若い人.特に若い男性がかかるタイプの腰痛があります。 眠れない夜や早朝に肩こりや痛みを感じたり.時間が経つと猫背などの変形を起こすこともあります。 初期症状が他の疾患と混同されることも多く.長期にわたる誤診や適時治療の見落としにつながることもあります。 北京大学人民病院は.強直性脊椎炎の患者さんが適切な医師を見つけ.診断や治療を受けやすくするため.11月中旬に強直性脊椎炎クリニックを開設する予定です。
患者様からのご要望により.患者様からのご相談の中から代表的な3つの質問を収録しましたので.以下にご紹介します。また.患者様からよくいただくご質問を集約し.まとめました。
1.20代の青年が強直性脊椎炎と診断されて5年.サルブタモール錠の内服とレクサプロの断続的内服を続けているが.腰痛と著しい朝のこわばりがある。 次の治療法については.李湛国教授に相談したいと思います。 関節に変形はないのでしょうか？
李教授は.患者さんから丁寧に話を聞いた後.この病気は標準的な治療で完全に緩和され.日常生活や仕事に影響を与えることはない.と説明しました。 ただし.その前提として.定期的な投薬.定期的な経過観察.正しい座位・横位・立位の姿勢.機能的な運動が必要です。 薬物療法は.痛みを和らげ.予後を改善するための重要な手段です。 現在.強直性脊椎炎によく使用される薬剤は以下の通りです。
(1)免疫抑制剤：遅効性の薬剤で.遅効性薬剤とも呼ばれる。 サラゾスルファピリジン.メトトレキサート.レフルノミドなど.臨床でよく使われる薬剤で.末梢性関節に効果があり.内側性関節にも一定の効果があります。
(2) 非ステロイド性抗炎症薬：抗炎症作用と鎮痛作用があり.こわばりや筋肉のけいれんを抑える効果がある。 現在.このクラスの薬剤で.病気の進行を遅らせたり.骨破壊を防ぐための大規模な臨床試験のデータが不足しています。 これらの薬剤は.最小有効量と短期間の治療という原則を用いることが望ましい。
(3) 生物学的製剤 内側関節.末梢関節のいずれにおいても良好な効果を示し.速やかな鎮痛効果.骨破壊の遅延・改善.予後の改善などの効果があります。 ASなどの変形性脊椎症の治療には.現在.腫瘍壊死因子（TNF-α）拮抗薬（インフリキシマブ.エタネルセプト.アダリムマブなど）が最も適していますが.これらの薬剤は高価で.医師の監督のもとで定期的に使用しなければなりません。
患者の年齢やQOLなどの個人的な要因を考慮し.この若者はできるだけ早く.病気をコントロールする薬と定期的なフォローアップによる個別の治療計画を開始する必要があります。 お近くの病院のリウマチ専門医.または今後開設予定の強直性脊椎炎専門クリニックで診察を受け.状態を把握し.治療計画を立てることが推奨されます。 強直性脊椎炎の治療では.個別化された治療プロトコルと標準的な薬物療法が治療の2つの鍵となります。 個別化されたプロトコルは.患者さん自身の特徴に基づいて.最も適切で副作用が少なく効果的です。患者さんはそれぞれ異なり.患者さんと医師が直接対話することが必要なのです。 また.定期的にリウマチの専門医を受診し.症状や検査値の変化に応じた的確な指導を行い.治療薬が逸脱しないよう随時調整することが.治療成功の鍵のひとつとなります。
2.28歳女性患者が腰痛のためかかりつけの病院を受診し，仙腸関節のCT検査で「仙腸関節炎」が疑われ，HLA-B27が陽性で強直性脊椎炎が疑われた． NSAIDsとRadix et Rhizomaを経口投与された。
強直性脊椎炎の発症要因とパターン：強直性脊椎炎の発症には.遺伝的要因が関係しています。 HLA-B27*02.HLA-B27*04.HLA-B27*05が本疾患の感受性遺伝子であることが研究により証明されています。 環境要因の中では.感染症が強直性脊椎炎の発症と最も密接な関係があり.特に腸管や尿路の大腸菌.サルモネラ.クレブシエラ.クラミジア感染症が挙げられます。
強直性脊椎炎の発症はHLA-B27と密接な関係があることが示されており.家族性素因がありますが.遺伝性疾患ではありません。 HLA-B27陽性遺伝子を持っている人は.HLA-B27陰性の人に比べて強直性脊椎炎の発症率が高く.同様にHLA-B27陽性や強直性脊椎炎の家族歴がある人は.強直性脊椎炎になる可能性やリスクが有意に高くなると言われています。 しかし.HLA-B27陽性者の約80％は強直性脊椎炎を発症せず.強直性脊椎炎患者の約10％はHLA-B27陰性者であると言われています。 したがって.HLA-B27陽性の人が必ず強直性脊椎炎を発症し.HLA-B27陰性の人が必ず強直性脊椎炎を発症しないと決めつけることはできないのです。
