妊娠中の抗菌薬の合理的な使用
1.ペニシリン系抗生物質
一般的に使用されるペニシリン系抗生物質には.ペニシリン.アンピシリン.アモキシシリン.ペニシリンV.ベンゾキシシリン.メチシリン.クロキサシリン.ピペラシリン.メロキシシリン.アロキサシリンなどがある。
ペニシリン系抗生物質はすべてFDA分類のカテゴリーBに分類されており.妊娠中の使用はより安全である。 妊娠中は糸球体濾過量とともに腎クリアランスが増加することから.妊婦では薬剤の血中濃度が低くなる傾向があり.適切な増量が考慮される。福建省人民病院婦人科・閻偉
現在までのところ.最も研究が進んでいるのは1940年代から臨床で使用されているペニシリンで.関連集団を対象とした後方視的研究の結果.妊娠初期にペニシリンを使用しても胚や胎児に悪影響はないとされている。 妊娠中の梅毒におけるペニシリンの使用は.母体を効果的に治療し.胎児を保護することができます。
薬物適用モニタリング研究では.アンピシリン.アモキシシリン.ペニシリンV.ベンゾキシリンなどによって引き起こされる胎児の奇形の割合の増加はありません。アンピシリン.アモキシシリン.メチシリンは.タンパク質結合率が低いため.胎盤を通過しやすく.羊水中の母親の薬物の血漿濃度の0.5-1倍に達する。 腎機能が未熟なため.薬物の半減期は長くなり.200～300分後には胎児の血中濃度は母体の7倍になる。 アンピシリンは産科で膜早期破裂や子宮内感染の予防に使われる。
クロキサシリンの使用は.妊婦から生まれた新生児に奇形を引き起こすことが報告されているが.薬剤との相関関係は不明であり.母親が妊娠中に患った病気と何らかの関係があるかもしれない。
ピペラシリンは胎盤を通過しにくく.メロキシシリン.アロキサシリンなどと同様.市場流通期間がまだ短く.妊娠中の安全性に関する十分な情報がないため.一般的に使用は推奨されていません。
2.セファロスポリン
FDAのクラスCのセファロスポリンの包含に加えて.セファロスポリンのほとんどはクラスBに属し.妊娠の使用は比較的安全ですが.セフォペラゾン.セフメタゾール.およびセファロスポリンのメチル硫黄テトラゾリウムの側鎖の構造では.プロトロンビノーゲンを減らすことができ.動物実験ではテストステロンの毒性は.それは注意して使用する必要があります。
セファロスポリンは一般的に胎盤を通過することができますが.胎児中の濃度は低く.母体中の濃度の数十分の一から三分の一程度です。
一般的に使用される第一世代セファロスポリンは.セファドロキシル.セファゾリン.セファドロキシル.セフラジンです。
セファドロキシルは胎盤を通過し.産科では尿路感染症の治療に経口使用されており.胎児への催奇形性などの悪影響はない。
セファゾリンは胎盤を通過して胎児循環と羊水に移行します。 妊娠後期の女性に1gを静脈内投与した1時間後.胎児の臍帯血中の薬物濃度は母親の約3分の1であったという研究報告もあります。
セフラジンは胎盤を速やかに通過し.妊娠中期から後期に静脈内投与した場合.投与後約50日で臍帯血中の濃度がピークに達し.治療濃度となる。
一般的に使用される第二世代セファロスポリンには.セフロキシム.セフメタゾール.セファクロルがある。
一般的に使用される第三世代セファロスポリン系抗菌薬には.セフロキシム.セフメタゾール.セファクロルがある。
一般的に使用される第3世代セファロスポリンは.セフォタキシム.セファゾジム.セフトリアキソン.セフタジジム.セフォペラゾン.セフィキシム.セフブテンである。
セファロスポリンの開発は非常に早く.薬剤適用モニタリング試験でのデータは少ない。
3.β-ラクタマーゼ阻害剤
イミペネム.アミノトレナンなどはクラスBのFDA分類に属し.胎児の安全性は研究データの欠如.特別な状況は好まれるべきではない。
クラブラン酸.スルバクタム.タゾバクタムなどのβ-ラクタマーゼ阻害剤もFDAのクラスBの分類に属する。
4.アミノグリコシド類
アミノグリコシド類は胎児に催奇形作用はなく.主に第8脳神経毒性と腎毒性がある。 FDAによってクラスCに分類されているゲンタマイシンを除けば.他はクラスDに属する。アミノグリコシドは胎児を通して胎児に移行する可能性がある。 アミノグリコシドは胎盤を通過することができ.胎児の血中濃度は母体よりも低い。妊娠中は母体の血中濃度が通常よりも低くなることがあり.血中濃度モニタリングを行う必要がある。
