(要旨）鼻頭蓋底外傷の管理における鼻内視鏡の臨床的価値を検討することを目的とした。 鼻中隔骨折・脱臼を合併した鼻骨骨折5例に対し.一期的鼻中隔矯正術を施行し.鼻の外観.鼻腔通気は良好であった。鼻中隔の左偏位を伴う術後左鼻づまり1例に対し.1ヵ月後に経鼻内視鏡的粘膜下切除術を施行し.鼻づまりは消失した。 上顎洞（前壁・上壁）骨折4例.中隔洞骨折2例.前頭中隔洞骨折4例（脳脊髄液漏出2例）.上顎洞中隔洞骨折に眼窩段ボール骨折を合併したもの4例（複視2例）.翼状静脈洞骨折6例（脳脊髄液鼻漏1例）は.いずれも鼻内視鏡手術後.アライメント良好.複視・視力障害なし.眼球運動正常.形状良好.副鼻腔ドレナージ障害なし.鼻腔・副鼻腔の上皮化生良好で良好に治癒した。 鼻腔内視鏡は鼻頭蓋底の複雑な外傷の管理に使用され.その結果は満足のいくものであった。
鼻頭蓋底の外傷は一般的である。 鼻腔.上顎洞.眼窩.前中頭蓋底など複数の部位を含む鼻頭蓋底の複雑な外傷の管理は困難であり.迅速な治療を行わなければ.鼻顔面の変形や重大な機能障害を残したり.死に至ることも少なくない。 近年.我々は経鼻内視鏡を用いて.鼻頭蓋底の複合外傷35症例に良好な結果を得ている。
1 臨床データ
1.1 一般データ
35例のうち.25例が男性.10例が女性で.年齢は12～66歳.平均32.5歳であった。 全例が当院脳神経外科に入院し.当科を受診した。 骨折部位は専門医の診察とCTスキャンにより特定された：単純鼻骨骨折3例.鼻骨骨折および/または鼻中隔骨折8例（涙管破裂2例）.上顎洞（前壁および上壁）骨折4例.前頭中隔洞骨折6例（脳脊髄液漏出2例）.上顎洞中隔洞骨折に眼窩段ボール骨折を合併した4例（複視2例）。 翼状中隔洞骨折6例（1例は脳脊髄液鼻漏を伴う）。 すべての患者に.程度の差はあるが.疼痛.局所の腫脹.若干の点状出血.鼻づまり.血性鼻汁がみられた。 鼻骨骨折と上顎洞骨折の患者は.局所的に腫脹と変形がみられた。 脳震盪19例.硬膜外血腫9例.脳挫傷7例.鼻出血合併15例など.脳外傷の程度はさまざまであった。
1.2治療
1.2.1日常管理 すべての症例はまず当院脳神経外科に入院し.脳神経外科的救急治療を行った。A（気道）とは.気道を確保し.血液.分泌物.骨折片.外れた歯などの異物を除去し.必要に応じて気管挿管や緊急気管切開を行うことである。 b（呼吸）とは.呼吸管理に注意し.呼吸状態や血中酸素の変化を観察することである。 bomsは体温の維持.必要な酸素吸入.投薬.手術など。 胸部や腹部の損傷は.関連部門と協力して管理する。 手術は24時間以内が20例.1週間後が20例.緊急の鼻出血と第2段階の骨折管理が5例であった。
1.2.2 鼻出血の管理 鼻血や少量の鼻出血の患者に対しては.バイタルサインの厳重な監視を前提に.止血と水分補給のための抗感染剤投与のみを行い.耳や鼻の閉塞は禁止している。 出血性ショックを起こす可能性のある鼻出血患者に対しては.気道を確保することを前提に.口腔鼻腔内の分泌物.血栓.貯留血.骨折片.異物などを吸引器で速やかに吸引し.基本的に出血部位を同定し.必要に応じて頸動脈を圧迫し.手術室に入り.経口気管挿管による全身麻酔下で経鼻内視鏡検査を行う。 出血部位を注意深く探し.バイポーラ電気凝固法で局所微小充填（抗生物質ゼラチンスポンジまたはワセリンガーゼを上にのせる）して見つける。 