I. 周産期うつ病に関するいくつかの数字
70％の女性が妊娠中に抑うつ症状を呈し.10～16％が大うつ病（MDD）の診断基準を満たす。
うつ病の女性の約40％が妊娠中に人生最初のうつ病エピソードを経験し.約33％が出産後に最初のうつ病エピソードを経験する。
産後うつ病は女性の10～15％にみられ.産後死亡の20％は自殺です。
妊娠中のうつ病の意義
産後うつ病の診断と治療が著しく過小評価されているのは.女性がこの段階で症状を訴え.助けを求めたり.薬を服用したりすることに消極的であることも一因である。 しかし実際には.妊娠中と産褥期は介入のための貴重な時期であり.経済的に余裕のない女性にとっては.人生の他の時期よりも.この特別な時期の方が医療や観察にアクセスしやすい。 加えて.妊娠中に実施される予防対策にはスティグマがつきにくい。
米国予防医学作業部会（USPSTF）と米国産科婦人科学会（American College of Obstetricians and Gynecologists）は.産前産後に少なくとも1回はうつ病のスクリーニングを行うことを推奨しています。 有効なスクリーニングツールには.Edinburgh Postnatal Depression Scale.Beck Depression Self-Rating Scale.Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9)などがあります。
軽度から中等度のうつ病の場合は.心理療法が最初のステップとなります。 しかし.中等度から重度のうつ病や.以前にうつ病の治療に反応したことのある人には.抗うつ薬治療が治療の第一選択となる。 妊娠中の治療の目標は.正常な精神状態を達成し維持することである。
III.向精神薬と妊娠
妊娠中の女性の約3分の1が向精神薬を使用している。 しかし.現在の研究では.うつ病自体の副作用と抗うつ薬の副作用を区別することは難しく.明確な因果関係を得ることは困難である。 それぞれの患者について.母親自身にとっても子どもにとっても.個別に長所と短所を分析する必要がある。
薬物療法が必要な場合は.最低有効量を用いるべきである。用量が不十分であれば.母子はそれぞれうつ病そのものと抗うつ薬のリスクにさらされることになる。 可能な限り単一の薬物を使用し.有効量まで漸増すべきである；複数の薬物を併用すると副作用が大きくなる。
[ABCDXシステムは放棄されました]
患者教育は.医師が自分で考えるよりもはるかに困難です。 患者にとっても医師にとっても.FDAが以前使用していたABCDX分類システムはほとんど情報を提供せず.意思決定にほとんど寄与しなかった。 例えば.このシステムでは患者の薬の必要性が考慮されておらず.同じクラスであっても薬によってリスクが異なっていた。
2015年5月.FDAはABCDXシステムを新しいシステムに置き換えた。 新システムでは.胎児リスク.臨床的考察.試験データの報告などの要約を含む新しい分類を提供し.医師が特定の薬剤の是非を評価する能力を向上させている。
1.催奇形性リスク
全体として.SSRIは安全である。SSRIは臍帯バルジ.無脳症.頭蓋縫合早期閉鎖.心奇形のリスク増加と関連することが研究で示されているが.絶対リスクは小さい。
パロキセチンに妊娠初期に暴露された乳児の心奇形リスクは対照群の1.5～2倍であったという報告がいくつかありますが.この関連を否定する研究もあります。 それ以来.パロキセチンは当初のABCDXシステムのクラスCからクラスDに調整されている。
相反するデータがあるにもかかわらず.最近の2つの大規模症例対照研究を含むほとんどの研究で.パロキセチンを除くSSRIのいずれも先天性心疾患のリスクを有意に増加させることはなかった。
2.早産
妊娠中期および後期における抗うつ薬の使用は早産（妊娠37週以前の分娩）と関連しており.この影響は抗うつ薬に曝露されていないうつ病妊婦と比較して統計的に有意なままであった。 しかし.曝露群と非曝露群の実際の差は小さく.前者は後者より約3日早く出産しただけで.臨床的に有意ではなかった。
3.出生時体重
抗うつ薬は低出生体重児と関連している。 メタアナリシスでは.低出生体重児はうつ病未治療群に比べて抗うつ薬治療群では統計的に有意ではないことが示されている。最近の研究では.うつ病未治療群の子どもの出生体重は抗うつ薬治療群に比べて有意に低いことが示されている。
4.自閉症スペクトラム障害（ASD）
研究結果は一貫していません。
SSRIがASDと関連することを明らかにした研究はいくつかあるが.ASD自体が母親のうつ病と関連しているため.因果関係を立証するのは難しい。
5.新生児の遷延性肺高血圧症（PPHN）
