冠動脈穿孔は稀ではあるがPCIに伴う重篤な合併症の一つであり.発生率は0.1～2.5％で.急性心タンポナーデ.緊急冠動脈バイパス術を必要とする急性心筋梗塞などを引き起こす可能性があり.適時に発見し適切に対処しなければ生命を脅かすこともある。 冠動脈穿孔は通常3つのタイプに分類される（Ellis分類）：Type Ι：腔外潰瘍ニッチだが造影剤の滲出はない.Type Ⅱ：心膜または心筋造影剤が可視化される.Type Ⅲ：穿孔部または解剖室への注入部から持続的に造影剤が滲出する。 (ii)原因 病変因子.装置因子.技術因子がある。 病変因子としては.慢性閉塞病変.石灰化病変.重度の蛇行病変.角ばった病変.PCI中の冠動脈穿孔の高リスクなどがある。 器械的要因としては.ガイドワイヤー.バルーン.ステントの不適切な使用.カッティングバルーン.ロータリーカッティング.ロータリーグラインディングなどの特殊手技の使用などが挙げられる。 技術的要因としては.主に術者の経験不足.使用器具の選択ミス.病変の判断不足が挙げられる。 (iii)予後 冠動脈穿孔は.心タンポナーデ.冠動脈瘻.心筋梗塞.緊急CABG.さらには死亡などにつながる可能性がある。Type IとType IIの穿孔は一般的に致命的な結果にはつながらないが.Type IIIの穿孔の不適切な管理や時期尚早な管理は死亡につながる可能性がある(0-9%)。 (iv)管理 PCI中の冠動脈穿孔の具体的な管理原則は.タイプや部位によって異なる。 タイプΙの穿孔は通常治療の必要はなく.血行動態を厳密に観察する必要がある。 タイプⅡの穿孔は直ちにバルーンを2〜6気圧の圧力で穿孔部位に送り込んで密閉し.拡張時間は患者の耐容性に応じて10〜30分で決定すべきである。 患者が耐えられない場合は.バルーンを1分間緩め.穿孔部に造影剤の滲出がないことが確認されるまで拡張を続けることもできる。 キャビトリオールを使用するかどうかは.長所と短所を天秤にかけて決めるべきである。 アスピリンとクロピドグレルの併用は.通常.非停止で行われる。 III型穿孔は持続的バルーン拡張術では治癒しないことが多いので.積極的な処置とともに.まず持続的バルーン拡張術による止血を行うべきである。 (1) 膜ステント：2層の316ステンレス鋼管状彫刻ステントと1層のポリテトラフルオロエチレン（PTFE）サンドイッチからなる。JomedJostentは長さ9mm.12mm.16mm.19mm.26mmの5種類.直径3.0～4.0mm（5.0mmまで拡張可能）を用意している。 メンブレンステントは操作が簡単で.冠動脈穿孔の治療において高い成功率を示す。 バンドメンブレンステントは柔軟性に乏しく.石灰化病変やねじれ病変では標的部位に到達しにくいことが多い。バンドメンブレンステントをリリースすると穿孔部位の側枝が閉塞する。バンドメンブレンステント使用後に遅発性血栓症のリスクが増加する可能性がある。バンドメンブレンステント留置後の再狭窄はベアメタルステントと同様で.ステント端に多く発生する。 (2)自家人工血管被覆ステント：一般に.自家橈骨動脈.前肘静脈.頭静脈.手静脈などを採取し.チューブ状ステントに縫合・固定した後.経皮的方法で穿孔部位に留置し.バンドメンブレンステントと同様の効果を得る。 長所：良好な生体適合性と迅速な内皮化；短所：時間のかかる手術.より大きな手術外傷.大きな内腔のガイドカテーテルが必要など。 (3) 塞栓療法：生存率の低い心筋や径の細い血管.血管の遠位セグメント.完全閉塞病変やガイドワイヤーに近い血管を支配することによって起こる血管遠位端の穿孔に適している。 マイクロスプリングコイル.ゼラチンスポンジ.トロンビンなどが使用できる。 (4)緊急手術による修復：手術は.重症の虚血.血行動態不安定.または手術以外の治療が無効な.大きな穿孔を合併した患者に適しており.冠動脈バイパス手術を伴うべきである。 心タンポナーデの治療：冠動脈穿孔後に低血圧が生じたら.コロイドや晶質液の補充で血圧を維持できない場合は.直ちに心嚢穿刺を行う。 特殊なピグテールカテーテルまたは深部静脈留置カテーテルを使用できる。 出血が大量で急速な場合は.心膜から採取した血液の一部を大腿静脈から直接体内に補充することができる。 冠動脈穿孔が閉鎖されている場合は.1回の抜去で十分なことが多く.カテーテルは24時間留置し.活発な出血がないことを確認してから抜去する。 出血速度が非常に遅い場合は.閉塞する必要はないことが多く.持続的ドレナージを留置して排液の流れを観察する。 流れが徐々に減少するようであれば.血管の処置は必要ない。 ドレナージ流量が減少しないか増加する場合は.出血の原因を積極的に調べ.治療する必要がある。