大腿骨転子間骨折に対する内固定術の選択
転子間骨折は.中高年に多い股関節骨折の一つで.欧米では成人最後の骨折とも言われています。 これらの骨折は.中高年に多いこと.高血圧や心臓病などの併存疾患が多いこと.低エネルギー.生活習慣病であることなどが特徴です。 骨折後は局所の痛みのために長期間の寝たきりを余儀なくされることが多く.日常生活や仕事に大きな不便を強いられるとともに.長期間の寝たきりは圧痛性肺炎や下肢の深部静脈血栓症などの合併症を次々に引き起こす可能性があります。 転子間骨折の治療の目的は.合併症を最小限に抑えるために.患者さんを早期にベッドから解放することです。 文献によると.保存的治療は外科的治療よりも障害や死亡率が高いことが証明されています。 近年.高齢者の周術期管理の向上や内固定器具の改良により.これらの骨折は外科的治療が優先されるようになっています。 外科的治療の選択肢としては.髄外固定.髄内固定.外固定枠があります。 首都医科大学玄武病院整形外科 劉肇
I. 髄外固定術
1 ダイナミックヒップスクリュー（DHS）
DHSは.大腿骨転子間骨折に特化した内固定装置で.骨折部を貫通するスクリューと.大腿骨上部の外側に設置されたプレートがスリーブで接続されています。 DHS内固定具構造は.スライドスクリューと外側プレートにより骨折の遠位端と近位端を強固に固定し.高い曲げ強度を確保しながら.端部間の圧迫を可能にし.骨折の内側面を安定に回復させ.合併症もほとんどありません。
DHSは.スライド式の大腿骨頚部スクリューに沿って骨折部が移動してインレーを作ることができますが.偏心固定という特性上.大腿骨棘を介して圧縮応力が伝わらず.スクリューの曲がりや破断が起こりやすくなっています。 DHSの使用に対する相対的禁忌は.（i）構造的に骨折部位の回転変位を防止する効果がないこと.（ii）骨折部位の回転変位を防止する効果がないこと.（iii）骨折部位の回転変位を防止する効果がないことである。 (ii) 骨粗鬆症の患者.特に大腿骨棘の完全性が損なわれている場合.スクリューが骨から切り離され.インプラントの破損につながる可能性がある。 現在では.安定した転子間骨折にはDHSを使用することが推奨されています。
2 ダイナミックコンディルスクリュー（DCS：Dynamic Condyle Screw）
DCSは.圧縮スライド式のスクリューで.スライドするテンションスクリューに沿って骨折部をスライドさせることで.骨折端に圧力をかけ.骨折端の応力刺激を促進し.骨折の治癒を促進させるものです。DCSは大腿骨上部に側方から装着し.テンションバンドとして機能します。 シンプルで使いやすく.骨折端が露出せず.骨折の血流を保護し.切開外傷や出血を最小限に抑え.生体固定の原則に沿った固定方法です。
DCSは95°の角度で設計され.大転子の下半分に固定されるため.大腿骨頭のスクリュー切断の合併症を軽減することができます。 後内方粉砕骨折を伴うIII型.IV型の転子間骨折では.股関節の転位と大腿骨頭の後傾が起こりやすく.内固定が不安定になります。 このような骨折では.DCSプレート上部の2穴のtension screwにより.後内側骨折片の再配置と固定が容易になり.より強固な内固定が得られるため.DCSはDHSより著しく優れています。 大腿骨近位部内側面が欠損し.小転子が大きく変位したIII型およびIV型骨折に対しては.DCSを用いて再ポジショニング後にテンションスクリューで内固定することで.末端安定性が著しく向上し.良好な機能回復が得られ.早期に体重負荷による運動破壊を促進できると考える研究者がいます。
3 LISSプレート（Less Invasive Stablisation System）。
LISSプレートは.大腿骨遠位部および脛骨近位部の複雑骨折の治療において.現在広く用いられている新しい内固定法であり.非常に有効な内固定法である。
DHSやDCS固定は角度の安定性を保つことができますが.圧縮釘のための無傷の皮質侵入点が必要なだけでなく.平行に打った長い引張りねじを加えることで修正できるにもかかわらず.回転抵抗性が劣ります。 アナトミカルプレートは操作が簡単で骨折の再配置も良好ですが.スクリューとスクリューホールの間に微動があり.スクリューに不均一な負荷がかかるため.圧迫による緩み.プレート骨折や骨折の再置換.スクリュー抜去が起こりやすくなっています。
LISSは.厚さ5mmのスクリューと幅広のスチールプレートによるロック装置で.骨折端を強固に一体固定し.安定した装具として機能するため.頸椎茎角の維持や股関節転位防止だけでなく.スクリュー抜釘.プレート破断を回避することができます。 (1) 大腿骨用LISSスプリントは.生体力学的・解剖学的に健全であり.大腿骨近位部骨折の内固定に必要な条件を満たしています。 LISSプレートは.骨とプレートのインターロッキングに依存して安定性を実現し.プレートによる骨膜の圧迫を避け.骨膜の血液供給を保護し.骨折治癒に良好な生物学的環境を提供します。骨とプレートのインターロッキングにより.角張りを防ぎ.スクリュー固定の安定性と抜去抵抗性を向上させることができます。
II.髄内固定
