急性肺塞栓症（PE）の臨床症状は複雑であり.早期診断.正しい判断.妥当な治療が予後を大きく左右する。選択的肺動脈造影検査は.偽陽性率が低く.診断の見逃しが起こりにくいことから.PE診断の臨床的な「ゴールドスタンダード」となっていますが.この検査は侵襲的で高価.時には実施困難な場合もあります。したがって.非侵襲的な包括的超音波画像.強化CTまたは放射性核種画像に加えて.いくつかの臨床検査［Dダイマー.脳性ナトリウム利尿ペプチド（BNP）.心筋トロポニンなど］も.患者の症状.徴候.過去の病歴を考慮して.PEの診断と予後に有用であるとされています。
肺塞栓症の臨床検査
Dダイマー
Dダイマーは.架橋したフィブリンの分解物です。急性血栓形成による凝固・線溶系の活性化により.Dダイマーの値が上昇することがあります。したがって.Dダイマーは急性PEや深部静脈血栓症（DVT）では正常値になることはほとんどなく.腫瘍.炎症.感染.壊死.大動脈裂傷.入院.妊娠などで上昇する可能性があります。
急性PEやDVTが発生した場合.定量的酵素免疫測定法（ELISA）やELISA由来法によるDダイマーの検出は.感度（95％以上）.特異度（約40％）が高いのに対し.全血凝集法や定量ラテックス凝集法によるDダイマーの測定感度は85～90％となっています。研究によると.Dダイマー陰性は.PEの可能性が低いまたは中程度の患者（Wellsスケールで11未満またはmodified Genevaスケールで7未満）ではPEの診断を確定する可能性は極めて低いが.Wellsスケールスコア4未満ではDダイマー陰性でPEを除外できる可能性があるという。
PEに対するDダイマーの高い陰性的中率と低い陽性的中率から.Dダイマーが正常でもPEの診断を除外することはできませんが.急性PEに対する一次スクリーニング指標として十分に確立しています。したがって.PEが疑われるすべての患者に対して.診断を除外するための指標としてDダイマーの検査を行う必要があります。
動脈血ガス分析
動脈血ガス分析は.PEが疑われる場合に望ましい検査であり.動脈血酸素化および酸塩基代謝の評価に使用される。PE患者は低酸素血症を呈することがあるが.血液ガス結果が正常でもPEは除外されず.低酸素血症と低炭酸ガスが合併するとPEがより疑われる。
SteinPDらの研究では.動脈血酸素分圧（PaO2）.動脈血炭酸ガス分圧（PaCO2）.肺胞血酸素分圧［P（A-a）O2］が正常で（PaO2＞80mmHg.PaCO2＞35mmHg.P（A）O2＜20mmHg）.心血管危険因子を持っている患者の14%がPEと診断されています。心血管系危険因子を持つ患者の14％，心血管系危険因子を持たない患者の38％がPEと診断されたが，PaO2が正常でDダイマーが陰性であればPEは完全に否定され，患者は肺CTを受ける必要がなかった．
各血液ガス分析指標の予後予測値は.若年者と高齢者で異なる。若年者ではP(A-a)O2が50mmHg以上.肺胞気中酸素分圧比が0.5未満で予後不良を示唆し.高齢者では短期間の予後不良は低酸素飽和度にのみ関連しP(A-a)O2とは関係しない。
脳性ナトリウム利尿ペプチド(BNP)
右室機能不全に至る急性期 PE は心筋負荷を増加させ.血中への BNP 放出を助長するという証拠が増えてきている。したがって.BNPまたはN末端ナトリウム利尿ペプチド前駆体（NT-proBNP）のレベル上昇は.血行動態の変化を伴う右心不全の重症度を反映している可能性があります。
最近の研究では.BNPは心エコー検査よりも予後に関連する情報を提供することが示されている。BNPまたはNT-proBNPの高値は予後不良と関連するが.予後不良を予測する陽性値は低く（12％〜26％）.一方.BNPの低値（<50 pg/ml）またはNT-proBNP（<500 pg/ml）は良性予後の予測に高い値（陰性予測値95%〜97％）を持つ。
心筋傷害のマーカー
