン検査：股関節の脱臼や骨折を示し.大腿骨頭が寛骨臼から外れていたり.部分的にずれていたり.完全に外れていたりするものです。 部分脱臼とは.大腿骨頭骨折片が寛骨臼に埋没し.骨頭とソケットの間隔が広がるか.大腿骨頭が上方に変位することをいいます。 寛骨臼後縁.後壁.後壁後柱などの骨折が複合していることもあり.X線で示すことができるので.明確な診断のためにはCT検査が必要です。
鑑別診断
股関節後方脱臼.寛骨臼後縁骨折を伴う股関節後方脱臼.大腿骨頚部骨折を伴う股関節後方脱臼等と区別する必要があります。
[エビデンスの分類】です。］
PipkinはThampsonとEpsteinによる大腿骨頭骨折を伴う第5股関節後方脱臼を4つのタイプに細分化し.Pipkinの大腿骨頭骨折亜型と呼んでいます。
I型：股関節後方脱臼で.大腿骨頭が円靭帯窩より遠位で不完全骨折しているもの。
II型：股関節後方脱臼で.大腿骨頭が円靭帯窩の近位で骨折しているもの。
III型：I型またはII型の骨折で.大腿骨頚部の骨折を伴うもの。
Type IV：TypeI.IIまたはIIIの骨折で寛骨臼骨折を伴うもの。
このタイピングは.大腿骨骨折の特徴を考慮し.診断・治療・予後に重要な股関節脱臼・寛骨臼骨折の併発にも配慮しています。
臨床的に最も多いのはピプキンI型であり.他の型は順に減少し.IV型は最も少ない型である。
[処置】を行います。］
このタイプの損傷患者の治療は.適時に正確な股関節脱臼の再ポジショニングを行う必要があります。 PipkinタイプIおよびII大腿骨頭骨折の場合.まず股関節の再ポジショニングを試みるべきです。 大腿骨頭が再配置されても大腿骨骨折片が満足に再配置されない場合.または1つ以上の骨片が骨頭とソケットの間に埋め込まれている場合は.外科的切開と再配置の適応となります。 どのような治療を行うにしても.頭蓋.腹部.胸部内臓の損傷とその出血や感染など.患者の体の他の部分の損傷を軽視しないことが重要である。 これらの怪我が安定するのを待ってから.患部の股関節の外科的治療を検討することが望ましいと思います。 ショックを救助しながら.股関節を蘇生させるのが賢明です。
I. 非外科的治療
クローズド・リダクション・トラクション法
1.適応症：ピプキンタイプⅠ.Ⅱ。 脱臼した大腿骨頭の中心が脱臼整復後に寛骨臼内にあること.大腿骨頭骨片との位置関係が良好であること.大腿骨頭骨片の形状.骨頭ソケットと骨片の再位置決めの安定性などを考慮する必要があります。
2.手術方法：股関節後方脱臼と同じで.骨折片が寛骨臼内で回転していなければ.再ポジショニング後に大腿骨頭が骨折片とよく一致することが多く.再度フィルムを撮影して再ポジショニングが良好と確認されたら.脛骨結節骨牽引で患肢を外転30°に6週間保持し.骨折の治癒を待って体重をかけて歩行します。
II.外科的治療
(i) 切開内固定法又は骨折片除去法
1.適応症：若年者において.大腿骨頭部を整復するものの.大腿骨頭骨折片の整復が十分でない.あるいは骨頭とソケットの間に1個以上の骨片が埋没している場合。
2.手術方法：骨折片の固定・除去を容易にするため.前方または側方切開で行うことがほとんどです。 骨折片は吸収性の釘.ネジ.ワイヤーなどの内固定材で固定し.釘の尾部は軟骨の下に深く.ワイヤーは大転子下または経皮的に縫合固定し.貫通しやすく.抜去しやすいようにします。 骨折片が非常に小さく.大腿骨頭の円周の1/4以下で.体重を支える部分にもはやない場合.骨折片を除去することができます。
(ii) 人工関節置換術.人工大腿骨頭置換術又は人工股関節全置換術
1.適応症：ピプキンIII型.IV型.高齢者.老齢例.変形性股関節症などの軟骨・軟骨下障害など股関節に既存障害がある場合.骨折の種類や臼蓋骨折の程度.その変位に応じて人工関節置換.人工大腿骨頭置換.人工股関節全置換を選択することが望ましいと考えられます。
2.手術方法：旧来の股関節脱臼に対する人工関節置換術.大腿骨頚部骨折に対する人工股関節置換術と同様です。
3.薬物治療
(I) 漢方治療
傷害の識別の3つの段階に従って薬を使用する。 初期には.血行を活発にして瘀血を解消し.腫れを抑え.痛みを和らげるために.桃紅四五湯プラス還元や三気の骨気丸を用い.中期の痛みや腫れが軽減して治まったら.血行を活発にして血を養うために活血苓湯や舒腱活血湯を用い.後期には肝腎を養って腱や骨を強くして特殊骨気丸を使うと良いだろう。 局所および遠位四肢の腫脹には，益気・益血薬（プラス味）を用い，筋肉の衰えや硬化，機能障害には，養血・活血薬（滋陰薬）を用いて関節を活性化させるとよいでしょう。
(II) 西洋医学的治療
外科的治療の場合は.手術の30分前に抗菌薬を予防的に塗布し.通常3日間.他の内科的疾患を合併している場合は対症療法的な薬物治療を行う。
IV. リハビリテーション治療
機能的エクササイズ（アクティブ.パッシブ）
(a)再ポジショニングと固定後すぐに.大腿四頭筋のストレッチと膝関節と足関節の機能的活動を行う。
(2週間後.体重をかけないように二重松葉杖を支え.外小間を保つように注意します。 Pipkin III型とIV型骨折はベッドから出るのを遅らせることができ.8週間後.軽い体重をかける活動を二重松葉杖で支え.6ヶ月後.状態に応じて軽い体重をかける活動を単松葉杖で支え.1年後.松葉杖を見捨てて機能運動をし.定期的に見直しに注意します。
(c）大腿骨頭骨折の治療は.骨折の非結合.大腿骨頭の虚血性壊死.外傷性変形性関節症の予防が大きな問題であり.中・後期には特に薬物療法.機能訓練.定期検査が重要である。 大腿骨頭の虚血性壊死の徴候が現れたら.体重の負荷と活動を延期する必要があります。