鼻粘膜に出血が認められないが.上咽頭から嗅裂に出血が出現している場合は.頭蓋底骨折からの出血を考え.適切な鼻腔タンポナーデ（抗生剤入りゼラチンスポンジまたはワセリンガーゼを上から当てる）を行う。 鼻出血がひどい場合は.吸引器による迅速な吸引が困難なことが多いので.頸動脈を圧迫し.鼻腔上部からの出血か.後鼻孔からの出血かを確認してから.内視鏡補助下前鼻栓術を行う。 後鼻孔は充満させておく。 頭蓋内圧を注意深くモニターし.必要であれば止血のために開頭手術の準備をする。 ワセリンガーゼは48～72日後に抜去した。
1.2.3.)鼻骨・鼻中隔骨折（8例）：鼻骨単独骨折3例.鼻中隔骨折・脱臼と鼻骨骨折の合併5例。 経鼻内視鏡下で.裂けた粘膜を修復し.脱臼した軟骨の一部を切除して引っ込め.直視下で鼻骨の位置を変えた。 これは1段階の手術で.鼻涙管断裂を合併した2人の患者は.顕微鏡下で眼科医がチューブを吻合し.鼻科医が内視鏡で直接見ながらチューブを留置した。
1.2.4 上顎洞骨折（4例） 3例では.Ko-Luアプローチで上顎洞前壁を開口し.経鼻内視鏡下で骨折部位を確認し.転位・亜脱臼した骨折片を再配置し.眼窩内容物を回収し.埋め込まれた下直筋または下斜角筋を術中眼球牽引の抵抗がなくなるまでリリースし.直接副鼻腔内視鏡下で下鼻道を開口し.上顎洞にワセリンガーゼ片を充填して再配置した眼窩を支持した。 上顎洞にワセリンガーゼを充填し.組織を再配置した。 もう1つの症例では.下眼窩縁を切開し.骨折部に眼窩底の骨膜下を剥離して入り.亜脱臼した組織を緩めて再配置し.適切なサイズの自家中隔を眼窩底に設置した。
1.2.5 中隔洞骨折（2例） 中隔洞に出血と骨折変位が認められ.そのうちの1例は眼窩内容物の部分的突出を伴う眼窩段ボール骨折と合併していた。 眼窩内容物をストライカーで中隔洞から注意深く引っ込め.内側の眼窩骨膜と骨片を温存し.多少の抵抗で再配置できるようにし.ゼラチンスポンジで保護し.ヨードホルムガーゼで1週間固定した。
1.2.6 前頭部篩骨骨折（4例） 3例は前頭洞（前頭蓋底の一部）と篩骨洞の前壁と後壁の骨折で.脳脊髄液漏出を合併しており.2例は頭蓋内気腫症で.1ヶ月の保存的治療でも脳脊髄液漏出は改善しなかった。 アクセスし.先端前頭筋骨軟骨フラップで修復した。
1.2.7 上顎洞・中隔洞骨折と眼窩段ボール骨折の合併（4例） 4例中2例は複視を伴っていた。 方法は前述の上顎洞・中隔洞骨折と同じであった。
1.2.8 中隔洞骨折(6例) 中隔洞内側壁骨折.中隔洞前壁骨折の5例.うち2例は眼窩段ボール骨折を合併しており.中隔洞骨折の治療は上記と同様で.中隔洞骨折は明らかな変位や合併症がなく.治療を行わなかった。脳脊髄液漏出を合併した中隔洞中隔壁骨折.頭頂壁骨折の1例を検討した。 開口した中隔洞を内視鏡的に切除し.瘻孔縁の骨を削り.瘻孔の周囲を粉砕した筋肉と筋膜.さらにゼラチンスポンジとヨードホルムガーゼで鼻腔を圧迫した。 術後は.抗炎症.止血.ホルモン治療が定期的に行われた。
2 結果
15例の鼻出血はすべて効果的に止血された。1例の鼻出血は止血されたが.重度の脳挫傷のため入院3日目に死亡した。1例はまだ鼻出血があり.再度経鼻内視鏡検査を行い.バイポーラ電気凝固術により下鼻道の後翼状動脈枝血管の損傷を止血した。
