1.概要
強直性脊椎炎（AS）は.主に仙腸関節.脊椎突起.傍脊椎軟部組織の末梢関節を侵し.関節外症状を伴い.重症の場合は脊椎変形や強直を起こす慢性炎症性疾患である。 日本では0.05〜0.2％.中国では0.3％程度が予備軍とされています。 男女比は2～3対1くらいで.女性の方が発症が遅く.重症化しにくいと言われています。 発症年齢は通常13歳から31歳で.20歳から30歳にピークがあり.40歳以降と8歳以前はまれである。
ASの原因は不明である。 疫学的調査により.本疾患の発症には遺伝的要因と環境要因が関与していることが明らかになっています。 ASの発症は.ヒト細胞抗原（HLA）〜B27と密接な関係があり.ファミリーアグリゲーションの傾向が明らかであることが示されています。 ASの病的徴候や初期症状のひとつに仙腸関節炎がある。 進行した脊髄病変の典型的な症状は.「竹のような変化」です。 末梢性関節の滑膜炎は.組織学的に関節リウマチ（RA）と区別がつきません。 腱鞘炎はこの病気の特徴です。
2.クリニカル・プレゼンテーション
発症は閑散としている。 腰部や仙腸関節部の痛みや朝のこわばりが徐々に強くなり.夜中に痛くて目が覚めたり.寝返りが打てなくなったり.朝の起き抜けや長時間座っていると腰のこわばりが目立つが.活動すると楽になるなどの症状が現れます。 患者さんの中には.股関節の鈍い痛みや仙腸関節の鋭い痛みがあり.時には末梢に放散することもあります。 咳やくしゃみをしたり.腰を急にひねったりすると痛みが悪化することがあります。 病気の初期には.股関節の痛みは断続的か片側交互に起こることが多いのですが.数ヵ月後には両側性の痛みが持続することが多くなります。 多くの患者さんでは.腰椎から胸椎.頸椎へと病気が進行し.対応する部位に疼痛.運動制限.脊椎変形が生じます。AS患者さんの24～75％は.病気の初期または経過中に股関節や末梢関節の病変を生じ.膝.足首.肩関節が大部分で.肘や手足の小関節が侵されることもあります。 末梢の関節病変は非対称であることが多く.数個の関節のみ.あるいは単関節であることが多く.下肢の大関節の関節炎が特徴的である。
股関節や膝関節などの関節炎や関節痛は.病気の初期に起こりやすく.関節破壊や障害はほとんど起こりません。 股関節は38%から66%の症例で侵され.局所的な痛み.運動制限.屈曲拘縮.関節のこわばりを示し.その多くは両側性で.94%の股関節症状は発症後5年以内に始まります。 ぶどう膜炎は.患者の 4 分の 1 が片側または両側に発症し.再発したり.視覚障害に至ることもあります。
全身症状は軽度ですが.発熱.倦怠感.衰弱.貧血.他臓器病変を伴う重症例は少数です。 足底筋膜炎.アキレス腱炎など.腱毛細血管拡張を起こす部位が多い病気です。 神経症状は.圧迫性脊髄神経炎や坐骨神経痛.椎体骨折や不完全脱臼.馬尾症候群などから生じ.後者ではインポテンツ.夜間失禁.膀胱や直腸の感覚の鈍化.足首反射の消失などが起こることがあります。 まれに.肺の上葉の線維化.時に空洞形成を伴い.結核と間違われることがあるが.マイコバクテリアの同時感染によって悪化することもある。 大動脈閉鎖と伝導障害は3.5-10%に認められ.I型腎症やアミロイドーシスを合併することもある。
3.診断のポイント