SSRIがPPHNと関連することがいくつかの研究で示されているが.そのほとんどは.妊娠第2期に薬剤が投与された場合にのみこの関連性が保たれることを示している。PPHNの症状には軽度の呼吸困難があり.新生児の低酸素症を引き起こし.重症の場合は呼吸不全に至る。 この作用は.肺の血管収縮を引き起こすSSRIの直接作用に関係している可能性がある。
2006年.FDAはこの問題に対処する健康勧告を出したが.2011年12月.FDAは文献からの証拠に基づいてこれを改訂し.以前の両者の相関関係は弱いか.決定的でないことを示唆した。 また.肥満.帝王切開.早産などの交絡因子は.一方ではPHNの危険因子であり.他方ではうつ病の危険因子である。
6.新生児行動症候群または生後適応症候群
抗うつ薬は一過性の新生児合併症と関連している。 妊娠後期にSSRIやSNRIに曝露された乳児の30％に.過敏.呼吸困難.不安.息切れ.低血糖.体温不安定.泣き声の弱さ.筋緊張の低下.哺乳不良.抑うつなどのさまざまな症状がみられた。 これらの症状は一過性で.数日から数週間の支持療法を受けると消失する。 これらの症状が離脱症候群の一部なのか.薬の毒性に関係しているのかは不明である。
その他の抗うつ薬
SNRI：心奇形のリスクは上昇せず.呼吸障害.早産.出生後適応症候群（PNAS）など.転帰はSSRIと同様である。
トラゾドン：エビデンスはほとんどない。 発表された研究によると.トラゾドンとナファゾドンはベースラインと比較して主要奇形のリスクを上昇させない。
ミルタザピン：先天奇形との関連は認められていない。 早産を含め.SSRIと同様の回帰が研究で示されている。
ブプロピオン：妊娠初期におけるブプロピオンの使用は先天性心奇形と関連することがいくつかの研究で示されているが.絶対リスクは約2.1/1000と低い。
しかし.ほとんどの研究では.この薬は奇形のリスクを上昇させないことが示唆されている。
IV.抗うつ薬と授乳
すべての向精神薬は母乳中に移行する可能性があるため.医師は向精神薬を使用している女性の授乳を控えるかもしれない。 しかし.個々の評価は依然として重要である。病気の治療が効果的に行われていない母親と乳児が接すること.抗うつ薬への曝露.母親の個人的な希望などを総合的に考慮する必要がある。
抗うつ薬は母乳育児の母親が使用する最も一般的な薬である。 量的には.授乳による子供の薬物曝露は胎盤経路からの曝露よりも有意に低く.後者の1/10～1/5に過ぎない。曝露レベルは3～4ヵ月の乳児で比較的高く.ほとんどの副作用は生後2ヵ月未満の乳児に見られ.6ヵ月以上の乳児では非常にまれである。
全体的には非常に安全で.副作用の報告はほとんどありません。 ほとんどのSSRIでは.母乳に入る薬の量は少量から検出不可能である。 フルオキセチンとシタロプラムは母乳中に比較的高濃度で存在する。 ほとんどの関連研究で.SSRIへの曝露は重大な副作用を引き起こさないことが示されており.壊死性小腸大腸炎の単発例が報告されているのみである。 最も一般的な副反応は程度が軽く非特異的な傾向があり.過敏性.哺乳低下.睡眠障害などがある。
その他の薬剤
ベンラファキシン：ベンラファキシンとその代謝物であるデスメチルベンラファキシンが乳児の血中に検出されるという限られたエビデンスがあるが.副作用は報告されていない。
デュロキセチン：授乳による曝露は最小限である。
Desvenlafaxine：小規模の研究で乳児に副作用はなく.生体内では非常に低用量。
ブプロピオン：授乳により曝露された乳児2人に副作用はなく.薬物の血中濃度も検出されなかった。 生後6ヵ月の乳児1人は曝露後に痙攣を起こした。
ミルタザピン：2例とも乳児の血中濃度は検出されなかった。 もう1例では乳児のミルタザピン濃度が高かったことから.ミルタザピンの排泄に個人差がある可能性が示唆された。
トラゾドン：母乳から分泌される可能性があるが.その量は非常に少ない。
三環系抗うつ薬：主にノルトリプチリンとプロメタジンによるエビデンスがある。 ほとんどの場合.乳児の血中濃度を検出することは難しく.臨床的な副作用はない。 ドキセピンは2つの症例報告で鎮静と呼吸抑制に関連しており.一般的に授乳中は避けるべきである。
抗うつ薬が一般的に安全であることを考慮すると.以前または現在の治療で有効であった薬剤であれば.その薬剤を優先すべきである。
産後は感受性が高まる重要な時期であり.未知の薬剤は母子ともに苦しむ可能性があるため.この時期に試すべきではありません。
精神科治療歴のない患者に対しては.多くの専門家が第一選択薬としてセルトラリンやパロキセチンを推奨しています。
結論
妊娠中および産後のうつ病は.母子ともにさまざまな有害な退行を引き起こす可能性がある。 ほとんどの抗うつ薬の催奇形性リスクは低いが.それでも医師はこの話題について認識し.患者を教育すべきである。 医師は患者の完全な精神病歴を入手し.患者の薬物療法のリスク/ベネフィットを個別に評価すべきである。 患者の正常な精神状態を達成するために最も低い有効量を使用し.過小投与による不必要な害を避ける。