心筋トロポニン T（cTnT）およびトロポニン I（cTnI）の上昇は.PE 患者の予後不良と関連することが分かってい ます。Giannitsisらは.巨大なPE患者の50％（>0.1ng/ml）.亜巨大および非巨大なPE患者の35％で.cTnTが上昇していることを示しました。Jimènez Dらによる大規模な前向き研究では.血行動態が安定した患者では.cTnIの上昇（>0.1ng/ml） は致死性PEの可能性を示唆し.cTnI陰性の患者は予後良好である（陰性予測値93％）ことが示されています。
いくつかの研究では.cTnTが上昇したPE患者の死亡率が44％であるのに対し.cTnTが陰性の患者ではわずか3％であることが示されています。他の研究では.cTnIが高値（>0.5ng/ml）の患者は.3ヶ月以内の死亡リスクが高く.cTnI陰性の患者の3.5倍であることが示されています。
心臓型脂肪酸結合蛋白(H-FABP)
心臓型脂肪酸結合蛋白（H-FABP）は.BNP.トロポニン.ミオグロビンと比較して.早期の心筋損傷を反映し.PE患者の予後をより良く予測できることが示されています。
H-FABPのカットオフ値を6ng/mlとすると.PE患者の短期死亡率に対する陽性予測値は23％～37％.陰性予測値は96％～100％であった。したがって.H-FABPの測定は.患者のリスク層別化をさらに明確にし.治療戦略を立てるのに役立つと考えられる。
肺塞栓症患者のリスク層別化
2000年に発表された欧州心臓病学会（ESC）の急性肺塞栓症の診断と治療に関するガイドラインでは.血行動態に基づきPEを「大型」または「非大型」に分類したのが最初です。”大血管”.”亜血管”.”非大血管 “という用語は臨床で使いやすいと.2008年のESC肺塞栓症ガイドラインでは指摘されています。2008年ESC肺塞栓症ガイドラインでは.血栓の形状.分布.解剖学的負荷との関係で.「large area」「sub-large area」「non-large area」という用語は臨床的に混乱があると指摘しています。大面積」.「亜大面積」.「非大面積」という用語は.「高リスク」.「中リスク」.「低リスク」に置き換えるべきであろう。リスク層別化の新しい用語は.PEに関する最新の進歩を反映し.目標とする治療戦略の採用や予後改善に実際的な意味を持つ。
PE の早期死亡（入院または 30 日死亡）に関連するリスク指標には.臨床指標（ショックまたは低血圧）.右心不全の指標（心エコーで右室拡大.低運動量または圧負荷.スパイラル CT で右室拡大.BNP または NT-proBNP 上昇.右心カテーテルで右心圧上昇）.心筋損傷のマーカー（cTnT または cTnI 陽性）などがあります。上記の指標に基づくPEのリスク層別化により.ベッドサイドで高リスク患者と非高リスク患者を迅速に識別することができ（表1）.このリスク層別化はPEが疑われる患者にも適用可能である。高リスクのPEは.生命を脅かす緊急事態（短期死亡率15％以上）であり.迅速かつ正確な診断と治療が必要である。非高リスクのPEは.右室機能不全と心筋障害の有無により.さらに中リスクと低リスク（PEによる短期死亡率＜1％）に分類されます。
また.新ガイドラインでは.ジュネーブ予後尺度が6つの危険因子［がん.低血圧（100mmHg未満）.各2点；心不全.深部静脈血栓症（DVT）歴.低酸素症（PaO2＜8kPa）.超音波で確認したDVT.各1点］から8点のスコアシステムを適用して患者のリスク層別を行って外来治療の適性を決定していることにも言及しています（2. スコア≦2の低リスク患者で2％.スコア≧3の高リスク患者で26.1％）。さらに.男性.急速な心拍数.低体温.精神状態の変化.酸素飽和度の低下を含む予後に関連する11の臨床症状は.30日以内の死亡率を予測する急性PE患者のリスク層別化に適用可能な別のスコアリングシステムを構成していた。
結論として.PE患者のリスク層別化を適時に行うことで.最適な診断方法と治療法を選択し.予後を科学的に判断することが可能となる。