ASの最も一般的で特徴的な初期症状は.朝の腰のこわばりや痛みである。 腰痛は一般人に極めて多い症状ですが.そのほとんどが機械的で非炎症性であるのに対し.本疾患は炎症性であることから.2009年の炎症性腰痛に関する国際ASAS（ASessment Task Force）の専門家は.炎症性腰痛の診断基準として.（1）発症年齢40歳未満.（2）発症が緩やか.（3）活動により症状が改善.（4）安静時に悪化.（5）夜間発症.の5つのうち少なくとも4つを挙げるよう提言しました。 夜間の痛み（起床時に改善される）。 上記5項目のうち4項目を満たした場合.AS炎症性腰痛症と診断されます。 感度は79.6％.特異度は72.4％である。
3.2 身体検査：仙腸関節と傍脊椎筋の圧迫痛は.病気の初期段階での陽性徴候である。 進行すると.腰椎の前凸が平らになり.脊椎の動きが全方向に制限され.胸椎の伸展が低下し.頸椎が後方に突出します。 仙腸関節の圧迫痛や脊椎病変の進行の有無を確認するために.以下のような方法をとることができます。
後頭部壁テスト：健康な人が立位で踵を壁の根元にしっかりつけた状態で.後頭部が壁に隙間なく密着していること。 頚椎の硬直や胸椎の後凸がある場合.この隙間は数センチ以上になり.後頭部が壁にフィットしなくなるのです。
(胸郭伸展：深吸気時と深呼気時の胸郭伸展範囲の差を第4肋骨腔の高さで測定したときの正常値は2.5cIll以上であるが.肋骨や脊椎に広範囲な病変があるものでは減少する。
Schoberのテスト：後上腸骨棘の中間点から1Ocmの垂直距離にlobe Jマークを付け.患者に前屈（両膝は立てたまま）になってもらい.脊椎の最大前屈を測定し.正常な動きでは5cm以上.脊椎の関与があれば4cm未満の距離を増加させます。
骨盤の圧迫：患者さんが横向きに寝ていて.反対側から骨盤が圧迫されると仙腸関節に痛みが出ることがあります。 パトリックテスト（下肢4テスト）：仰臥位で片膝を曲げ.踵を反対側の膝の上に乗せます。 検者は.片手で屈曲した膝を圧迫し（股関節が屈曲.外転.外旋しているとき）.もう一方の手で対側の骨盤を圧迫し.対側の仙腸関節に痛みが誘発されれば陽性と判断する。 膝や股関節に病変がある場合は.「4」テストを完了することはできません。
レントゲン写真では.仙腸関節の軟骨下骨縁のぼやけ.骨浸食.関節腔のぼやけ.骨密度の増加.関節の癒着が認められます。 レントゲン写真による仙腸関節炎の病態の程度は.通常5段階に分類されます：グレード0：正常.グレードI：疑いあり。
Grade II：軽度の仙腸関節炎を伴うもの.Grade llI：中等度の仙腸関節炎を伴うもの.Grade 1V：関節固定強直を伴うもの。 脊椎のX線写真では.椎骨の骨棘と方形変化.椎弓のぼやけ.傍脊椎靭帯の石灰化.骨橋の形成が見られます。 末期の広範囲かつ重度の骨化橋は「竹のような背骨」と呼ばれる。 恥骨結合.坐骨結節.腱付着部（踵骨など）の骨浸食は.隣接する骨の反応性硬化と絨毛様変化を伴い.新しい骨形成をもたらすことがあります。 臨床的に早期あるいは疑わしい症例には.CTや磁気共鳴画像（MR1）が選択肢となります。 CTは.通常のX線撮影と比較して放射線被曝が大きいため.診断目的にのみ使用し.繰り返し撮影しないようにしましょう。
3.4 臨床検査：活動的な患者では.赤血球沈降速度（ESR）の上昇.CRP（CRP）t~の上昇.軽度の貧血.軽度の免疫グロブリンの上昇が認められる。 リウマトイド因子（RF）はほとんどが陰性ですが.RFが陽性でもASの診断が除外されるわけではありません。 AS患者のHLA-B27陽性率は約90％ですが.健常者も陽性であるため.診断に特異的なものではありません。 ASの可能性も否定できない。
4.診断基準
近年では.1984年に改訂されたASのニューヨーク基準がより一般的に使用されています。 一時的にこれらの基準を満たさないものについては.脊椎関節症（spA）の診断基準として.主にアモール.欧州脊椎関節症研究グループ（ESSG）.2009年ASAS推奨の内側型spAの分類基準を参考にすることができます。