アミノグリコシドは蝸牛機能と前庭機能の両方に有害であり.ネオマイシン.カナマイシン.アミカシンは主に聴覚に影響し.ストレプトマイシン.ゲンタマイシンは主に前庭に関与し.トブラマイシンは蝸牛と前庭機能に対する損傷の程度がほぼ等しく.エチルビオマイシンは耳毒性が最も低い。
第8脳神経に対するアミノグリコシドの毒性は.メカニズムから2つのタイプに分けることができ.1つは用量依存性であり.毒性の発生は.薬剤の用量.投与方法.治療の経過に関連しており.腎不全が発生しやすく.それは内耳のリンパ液中の薬剤の持続的な高濃度であると推定され.内耳Koti装置の内側と外側の有毛細胞への損傷は.初期の病変は可逆的であるかもしれないが.損傷が不可逆的で永続的になったときに一定程度を超えます。 もう一つは遺伝子変異型であり.毒性の発現は血中濃度や内耳リンパ液中の薬剤濃度と明らかな関係はなく.主に遺伝子変異を有する患者に発生し.変異部位は第7対の染色体に同定され.発生する変異のタイプはヒトの民族性に関係し.主に母親から遺伝し.アミノグリコシド系薬剤の耳毒性に異常に敏感である。
アミノグリコシドによる腎障害の主な部位は腎近位尿細管であり.糸球体ではない。
腎毒性はカナマイシン.シソミシン.ゲンタマイシン.アミカシン.トブラマイシン.ストレプトマイシンの順に低下する。
5.テトラサイクリン
はFDAによりクラスDに分類され.妊娠中は禁忌である。 テトラサイクリンの母子への影響は多岐にわたる。 動物実験では.指の奇形や先天性白内障や他の催奇形性影響かどうか.胎児にテトラサイクリン胚毒性効果と妊娠初期はまだ議論の余地があるが.中間および後期胎児の骨や歯の発育時間の妊娠を示し.骨や歯に沈着複合体を形成するためにカルシウムと複合体化した後.胎児にテトラサイクリン.カルシウムキレート.テトラサイクリン-オルトリン酸カルシウム複合体の形成は.胎児や幼児の骨の発達が阻害される。 テトラサイクリンの妊娠中期の使用は.胎児と幼児の歯のエナメル質低形成.褐色色素沈着.黄色着色を引き起こす可能性があり.変色の程度は.使用した薬剤の総量に関連しており.薬剤の反復使用によって悪化する可能性があります;テトラサイクリンは.肝障害を引き起こす可能性があり.また.妊婦と胎児の肝臓に毒性作用があり.腎盂腎炎や腎不全を患っている妊婦は特に 肝毒性を起こしやすく.妊婦のテトラサイクリン静注使用による急性肝不全の報告が多いので.妊娠中のテトラサイクリンは禁止されている。
ドキシサイクリン.オキシテトラサイクリン.ミノサイクリン.メマンチンは.妊娠中に使用した母親の新生児奇形率が高いことが示されており.妊娠中の使用は避けるべきである。 ドキシサイクリンとオキシテトラサイクリンによる歯の変色は.他のテトラサイクリン系抗菌薬による変色よりも軽度である。
6.クロラムフェニコール
クロラムフェニコールは.クラスCとして分類されるアミドールFDAです。クロラムフェニコールは胎盤を通過することができ.この製品の妊娠後期のアプリケーションは.母親の30〜106％のための薬剤の臍帯血濃度は.まだ催奇形効果を有することが見出されていないが.クロラムフェニコール骨髄造血の阻害は.新生児灰白児症候群や胎児死亡につながるので.血中濃度のモニタリングの時間に使用することが必要である実施されるべきである。
7.マクロライド系
FDAではクラスCに分類され.エリスロマイシンが代表薬である。 一般にエリスロマイシンは奇形を起こさないとされており.子孫への悪影響は認められていないが.胎盤を通過することはほとんどなく.胎児に治療的な役割を果たすことはできない。エリスロマイシンは妊娠中のマイコプラズマ感染症の治療に使用され.流産を減らし.低体重児の出生を減らすことができる。 しかし.エリスロマイシンをエステル化した無臭のエリスロマイシンは非常に毒性が強く.妊婦への使用は禁止されている。
アジスロマイシン.ロキシスロマイシン.クラリスロマイシン.メジスロマイシンなどのエリスロマイシンの妊娠中の安全性については十分な報告がない。 トキソプラズマ症の妊婦にはスピラマイシンまたはアセチルスピラマイシンが望ましい。