単純鼻骨骨折3例は一期的鼻内視鏡治療を行い.全例で鼻貌.鼻腔通気ともに良好であった。鼻中隔骨折・脱臼を合併した鼻骨骨折5例は.4例で一期的鼻中隔矯正術を行い.鼻貌.鼻腔通気ともに良好であった。 上顎洞骨折4例.中隔洞骨折2例.前頭中隔洞骨折4例.上顎洞中隔洞骨折に眼窩段ボール骨折を合併した4例.翼状中隔洞骨折6例は.整容性.複視・視力障害なし.眼球運動正常.形状良好.副鼻腔排水良好.鼻腔・副鼻腔の上皮化生良好で治癒した。 脳脊髄液漏出があったものは.頭蓋内感染などの合併症を起こすことなく治癒した。
3考察
教科書では.頭蓋底骨折患者の鼻出血や脳脊髄液漏出は.頭蓋内感染を引き起こす可能性があるため.閉塞すべきではないと長い間強調されてきた。 血性脳脊髄液漏出を主症状とする頭蓋底骨折の場合.出血性ショックの可能性は少なく.主な問題は脳脊髄液漏出と頭蓋内感染
であるため.教科書的なルーチンに従います。 臨床的には.患者が大量の鼻出血を起こし.短期間に出血性ショックを起こすような重度の頭蓋底骨折に遭遇することがよくあり.このような骨折は速やかに治療しなければ生命を脅かすことが多い。 このような骨折は.迅速な止血と緊急タンポナーデで臨床的に治療すべきである。 頭蓋内圧を注意深くモニターし.必要であれば止血のための開頭手術に備えるべきである。近年.経鼻内視鏡の普及に伴い.鼻頭蓋外傷の鼻出血を止血するために経鼻内視鏡検査を行ったところ.従来考えられていた頭蓋底骨折からの出血は.鼻腔自体からの出血と合併していることが多いことがわかった。 検査によって一般的な.あるいは詳細な出血部位を明らかにし.電気凝固療法と組み合わせて止血することができる。 これは鼻腔タンポナーデと組み合わせることもできる。 私たちの経験では.組織の損傷を減らし.感染の可能性を減らすために.局所的な微小充填.抗生物質のゼラチンスポンジ.またはワセリンガーゼをその上に塗るようにしています。 鼻出血がひどく.吸引器による迅速な吸引が困難な場合は.総頸動脈を圧迫して出血を抑え.鼻上部（内頸動脈系）か鼻下部かを経鼻内視鏡を用いて迅速に判断する。 後鼻孔と後鼻孔はカシメを解除できるようにした。この出血群に頭蓋内感染がなかったのは.局所抗生剤ゼラチンスポンジの使用と.高用量で血液脳関門を通過できる全身性の高級抗生剤の使用に関係があるかもしれない。 また.内視鏡による局所的な充填解除が関係している可能性もある。
複雑な鼻頭蓋底骨折はより一般的です。 これらの患者の臨床管理における主な考慮事項は.状態が安定した後の鼻と顔の形態と機能の回復である。 鼻骨/鼻中隔骨折の場合.私たちの経験では.鼻内視鏡下で裂けた粘膜を修復し.脱臼した軟骨の一部を除去して引っ込め.直視下で鼻骨を再位置決めする1段階の手術が必要です。 眼窩底骨折の場合.主に上顎洞アプローチと眼窩下アプローチの2つの手術アプローチがある。 上顎洞アプローチ：伝統的な上顎洞アプローチでは.Cor-Lu切開に沿って上顎洞を開き.正面鏡で直視下に治療を行います。 しかし.骨折は通常.上顎洞の頭頂壁に位置するため.視野はやや制限され.正面鏡からの反射照明がないため.処置は極めて困難である。 近年.国内外から低侵襲の副鼻腔内視鏡を用いた眼窩底骨折の治療が報告され.満足のいく結果が得られている〔。 池田ら〔鼻内視鏡を用いた眼窩底破裂骨折の鼻腔内修復11例の報告〕では.