4.11984 改訂 AS ニューヨーク基準：①腰痛が 3 ヶ月以上持続し.活動により疼痛が改善するが安静では改善しない ②腰椎の前後屈および側屈方向の動きが制限される ③胸椎の伸展が正常でなく.同年齢・性別の場合 ④両側の仙腸関節炎グレード II-IV または片側の仙腸関節炎グレード III-IV の場合。 それぞれ④と①～③のいずれかに該当すれば.ASの診断が確定します。
2ESSG 診断基準：炎症性脊髄痛または下肢関節の非対称性滑膜炎.および以下の追加基準のいずれか1つ：（i）家族歴陽性.（ii）乾癬.（iii）炎症性腸疾患.（iv）関節炎前1ヶ月以内の尿道炎.子宮頸管炎または急性下痢.（v）両側交互股関節痛.（vi）腱毛細管現象.（vii）仙腸関節炎。 対象となる方は.このカテゴリーに含めて診断・治療を行い.経過観察を行うことができます。
32009 ASAS が推奨する内側 s の分類基準 「A：来院時年齢が 45 歳未満で.腰痛が 3 ヶ月以上あり.かつ以下の基準のうち 1 つを満たす患者： (i) 仙腸炎を示唆する画像診断と以下の spA の特徴のうち 1 つ. (ii) HlJA-B27 陽性と以下のその他の特徴のうち 2 つ。 spAの特徴 SpAの特徴としては.①炎症性腰痛.②関節炎.③足趾炎（アキレス腱）.④眼球皮膚ぶどう膜炎.⑤手指（足趾）炎症.⑥乾癬.⑦クローン病などが挙げられます。 乾癬.⑦クローン病・潰瘍性大腸炎.⑧非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）の効果が良好.⑨SPA の家族歴.⑩HLA-B27 が陽性.⑪CRP が高値。
5.鑑別診断
5.1 椎間板ヘルニア：腰痛の原因としてよく知られている。 疲労.消耗.発熱などの身体症状を伴わず.脊椎に限局して発症する。 急性に発症し.ほとんどが腰部痛に限定され.活動により増悪し.安静により緩和する。起立時に側屈が見られることが多い。 触診では.脊髄突起に1〜2点の圧痛を伴うトリガーポイントがある。 すべての臨床検査は正常である。
すべての臨床検査は正常である。 ASとの主な違いは.CT.MRI.脊柱管造影などで確認することができます。 腰部レントゲン椎間が狭い.または前方・後方に広い.椎体縁の後第7・下角臼歯部増殖または小さな遊離骨塊.CTで確認する。
5.2 びまん性特発性骨肥大症（DISH）症候群：50歳以上の男性に発症する傾向があり.脊椎の痛み.こわばり.脊椎の動きが徐々に制限される。 臨床症状やX線所見は.ASと類似していることが多い。 しかし.靭帯の石灰化は.しばしば頚椎や胸椎下部を巻き込み.レントゲン上では.少なくとも4つの椎骨を前方左右につなぐリズミッド石灰化や骨化が見られ.仙腸関節や脊椎関節の侵食はなく.朝のこわばりも増加せず.ESRも正常でHLA-B27も陰性であることが確認できます。
5.3 腸骨緻密骨炎：中高年の女性.特に多胎妊娠・出産歴のある方.長年の職業に就いている方に多くみられます。 主な症状は.労作によって悪化する慢性的な腰仙痛で.白色限界を伴います。 臨床検査では.腰部の筋緊張を除き.異常なし。 診断は主に前後方向のレントゲン写真に依存し.典型的な症例は以下の通りです。
仙腸関節の中央から下2/3にそって明らかな骨硬化部があり.先端を上にした三角形状で.密度は均一.仙腸関節面への侵入はなく.関節狭窄や侵食はなく.境界は明瞭で.仙骨側の骨質や関節腔は正常である。
