I. 大腿骨頭壊死症とは？
大腿骨頭壊死症は.大腿骨頭への血液供給の破壊や骨細胞の変性により.骨の生存成分（骨細胞.骨髄造血細胞.脂肪細胞）が病的要因の組み合わせにより死滅する複合病態であり.大腿骨頭虚血性壊死とも呼ばれる。 一般的で治療が困難な骨・関節の病気です。
大腿骨頭壊死症の原因
大腿骨頭壊死症の原因は様々ですが.最も重要かつ一般的なものは.主に次の3つの原因です。
まず.ホルモン剤の長期使用。 ホルモン性骨壊死は.過去20年間の骨壊死のほぼ半数を占めており.このタイプの骨壊死はクリニックで非常によく見られます。 全身性エリテマトーデス.リウマチ.ドライシンドロームなどの免疫疾患を患っている患者さんもいらっしゃいます。 しかし.巷にあふれるいわゆる「処方箋」や「先祖伝来のレシピ」を盲目的に信じている友人もおり.それらはホルモンが含まれている可能性があります。 ですから.「ホルモン剤」は虎より凶暴です。 ホルモン剤やホルモン剤を使用する場合は.必ず医師の指導のもとで塗布してください。 先祖代々のレシピ」。
骨壊死の進行は早く.ほとんどの患者さんが骨壊死の発生から2年程度で大腿骨頭の崩壊を経験するため.骨壊死の障害率は高く.人々のQOLを著しく低下させることになります。
2つ目は.長期のアルコール依存症。 アルコール性骨壊死は.欧米諸国で多く見られます。 適度な飲酒は.血行を促進し.精神的な緊張を和らげ.ストレスによる病気.特に循環器系の病気を減らすことができますが.長期的に大量のアルコールを摂取すると.脂肪肝.膵炎.記憶喪失など健康に極めて有害であり.もちろん今日お話ししている大腿骨頭壊死も.アルコールによって血液粘度が高まり.骨の微小循環障害が起こり大腿骨頭壊死に至ります。 アルコールは諸刃の剣です。 アルコールは諸刃の剣.「程度」を把握しなければならないので.健康のために.アルコール依存症の方は禁酒を.難しい方は1日2テールを超えない範囲で飲酒することをお勧めします。
3つ目は股関節の外傷で.最も多いのが大腿骨頚部骨折です。 大腿骨頸部の骨折は.大腿骨頭への局所的な血液供給に直接影響を与え.大腿骨頭の壊死につながる可能性があります。 大腿骨頭壊死は大腿骨頚部骨折の患者の1M3に発生します。 大腿骨頚部骨折の患者は.骨折の再配置に最適な時期を遅らせないように.遅滞なく通常の病院に行く必要があります。 特に60歳以上の高齢者の場合.転倒して股関節に違和感があれば.近くの病院に行って股関節のフィルムを撮ることが.診断の遅れや最適な治療窓口を逃さないためにとても必要なことです。
大腿骨頭壊死症の診断について
大腿骨頭壊死は.股関節やその周辺組織の隠れた鈍痛として現れることがほとんどで.患者のQOLや労働能力に深刻な影響を与える。 病変は初期と後期に分けられる。 初期には症状が軽微であるため.患者さんや一部の医師には無視されやすく.診断されたときにはすでに進行している患者さんが多いため.早期に大腿骨頭を温存する絶好の機会を失い.人工関節置換術を受けなければならなくなるのだそうです。 そのため.大腿骨頭壊死症の患者さんには.早期かつ正確な診断が不可欠です。 大腿骨頭壊死症の早期診断は難しくありません。 ポイントは.股関節の痛みや違和感などの症状が現れたら.適時に医療機関を受診し.専門医による問診と丁寧な身体検査.適切な検査によって.大腿骨頭壊死症を特定あるいは除外することができることです。 現在.主な検査方法として.X線検査.CT検査.核医学検査.磁気共鳴検査などがあります。 MRIの感度は高く.特に大腿骨頭壊死の初期には.MRIは高い診断価値を有しています。
大腿骨頭壊死症の病期分類
大腿骨頭壊死の病期分類は.その治療にとって決定的な意味を持ちます。 大腿骨頭壊死症の病期分類には.様々な方法があります。 しかし.従来のFicat病期分類の方が患者さんにはわかりやすいと思います。 プレゼンテーションには4つの段階があります。
ステージI：正常なX線像
ステージII：大腿骨頭の外観は正常だが.骨の修復が著しいもの（嚢胞性変性.骨硬化）。
ステージIII：軟骨下骨の崩壊（大腿骨頭の扁平化）
ステージ4：関節腔の狭小化.関節の崩壊.寛骨臼の二次的変性（嚢胞性変性.辺縁骨形成.軟骨破壊）