8.スルホンアミド
FDAはスルファジアジンをクラスBに分類しており.催奇形作用は認められていないが.ビリルビンとタンパク質結合部位を競合するため.新生児黄疸.ビリルビン脳症.高ビリルビン血症を引き起こす可能性があり.妊娠後期.特に早産の時期には使用すべきではない。
スルファメトキサゾール（シントロイド）はFDAによりクラスCに分類されており.動物実験ではラットで催奇形性が報告されており.ウサギでは同様の影響はないが.妊娠ウサギの死亡率を増加させる可能性があり.ヒトでは十分な情報がない。
メトトレキサートFDAはクラスCに分類し.葉酸代謝を阻害し.動物で催奇形作用があるとしている。 メトトレキサートとスルファメトキサゾールは化合物スルファメトキサゾール（コトリモキサゾール）を形成し.両者とも胎盤を通過することができ.胎児の血中濃度は母体の血中濃度に近いレベルであり.妊娠初期にコトリモキサゾールを使用した妊婦2296人を対象とした調査では.126例が 妊娠初期にコトリモキサゾールを使用したことのある妊婦2296人を調査したところ.126例の新生児に大きな先天異常がみられたことから.コトリモキサゾールと新生児奇形の発生率の高さには相関関係がある可能性があり.妊娠中は使用すべきではないことが示唆された。
9.キノロン系抗菌薬
一般的に使用されているキノロン系抗菌薬は.ノルフロキサシン.シプロフロキサシン.オフロキサシン.レボフロキサシン.エンロフロキサシン.ロメフロキサシン.スパルフロキサシンで.FDAではクラスCに分類されており.キノロン系抗菌薬は動物実験では催奇形性や胚毒性は認められていないが.大量投与で弱い変異原性がある。 キノロン系抗菌薬は未熟な動物の荷重関節組織の軟骨に病変を起こすことがあり.イヌが最も感受性が高い。 動物実験では.骨関節軟骨中のシプロフロキサシンの濃度が高く.軟骨組織の破壊が光学顕微鏡や電子顕微鏡で確認でき.%週間投与を中止しても回復しなかった。
ヒトの妊娠中のキノロン系抗菌薬の使用に関する情報はほとんどありません。 シプロフロキサシンを投与された132人の妊婦から生まれた新生児のうち.先天異常を持って生まれたのは2人だけで.予想される2～3％のリスクよりも少なかったと報告されています。シプロフロキサシンは胎盤をゆっくりと通過し.羊水中の薬物濃度は投与12時間後に母体の血中濃度を10倍上回ります。 また.妊娠初期3ヵ月に尿路感染症でノルフロキサシンまたはシプロフロキサシンを投与された35人の妊婦が健康な赤ちゃんを産み.奇形や関節の異常は認められなかったという記録もある。 以上の動物実験の結果から.妊婦へのキノロン系抗菌薬の使用は慎重に行うことが推奨される。
10.その他
バンコマイシンはFDAでクラスCに分類されており.胎盤を通過する可能性がある。 妊娠中期における絨毛膜羊膜炎へのバンコマイシンの適用は治療濃度に達することができ.催奇形作用は認められていないが.胎児に耳毒性を引き起こす可能性があり.バンコマイシンの使用には特に注意が必要である。
フラズトキシンは胎盤を通過するため.胎児への悪影響はありません。理論的には.グルコース-6-リン酸デヒドロゲナーゼ欠損胎児に溶血性貧血を引き起こす可能性がありますが.臨床では報告されていません。
クリンダマイシンは陣痛.特に羊水内および分娩後の感染症の間の薬剤抵抗性の嫌気性伝染の処置のために一般に使用され.胎盤を通り抜け.胎児のティッシュの治療濃度に達することができます。
まとめ
以上の妊娠中の抗菌薬の分類は.その安全性を簡単に紹介したもので.臨床では.妊娠は非常に特殊な生理的期間であることを念頭に置く必要があり.抗菌薬の使用は.病原性細菌に対する薬剤の有効性を考慮する必要があることに加えて.薬剤の安全性は非常に重要であり.副作用の数を減らすために.胎児への薬の使用を回避し.先天性欠損症を減らす必要があります。 薬の安全性は非常に重要である。
この観点から.エリスロマイシンは使用可能であるが.マクロライドグループの他の薬剤は慎重に使用されるべきであり.無臭のエリスロマイシンは非常に肝毒性があり.妊婦への使用を禁止すべきである。