上顎洞の自然開口部を全開して眼窩底を露出させ.このアプローチで眼窩底破裂骨折を修復しており.明瞭な視野.出血の少なさ.確実な有効性などの利点があるとされている。 眼窩底骨折は.従来のKo-Luアプローチ.または中鼻腔から上顎洞の自然開口部を広げることにより.副鼻腔内視鏡で治療することができる。 内視鏡の角度を使い分けることで.上顎洞の壁の状況.特に閉じ込められている眼窩内容物を明瞭に把握することができ.上顎洞に閉じ込められている眼窩直腸を正確に確認することができるため.低侵襲手術の特徴に沿った.より正確な手術が可能となり.手術による外傷を大幅に軽減することができる。 手術中は.上顎洞の頭頂壁を注意深く観察し.骨折片が粘膜に付着している場合はできるだけ温存し.捕捉された眼外筋やその他の眼窩内容物を緩めて引っ込める。一般に.眼窩脂肪のほとんどはすでに捕捉されているので.眼外筋を損傷しないように特に注意し.眼外筋を完全に引っ込め.捕捉された脂肪を嫌がらずに引っ込めることができるようにする。 眼窩底の骨折部位が広範囲で.骨折片がまだ不十分な場合は.できれば上顎洞腔を経由して.眼窩下ルートで管理しやすい自家鼻中隔片を充填することができる。 前頭洞.上顎洞.中隔洞の複合骨折の場合.主な関心事は形状の回復と鼻腔の換気である。 内視鏡的に鼻腔を洗浄し.古い出血を注意深く洗浄し.骨折片を除去し.中隔洞を開口し.上顎洞開口部を拡大し.上顎洞腔内に蓄積した血液を吸引し.前頭洞陰窩を除去し.前頭洞開口部を開口し.各副鼻腔と鼻腔の換気と排水を確保することは.対応する副鼻腔の感染.さらには骨髄炎の形成を予防し.制御するための重要な鍵であることは容易である 鍵である。 眼窩脂肪のヘルニアを伴う眼窩板骨折の場合.眼窩脂肪を再配置し.壊死した脂肪の一部を切り取る。 中耳甲介の外側粘膜を切除し.中耳甲介を側方に骨折させ.可能な限り側方に変位させ.中隔洞を満たし.眼窩脂肪板を補強する。 脳脊髄液鼻漏を伴う前方頭蓋底骨折の患者のほとんどは.保存的治療で治すことができる。 保存的治療で2週間以上経過しても鼻出血が持続する場合は.手術による修復が必要である。 近年.これらの患者に対する経鼻内視鏡下経蝶形骨修復術は.開頭修復術に比べて外傷が少なく治癒率が高いという利点があり.満足のいく結果を得ている。 一度だけの手術の成功率を高めるためには.中隔洞を全開し.漏れを完全に露出させ.中隔洞から可能な限り粘膜を除去することが重要であることがわかってきた。 中耳甲介の外側粘膜を切除し.中耳甲介を外側骨折部に移動させ.中耳洞空洞を完全になくすように圧迫しながら.側頭筋膜をリークの上に折りたたみ.リークを1cm以上超える幅にし.生物学的接着剤で固定し.脂肪を充填します。 中耳甲介の内側は油を塗ったガーゼで充填し.漏れをしっかりと閉塞させ.術後は通常の保存的治療を続ける。 鼻中隔骨折の複合変位例では.鼻中隔軟骨が転位し.鼻中隔粘膜が断裂していることが多いので.手術中に軟骨の位置をできるだけ変える必要がある。 このグループの鼻中隔軟骨が変位した2症例は.いずれも粘膜断裂があったが.上記の方法に従って経鼻内視鏡下で満足のいく治療が行われた。 複雑な鼻頭蓋底外傷に対する経鼻内視鏡的管理は.良好な露出.簡便で低侵襲な方法.実績のある結果という利点があり.さらなる臨床的探求に値する。