骨化性筋炎のリハビリテーション 骨化性筋炎のリハビリテーション
骨化性筋炎は異所性骨化または異所性骨化としても知られている。 骨化性筋炎は.関節に隣接する正常な軟部組織内に新しい骨が形成されることを特徴とする。 病因および病態は明らかではない。 様々な原因が考えられるが.最も多いのは外傷である。
通常.次の3つの説があります：
①血腫骨化：すなわち.血腫の線維化と外傷後の軟骨と骨組織の緩やかな形成。
②線維組織化：筋肉や結合組織が骨に変化する。
③骨膜骨形成：筋肉と骨膜の同時外傷で.骨膜が裂けて新生骨が増殖し.筋肉の裂けた方向に骨化する。
正確な病因や病態はわかっていない。 骨格筋や結合組織には誘導性骨芽細胞が豊富であるため.その間葉系細胞が誘導因子の影響を受けて増殖し.骨形成タンパク質の形成に寄与するか.あるいは骨形成細胞として分泌され.筋肉などの損傷軟部組織で骨化を形成する。
発症には.局所反復性外傷.中枢神経系外傷による筋痙攣.人工関節置換後.神経・血管機能障害などが関係している可能性がある。 麻痺患者における異所性骨化は神経原性で.股関節前方に発生し.発生率は約16～30％である。
臨床的特徴
(a) 分類
異所性骨化は3つのタイプに分けられる：
1.制限性骨化性筋炎制限性骨化性筋炎は.外傷性骨化性筋炎.損傷性骨膜下血腫性骨化などとも呼ばれる。 大腿四頭筋.上腕二頭筋.内股筋などの筋肉を直接損傷することが多い。 制限性骨化性筋炎は肘関節や股関節に生じる。 正確な発症機序はいまだ不明であるが.通常.外傷.骨折.手術などが主な原因因子と考えられている。 暴力による関節やその周囲の軟部組織の損傷が.末梢の血液循環に大きく影響し.局所循環障害による腫脹を引き起こすことが.骨筋炎の重要な因子であることを示した研究もある。
2.骨膜性骨化性筋炎は.骨膜に隣接して新しい骨が形成されるもので.主に脊椎や大腿骨に多く.後縦靭帯の骨化などがあります。
3.進行性骨化性筋炎 進行性骨化性筋炎は比較的まれな全身性疾患である。 病因は不明である。 主に思春期に発症する。 骨格筋および結合組織内の石灰化.ならびに筋.腱および筋膜内の異所性骨化によって特徴づけられる。 石灰化は体幹背面および四肢を侵すことが多く.脊椎および四肢の運動に影響を及ぼし.障害率が高い。 多くの場合.変形（外反母趾）を伴い.経過は進行性である。 この疾患は進行性で.さまざまな段階の安静があり.見かけ上急速に進行する。 呼吸筋が侵されると呼吸不全となり死に至ることもある。 数日後.腫脹部に固い腫瘤が触知され.関節の可動性は徐々に低下し.血腫内のアルカリホスファターゼ産生は高値を示す。
第2相（2週間以上）：
骨化進行期では.局所の腫脹が減少し.軟部組織が硬く見え始めます。レントゲンでは.局所の組織陰影が深くなり.骨化陰影が不明瞭に濁ります。 骨化の定常期になると.軟部組織は硬くなり.X線では骨化組織がほぼ成熟し.骨化の範囲が縮小し.辺縁が明瞭になります。 骨密度は徐々に増加し.完全に骨化する。 関節の可動性は制限され.関節のこわばりさえ起こる。
(iv) 症状と徴候
外傷後異所性骨化は.関節外傷.重篤な局所外科的外傷.重篤な血腫.または繰り返される重篤な手技によるマッサージや整復.強制的な受動運動などの部位で最もよく見られます。
対応する四肢のしびれや知覚低下などの重大な神経症状や関節機能障害の存在と組み合わさると.初期段階よりも複雑な症状を示す。 成熟期の診断は主に臨床症状および画像診断に基づき.誤診を防ぐために骨肉腫などの他の骨腫瘍との鑑別に注意を払う。 骨筋炎は通常.背骨の長骨に隣接する部分に発生し.背骨に沿って層状に配列し.大腿骨.肘.股関節が最も多い部位で.損傷後に限局した腫瘤が出現する。 徐々に大きくなり.硬化する。 痛みを伴い.関節の動きが制限される。
(v) レントゲン写真
所見は.最初は構造を伴わない軟部組織の密度の増加を示し.次第に腫瘤内に肉眼的な高密度像を示し.隣接する骨に骨膜反射を認め.高密度の白濁した石灰化を示すか.骨構造に類似した高密度の影を示し.新生骨の局在像を伴う。
(vi) 同位体骨スキャン
陽性結果は.軟組織内濃度を示す.外傷の初期に得ることができる。
(vii) CT検査
異なる層を区別し.異所性骨化領域と周辺組織との関係を示すことができる。
(viii)診断
外傷歴.疼痛や局所圧迫を伴う硬い筋肉塊.関節可動域の減少に基づく。 診断にはX線.アイソトープ骨スキャン.CT所見が重要である。
リハビリテーション
限定性骨化性筋炎に対する手術の時期についてはまだ議論の余地があり.手術の適応も明確に定義されていません。 関節運動に支障のない骨化性筋炎では治療の必要はありません。 関節運動が障害されるような骨化性筋炎に対しては.骨化が停止した後に手術を行うことができます。 関節機能に支障をきたす成熟した骨化に対しては.骨接合術や関節開放術で重度の機能障害に対処することが考えられるが.外科的切除が唯一の治療法である。
(a) 外科的治療の適応
(i) 重大な関節機能障害
(ii) 関節機能障害はないが.仕事や生活に深刻な影響を及ぼす重大な痛みの症状
(iii) 前腕や手の神経損傷や巻き込みの症状
(iv) 骨腫瘍.特に悪性腫瘍との鑑別が困難なもの
。
(iii)前腕や手に神経障害や巻き込み症状がある。
(iv)特に悪性腫瘍との鑑別が難しい。
(ii) 外科的治療の注意点
注意点としては.
(i) 手術中に破骨塊を完全に除去し.周囲の薄い線維性瘢痕組織も同時に除去すること.
(ii) 手術中は可能な限り鋭利な剥離を行い.周囲組織への挫滅を軽減すること.などが挙げられる。
（3）手術中は厳重に止血し.術後は日常的に陰圧ドレーンを留置すること。 大量の生理食塩水の灌流は.骨折手術後の異所性骨化の形成を予防し.骨化性筋炎の手術中の再発率を低下させることができる。 重度の限局性骨化の除去は有効な治療法である。
⑤手術のタイミングは重要で.早期の再手術はより重度の骨化を引き起こし.手術の失敗につながる。 手術のタイミングは通常.骨化が成熟して静止した段階.すなわちレントゲンで均一で一貫した骨形成が確認され.境界が明瞭で範囲が縮小した段階.およそ6ヶ月以上である。 骨化した組織の一部を外科的に除去すれば.関節の動きを回復させるのに十分であり.全切除の必要はない。