5.4 その他：SpAの原型であり.診断時に乾癬性関節炎.腸炎.ライト症候群などの仙腸関節炎を伴う他のsDAと鑑別する必要があるため.このような場合。 さらに.変形性脊椎症.RA.仙腸関節や脊椎を侵す結核は.他の関連する臨床的特徴に基づいてさらに鑑別する必要があります。
6.治療目標.プロトコール.原則
6.1 AS 患者の治療目標
(1) 症状・徴候の緩和：腰痛.朝のこわばり.疲労感などの症状をなくす.あるいは最小限に抑える。 機能回復：脊椎の可動性.社会的可動性.労働能力などの身体機能を可能な限り回復させること。 関節の障害予防：股関節.肩関節.中軸関節.末梢関節に病変を有する患者において.新生骨形成.骨破壊.骨性強直.脊椎変形を予防すること。 4.患者さんのQOL向上：社会経済的要因.仕事.医療退職.定年退職を含む。 脊椎疾患の合併症の予防：特に頚椎の骨折や屈曲拘縮を予防する。
6.2 治療法の選択肢と原則
ASには治療法がありません。 しかし.患者さんが迅速に診断され.適切な治療を受けることができれば.症状のコントロールと予後の改善が期待できます。 非薬物療法.薬物療法.手術療法を組み合わせて.痛みやこわばりを和らげ.炎症を抑え.良い姿勢を保ち.脊椎や関節の変形を防ぎ.必要に応じて変形した関節を矯正し.患者のQOLを改善.向上させる必要があります。
6.2.1 非薬物療法
病気に関する患者さんやご家族の教育は.治療計画全体の中で不可欠なものであり.患者さんが治療に積極的に参加し.開業医に協力できるようにするものです。 また.長期計画には.患者さんの心理社会的なニーズやリハビリテーションのニーズも含める必要があります。 (ii) 患者には.脊椎関節の最良の位置を獲得・維持し.傍脊椎筋を強化し.肺活量を増加させるために.合理的かつ一貫した身体運動をするよう助言すべきである。水泳は.治療の良い効果的な補助手段となる。 (iii)立ち姿勢は.胸を張り.腹部をひっこめ.目線をなるべく正面に水平に保つ姿勢で行うこと。 また.座った状態で胸を張っていることが大切です。 硬いベッドに寝て.屈曲変形を促進する体位を避けるために仰臥位を多くする必要があります。 枕は短いものを使用し.上部胸椎や頸椎に病変がある場合は中止する。 痛みや炎症のある関節や軟部組織に対して.必要な理学療法を行うこと。 5 喫煙者に禁煙を勧める.患者の喫煙は機能的である。
予後不良の危険因子の一つ。
6.2.2 薬物療法
6.2.2.1 NSAIDs：患者の腰痛や朝のこわばりを速やかに改善し.関節の腫れや痛みを軽減し.活動量 van週間を増やすことができ.早期または後期のAS患者の症状の治療に望ましいとされています。 NSAIDsの主な副作用は.胃腸の不快感.少数のケースでは潰瘍です。その他.高血圧などの心血管系疾患.頭痛.めまい.肝臓および腎臓障害.血小板減少.浮腫.アレルギー反応など.あまり一般的ではない反応もあります。 医師は.それぞれの患者の具体的なケースに応じて.NSAIDsの薬剤を1つ選択する必要があります。 2種類以上のNSAIDsの併用は.有効性を高めるものではありませんが.薬物有害反応を増加させ.重篤な結果をもたらす可能性さえあります。 使用するNSAIDsにかかわらず.通常.症状の改善だけでなく.進行の遅延や抑制のためにも.適切な用量で長期間使用することが推奨されます。 特定のNSAIDが有効であるかどうかを評価するためには.少なくとも2週間.同じ用量を一貫して定期的に使用する必要があります。 投与中は副作用をモニターし.速やかに調節すること。