強直性脊椎炎の病態における微生物感染の役割は.最近ますます注目されています。 微生物やその成分が血液循環を通じて関節に入り.抗原として免疫反応を刺激し.局所で産生された抗原性原因物質に対する抗体と免疫複合体を形成し.免疫系の活性化により炎症反応や組織障害を起こす。 強直性脊椎炎患者の糞便中に.病気の活動期にKlebsiella pneumoniaeが多く検出されること.Klebsiellaに対する血清抗体が増加すること.HLA〜B27とKlebsiellaの間に分子模倣性が見られることから.Klebsiellaは反応性関節炎の引き金となる細菌と類似していると考えられています。 したがって.強直性脊椎炎患者やその予備軍において.日常生活における感染症.特に尿路・性器感染の予防は.発症・増悪の予防につながる可能性があります。
若い女性では.トレチノインの使用により.患者の月経や生殖機能に異常をきたすことがあるので.十分に注意するか.一時的に使用し.患者はリウマチの専門医を受診して薬の調整をすることが推奨されます。
3.16年前から強直性脊椎炎を発症している42歳の男性患者は.脊椎関節に若干の強直があり.普段はやや猫背だが.腰痛や他の関節の腫れ・痛みなどの自覚症状はない。
強直性脊椎炎の患者さんでは.竹の子のような変化のある強直性脊椎関節になり.その周囲に偽関節が形成されることがあります。 生物学的製剤は強直性脊椎炎の治療において最も有益な「重火器」であり.疾患活動性の緩和.骨破壊の進行の抑制に非常に有効で.特に骨破壊が認められる疾患活動性の高い患者さんに最適な薬剤です。 しかし.この良い武器も.すでに猫背になっているこの患者さんの背骨の変形を元に戻すには有効ではありませんでした。 この患者さんの背骨の変形は16年前からあり.骨にも後遺症が残っているため.手術以外の治療では患者さんのこむらがえりを軽減することはできませんが.積極的な投薬治療で症状の進行を止め.これ以上変形を進行させないようにすることは可能です。 この患者さんは.腰痛の初期段階で明確に診断し.積極的に治療すれば.こぶとり症に進行しない可能性があります。 生物学的製剤は.初期段階で病態の活動性を緩和する最も有益な武器の一つです。
4.このほか.患者さんからの相談がより多い点を以下のようにまとめました。
質問1：強直性脊椎炎（AS）は血清型脊椎関節症の典型例ですが.血清型脊椎関節症に共通する特徴は何でしょうか？
血清反応陰性脊椎関節症（spondyloarthropathies）は.主に脊椎関節.末梢関節および関節周囲組織を侵し.様々な特徴的な関節外症状を伴うことがある.相互に関連した多臓器炎症性疾患群から構成されます。 血清反応陰性脊椎関節症には.強直性脊椎炎.反応性関節炎（ライター症候群）.乾癬性関節炎.炎症性腸疾患性関節炎が含まれます。
脊椎関節症の共通の特徴は.(i)ほとんどの患者がリウマトイド因子血清陰性.(ii)リウマトイド皮下結節なし.(iii)脊椎痛または非対称性で主に下肢関節炎.(iv) X線で仙骨関節炎. (v) 各種脊椎関節症の関節外症状：乾癬様発疹または爪変化.眼病.口腔.腸または生殖器の潰瘍.尿道炎.前立腺炎.結節性赤面.壊疽性皮膚病変.(v)頚椎症.関節リウマチ.(vi)脊椎関節症…,.,..。 敗血症.血栓性静脈炎.（6）特徴的な病理変化は.滑膜の炎症よりも.主に腱末端靭帯が骨に付着する部位.すなわち腱炎で起こる.（7）家族性集積の傾向がある.（8）特に強直性脊椎炎やReiter症候群ではHLA-B27との相関が見られる.などです。
質問2：強直性脊椎炎として疑われる臨床症状は何でしょうか？
かつて強直性脊椎炎は男性に多いとされていましたが.最近の研究では男女比は2：1～3：1とされています。 しかし.女性の場合は発症が遅く.症状も非定型で軽症であると言われています。 強直性脊椎炎は.次のような臨床症状が現れた場合に疑うべきものである。(1) 腰部または仙腸関節部の断続的な痛みおよび／またはこわばり.こわばりは朝方に顕著で.進行するとしばしば痛みの増強や夜間の寝返り困難を伴い.睡眠の妨げとなり後に持続性の病態に発展する。 (下肢の非対称性関節炎または単関節炎で.膝関節.股関節.足関節.肩関節が好発部位である。 (iii)足底筋膜炎やアキレス腱炎など.腱末端の炎症が多く.かかとの痛みや足の裏のしびれとして現れる。 股関節や腰の痛み 結膜炎 (vi) 仙腸関節及び傍脊椎筋の正圧痛.脊椎の全方向の運動制限を伴う。 (vii)胸部伸展の低下と頸部後方への突出がある。
質問3：強直性脊椎炎における機能的運動の意義は何でしょうか？
強直性脊椎炎の患者さんは.さまざまな治療に積極的に参加する必要があります。 医師と協力して行う機能的運動の意義は.病んだ脊椎や関節を機能的に最良の位置に保つこと.傍脊椎腱を強化すること.肺活量を高めることであり.これは薬物治療に劣らない重要なものです。
質問4：強直性脊椎炎の予後を左右する要因は何でしょうか？
軽度の強直性脊椎炎の患者さんの生存期間は.一般の方と変わりません。 しかし.骨折.心血管系病変.腎アミロイドーシスなどの重篤な合併症により.一部の患者さんでは生存期間が短くなることがあります。
予後に影響を与える要因としては.(1)疾患に対する認識不足.(2)適時・定期的な治療不足.(3)ぶどう膜炎と内臓の合併.(4)脊椎への早期浸潤.(5)股関節浸潤による予後の悪さ.などが挙げられます。