大腿骨頭がつぶれてしまった場合（ステージ3.4）は進行しているため.人工股関節の手術でなければ治療ができません。
V. 大腿骨頭壊死の治療法
(a) 非外科的治療
ブレーキングには.大腿骨頭自体の修復を促進するために大腿骨頭の体重負担を軽減することで.体重負担を軽減または回避するためのベッドレストや下肢牽引が含まれます。
2.パルス電磁場療法 1980年代初頭.多くの学者がパルス電磁場療法をANFHの治療に用い始めました。 実験の結果.電磁場は大腿骨頭崩壊の過程を遅らせることができ.手術前の治療法として悪くない選択であると確認されていますが.長期間の追跡データがまだなく.その作用メカニズムについてはさらに研究が必要であると言われています。
高気圧酸素（HBO）療法は.非侵襲的な物理療法として広く臨床で使用されています。 HBOと他の非外科的治療や外科的治療の併用は.初期のANFHの治療に最適な選択肢の一つであることが.数多くの研究により示されています。
4.インターベンション治療 テレビのX線透視下で.内・外大腿動脈など大腿骨頭に血流を供給する血管に血栓溶解剤.鎮痙剤.血管拡張剤などを直接注入し.治療目的を達成する治療法。 上記薬剤の局所投与により.大腿骨頭への血液供給を改善し.骨内圧を下げ.壊死した骨の吸収と新しい骨の形成を促進し.骨壊死した部分の修復に適した環境を整えることができます。 ANFHの治療に有効であると報告されているインターベンションのアプローチのほとんどは.このようなものです。 これらの研究の多くは.症状や血管造影を調べて有効性を判断しており.患者の症状や長期的な転帰に関するフォローアップはあまり行われていません。
(ii) 外科的治療
1.コア減圧＋単純骨移植 コア減圧＋単純骨移植が有効であることが示されている。 先端部に血管を有する骨移植の適用は.ANFHの病的変化に対する治療法であり.大腿骨内減圧を効果的に行い.大腿骨頭の血流を速やかに回復し.体重負荷部を支持し.骨形成を誘導することが可能です。 壊死部位がより限定され.関節面の崩壊がない.あるいは崩壊が3mm以下の患者には.血管を先端に持つ腓骨移植の有効性は確実ですが.自分の腓骨を採取して顕微鏡的に血管を吻合する必要があり.手技が複雑となります。 最新のタンタルロッドによるインプラントは自家腓骨を完全に置換することができ.臨床効果も良好で.2008年から当院で私が最初に実施し.良好な結果を得ています。
2.骨切り術 ANFH患者では.骨壊死の割合が修復の割合を上回り.大腿骨頭の力学的特性が著しく低下しているため.通常の荷重に耐えることが難しくなっています。 骨切り術の原理は.骨切りによって大腿骨頭の重心線を変え.壊死した部分を体重がかかる部分からかからない部分に回転させ.体重がかかる部分に生存している骨を残し.自己修復のための良い環境を提供することである。 患肢の長さや力線の変化により.跛行を発症する患者さんも少なくありません。 また.骨切り手術は人工股関節置換術をより難しくします。 そのため.適応を厳密に選択する必要があり.骨切り術は主にステージI～IIIの若い患者に適応される。
3.大腿骨頭表面置換術 この方法は.実際にはコバルトクロム合金製の大腿骨頭表面置換術で.大腿骨頭の球面形状を回復させる役割を担っている半球状の部分置換術である。 この方法は.中程度に進行した大腿骨頭壊死に対する人工股関節全置換術の移行法として考えられており.大腿骨近位部の変性した軟骨と軟骨下骨のみを切除するため.寛骨臼への影響が少なく.外傷が少ないという利点があります。 大腿骨頭頸部の正常な骨を保存できるため.長期的には股関節の癒合や人工股関節全置換術に影響を与えず.人工股関節全置換術の時期を先送りできる。大腿骨は保存され.大腿骨ステムを使用しないため.異物注入の総量や感染の可能性が低く抑えられる。
4.人工関節置換術 人工関節置換術には.人工大腿骨頭置換術と人工股関節全置換術（THA）がある。 人工大腿骨頭置換術は.その寿命の短さ.再置換率の高さ.将来的なTHAが困難であることから.ほとんどの学者が断念しています。 大腿骨頭壊死が進行した患者さんに対するTHAは.有効な選択肢として受け入れられています。 痛みを大幅に軽減し.関節機能を向上させます。