6.2.2.2 生物製剤：抗腫瘍壊死因子（TNF）拮抗薬には.エタネルセプト.インフリキシマブ.アダリラウマブが含まれる。 ASの治療薬として.いくつかの無作為化二重盲検プラセボ対照試験で評価され.全体の有効率は50～75％であった。 あるTNF-d拮抗薬に満足できない.あるいは忍容できない患者さんには.別の薬で治療したほうがよいかもしれません。 他の薬剤で治療した方が効果的な場合があります。 しかし.その長期的な有効性やASの軸関節X線病変に対する効果については.まだ検討されていません。 初期効果が良好な患者さんでは.少なくとも2年間は効果が持続するような研究結果が得られています。 また.TNF-拮抗薬の使用により.ぶどう膜炎の再発頻度を減らすことができるかもしれません。 TNF-拮抗薬は.分類基準に従って「明確な診断」を受けたAS患者にのみ使用することが推奨されていますが.いくつかの研究では.典型的な臨床X線学的変化を欠き.以下の場合にAs分類基準の「probable」またはsDA基準を満たす患者にも使用することができることが示唆されています。 TNF-OL拮抗薬の最も重要な副作用は注入時または注射時の反応であり.吐き気.頭痛.そう痒.めまいから低血圧.呼吸困難.胸痛に至るまで様々です。 吐き気.頭痛.そう痒症.めまいから低血圧.呼吸困難.胸痛など多岐にわたります。 その他の副作用は.一般的な呼吸器感染症や日和見感染症（結核など）を含む感染症の発生確率が増加しましたが.プラセボと比較した場合.その差は統計的に有意ではありませんでした。 治療前の結核スクリーニングは.TNF-antagonist治療に伴う結核の発生を著しく減少させ.現在ではルーチン化されています。 脱髄疾患.ループス様症候群.うっ血性疾患
また.うっ血性心不全の増悪も報告されていますが.発生率は低いです。 本剤投与中は.定期的に血液検査.尿検査.肝機能及び腎機能を確認すること。
6.2.2.3 サラゾスルファピリジン：ASの関節痛.腫脹.こわばりを改善し.血清IgA値などの検査活性指標を低下させ.特にAS患者における末梢性関節炎の改善の適応を有する。 現在までのところ.ASの中関節症に対する治療効果や予後改善に関するエビデンスは不足しています。 通常.1日2.0gを2～3回に分けて経口投与することが望ましい。 3.0g/aに増量すると.有効性が高まるが.副作用も高まる可能性がある。 作用の発現は遅く.通常.投与後4～6週間である。 患者さんの忍容性を高めるため。 通常.1回0.25gを1日3回から開始します。 また.病状や患者さんの治療に対する反応に応じて投与量や投与期間を調整し.1～3年間維持することができます。 サラゾスルファピリジンの作用発現の遅さと抗炎症作用の不足を補うため.通常.即効性のあるNSAIDが併用されます。 副作用として.胃腸症状.発疹.血球減少.頭痛.めまい.男性における精子数の減少および形態異常（中止により回復可能）などがあります。 スルホンアミド系薬剤の過敏症の場合は禁忌とされている。
6.2.2.4 グルココルチコイド：経口または静脈内投与の全身性コルチコステロイドは.その副作用とASの経過を止めることができないため.一般にASの治療には推奨されない。 持続的な腱毛細血管拡張と持続的な滑膜炎は.局所的なコルチコステロイド療法によく反応する場合があります。