1 アジア太平洋型大腿骨近位部髄内釘（Asian Intramedullary Hip Screw, Smith-Nephew, Asian nailと称する。）
アジアIMHSは.大腿骨近位部骨折のための髄内固定具のデザインです。 主爪は近位径16.25mm.テンションスクリュー径11.0mmで.大転子先端からのアクセスを容易にするため主爪近位端を4°ターンアウトし.楕円穴デザインにより遠位側ロック爪の動的・静的固定を行い.手術中に選択的に使用することが可能です。 直径11.0mmのテンションスクリューを1本だけ大腿骨頭にねじ込むため.手術の簡略化と手術時間の短縮.患者や外科医の被曝低減を実現。スライド式トロカーの存在により.テンションスクリューの機械的移動が徐々に減少し.トロカーに対してプレッシャースクリューを用いて術中に骨折端の圧迫が可能になる。
Intramedullary Hip Screw (IMHS Asian Nail)は.tension screwと髄内固定法の良いとこ取りで.特に術中の圧迫により.術後の尾側引き抜きや局所疼痛の発生を軽減することができます。 また.アジアンネイルはスリーブ付きなので.テンションスクリューの長さにある程度の公差があり.最適な長さで使用できるため.高齢者の転子間骨折の治療において有利に働きます。
2 PFN-A（大腿骨近位部ネイル-Antirotation, AO）
PFNAは近位径17mm.近位バルガスカーブ6°で.大腿骨近位部の解剖学的形状に対応し.リーミングなしで大腿骨遠位部の挿入が可能である。 ディスタルロックネイルは.メインネイルの遠位端からの距離が長く.遠位端に屈曲軽減溝を設けることで応力集中を軽減し.大腿骨骨折の発生を抑制するように設計されています。 遠位ロッキングは.スタティック（斜め）ロッキングとダイナミック（動的）ロッキングが可能です。 PFNAシステムは.プライマリーネイルの直径が何種類も用意されているため.髄質の拡張が必要ありません。 標準的な髄内釘の長さは240mmで.最小の長さは170mm.短いものは200mmです。 PFNAの長さを延長した300.340.380.420mmは.転子下骨折や大腿骨中部複合骨折の患者さんに使用可能です。 PFNAの最大の特徴は.近位側ロッキングネイルの前端に長さ80～120mmの螺旋状の刃がついていることです。 PFNAの螺旋状の刃を挿入すると.ネジの周囲の骨は削られず.螺旋状の刃で圧縮され.骨粗鬆症骨折の高齢者では重要となる良い固定が得られるとされています。
従来の大腿骨近位部髄内釘打ち術（PFN）と比較したPFNAの利点は.（i）PFNでは近位のテンションスクリューとアンチローテーションスクリューを穿孔する必要があるのに対し.PFNAでは近位のロッキングネイル1本のみでよく.透視の時間・回数が大幅に削減されることである。 骨粗鬆症の患者さんの大腿骨頸部にPFNAの螺旋状の刃を打ち込むことで.骨を良好に圧迫し.固定力が高く.スクリューシステムと比較して骨の切除が少なく.回転力や軸力にも強くなります。 一方.PFNのネジ山は.ネジをねじ込む際に傷つきやすいため.骨への固定が悪くなります。 (iii) 大腿骨頚部が小さい患者さんでは.PFNの近位2本のロッキングネイルのデザインにより.その使用はある程度制限されます。
外部固定装置による固定
大腿骨転子間骨折の手術と非開放手術の中間的な固定方法として.体外固定器があります。 大腿骨転子間骨折は.主に内科的疾患のある高齢の患者さんに多くみられます。 手術耐性が低く.手術損傷による手術リスクが高い患者様へ。
外固定装具の利点：①外傷が少ない：外科的切開がなく.出血が少なく.骨折の局所血流へのダメージがほとんどない ②固定が確実：外固定装具は生体力学的要求に沿った安定性と信頼性がある ③手術時間が短い ④早期活動：術後大腿四頭筋収縮機能運動.ベッド上での機能運動を行うため早く座ることができ.肺感染.下肢血栓などのベッド上の合併症を軽減することができる 外固定フレームは.骨折が治った後に取り外すのが簡単で.二次手術の必要がありません。
外固定式装具療法は.ある程度.全身状態の悪い高齢の患者さんに適していると思います。 高齢者では骨折の整復の必要性は特に高くないが.特に小転子の整復は術後の骨折の安定性に極めて重要である。
参考文献
1 Parker MJ, Handoll HH. 嚢外性股関節骨折に対するガンマおよびその他の頭頸部髄内ネイルと髄外インプラントの比較 Cochrane Database Syst Rev. 2010 Sep 8;(9):CD000093.
2 Haidukewych GJ. Intertrochanteric fracture: ten tips to improve results. Instr Course Lect. 2010;59:503-9.
3 バトラーM.フォルテM.ケインRL.ら.一般的な股関節骨折の治療。 Evid Rep Technol Assess（フルレップ）。2009 Aug;(184):1-85.
[1] 著者：劉黎明 首都医科大学玄武病院整形外科 〒100050 E-mail：[email protected]