さて 前部ぶどう膜炎は.瞳孔の拡張とホルモンのスポット投与でよりよくコントロールすることができます。 難治性虹彩炎では.全身的なホルモン療法や免疫抑制療法が必要となる場合があります。 全身薬物療法にあまり反応しない難治性の末梢性関節炎（膝など）の滲出液に対するグルココルチコイドの関節内注射は実行可能で.3～4週間の間隔で繰り返し.通常は年に2～3回までとする。 同様に.難治性の仙腸関節痛の患者さんには.CTガイド下での仙腸関節内グルココルチコイド注射が選択肢のひとつとなります。 また.踵部痛様疾患に似た腱毛細血管拡張症は.グルココルチコイドの局所注射で治療することができます。
6.2.2.5 その他の薬剤：難治性ASの男性患者の中には.サリドマイドの適用により.臨床症状.ESR及びCRPに有意な改善を示す者もいる。 初期用量は50mg/泊.維持用量は1014dごとに50mgを増量して150200m泊.海外では300mg/泊で維持されている。 投与量が不十分な場合は効果がなく.投与中止後に症状が急速に再発する可能性が高い。 本剤の副作用として.眠気.口渇.血球減少.肝酵素増加.顕微鏡的血尿.指先のピリピリ感などがあります。 そのため.使用初期には定期的に血液検査.尿検査.肝機能・腎機能検査を行う必要があります。 長期使用者は.末梢神経炎の可能性を検出するために.定期的な神経学的検査を実施する必要があります。 メトトレキサートや抗リウマチ植物剤（RAの診断と治療に関するガイドライン参照）は.上記の治療が有効でないASの末梢関節病変の患者に使用されることがあるが.内側型関節症に対する有効性は不明であり.さらなる検討が必要である。
6.2.3 外科的治療
股関節の病変による関節腔の狭小化.強直.変形が本疾患の主な障害原因である。 人工股関節全置換術は最良の選択肢です。 置換後.大多数の患者さんの関節痛はコントロールされ.一部の患者さんの機能は正常またはそれに近い状態に戻り.置換した関節の寿命は9割が10年以上と言われています。
7.経過と予後
本疾患の重症度は.臨床症状によって大きく異なり.再発性で継続的に進行する患者もいれば.長期間にわたって比較的安定している患者もいることを強調しておく必要があります。 局所的な病変を伴う軽度のASの患者さんは.ほぼ完全な機能と雇用可能性を維持することができます。 しかし.一部の患者さんでは.骨格の活動性が著しく制限されたり.生命を脅かす筋骨格系外の合併症が発生することがあります。 通常.疾患活動性には個人差があります。 通常.症状は数十年続きます。 少数の人は.疾患活動性の “bum-out “期間があり.その後.長期の寛解を経験することがあります。 米国.カナダ.欧州の10カ国のAS患者を対象としたアンケート調査で.ASの活動性と妊娠の関係を評価した結果.疾患の活動性が生殖能力.妊娠経過.新生児予後に悪影響を及ぼすことはないことがわかりました。
ASの予後を決定する上で有益な指標として.変形性股関節症.サラミ状指・足指.NSAIDsの効果不十分.ESR上昇（30mm portal h以上）.腰椎可動域制限.小関節炎.発症年齢<16歳などが示されています。 その他にも.喫煙.徐々に悪化する放射線変化.活動性の病変（疾患活動性指標で評価）.機能障害（自己申告による評価）.低学歴.他のSPA関連疾患（乾癬.炎症性腸疾患など）の存在.男性の性別.ぶどう膜炎の既往.動的柔軟性（素早く繰り返し曲げる能力）を伴う様々な疾患などがAS患者の予後不良に関連していると思われます。 のような.体をひねったり伸ばしたりする作業）.または体の振動を伴う職業活動（例：トラックの運転.重機の操作など）。 また.診断の遅れ.時期尚早で無理な治療.長期的な機能的運動の非遵守などの場合には.予後が悪くなります。 専門医の監督下での長期的なフォローアップを強調すべきです。