概要
腱板損傷は1834年にSmithによって発見され命名されたが.1931年にCodmanとAkersonが肩の痛みの重要な原因として特定し.その診断と治療に関する予備調査を行うまで.あまり注目されなかった。 腱板損傷は.中高年に多い肩疾患の一つで.肩の痛みや重度の肩機能障害を引き起こすことがあり.肩の病変の約17％.延原では41％を占めています。
腱板断裂は.肩の痛み.運動制限.機能不全の原因としてよく知られています。 腱板断裂は.特に夜間に肩が痛くて眠れない.髪をとかすことができない.女性の場合はブラジャーが外せないなど.さまざまな肩の症状を引き起こし.日常生活の質に影響を与えます。2008年の統計では.米国で約200万人が腱板炎で受診しているとされています。
解剖学
腱板はローテーターカフとも呼ばれ.棘上筋.棘下筋.小円筋.肩甲下筋の4つの短い筋肉からなり.肩関節上部にまたがって.その腱部分が互いに融合して関節包に密着し.解剖学的首部の上2/3に沿って上腕骨の大結節と小結節に付着しています。
腱板は.上腕骨の大結節に付着する棘上筋.棘下筋.棘下筋と上腕骨の小結節に付着する肩甲下筋からなるカフ状の組織で.上腕骨を包み込み.その上には肩峰.肩鎖関節.肩峰靭帯からなる吻側肩弓があり.その間に肩甲下包が存在しています。 腱板は.肩の運動時に肩鎖関節を支持し安定させ.上腕骨頭と関節窩の正常な支点関係を維持します。 腱板断裂は.肩関節の一般的な損傷であり.棘上筋腱に発生することが多い。
肩峰下関節は第二肩関節とも呼ばれ.上部の吻側弓と下部の腱板.上腕骨結節があります。 典型的な関節構造を持たないが.機能的には関節とみなされ.大きな肩峰下滑液包が関節腔となっている。 吻側弓は.上腕骨頭が上方や後方に脱臼しないように.強固な骨靭帯構造を持っています。 肩峰下滑液包は.肩の表層筋と深層筋の間にあり.機能的には肩峰下で上腕骨大結節をスムーズに外転させる役割を担っています。 肩峰下-三角筋下包は.CTやMR画像で造影剤が亀裂から包に浸透するため.腱板完全断裂の診断に特異的なサインとして画像診断上重要である。
解剖学的バイオメカニクス
腱板は.肩甲骨から起始し上腕骨頭の周囲に付着する棘上筋.棘下筋.肩甲下筋.小円筋の筋線維と肩関節包の混合組織で.上腕骨頭の解剖学的頸部にカフ状の構造を形成し.肩鎖関節を支持し安定させる。 肩が外転して持ち上がるとき.腱板筋の収縮によって上腕骨頭が肩の骨盤に固定され.三角筋の強い収縮によって上腕骨頭が肩峰や吻肩腕弓に直接衝突することを防いでいます。 棘上筋は上腕骨頭の頭上安定化.棘下筋と小指は後方安定化.上腕骨の外旋.肩甲下筋は上腕骨の内旋の役割を担っています。 棘上筋はローテーターカフの中で最も重要な筋肉であり.最も傷つきやすい筋肉です。 また.ローテーターカフのもう一つの役割として.関節軟骨に栄養を与える滑液を維持し.二次的な変形性関節症の予防に役立つ.いわゆる閉鎖性関節腔を維持することが挙げられます。
腱板断裂の概念は.信原が初めて提唱したもので.主な臨床症状は.上体屈曲時の肩の痛みと肩関節の不安定感であると考えられている。 解剖学的には.腱板腔は棘上筋腱と肩甲下筋腱の間の隙間で.冠状面では三角形のような構造をしています。 三角形の内側は吻側突起の付け根で.上側は棘上筋腱.下側は肩甲下筋腱で形成され.上腕骨の大結節と小結節で側方に終わり.上腕骨間溝で上腕二頭筋腱の長頭を覆っています。 腱板腔は棘上筋腱と肩甲下筋腱を橋渡しする構造で.実は腱板構造全体の一部であり.上腕骨頭の下方変位と肩関節の外旋を制限する最も弱い部分である。 損傷すると.上腕外転時に棘上筋と肩甲下筋の合力が低下し.上腕骨頭が肩甲骨に固定されにくくなり.肩甲上腕関節の弛緩と肩関節の安定性が低下します。
病因・病態
腱板損傷には.外傷.上腕骨不安定症.肩・胸郭関節機能障害.先天性・発達性奇形.退行性変化など.多くの要因があります。 このうち.変性説とインピンジメント説が最もよく知られている。
(i)退行説
LindblomとPalmerは腱板を微小血管造影法で調べ.棘上筋停止部から1cmほどのところに血管のない特徴的なゾーンを発見した。 この帯は.筋腹からの肩甲上腕動脈と肩甲下腕動脈の分枝と.大結節からの上腕骨前転動脈の分枝が合流する部分である。 棘上筋腱の変性の前に.虚血域が確認された。 この血液供給の不足は.腱の局所的な虚血を引き起こし.腱板の変性や断裂の本質的な要因になる。 その後.棘上筋帯の低血管化が加齢とともに進み.筋繊維の壊死性断裂が起こり.軽度の外傷の際に大きく断裂すると結論づける学者もおり.これが変性外傷説である。 利き手側が腱板断裂を起こしやすいことが分かっており.過度の磨耗が腱板損傷を引き起こす大きな要因であることが示唆されています。 腱板断裂の外的要因として外傷がありますが.非変性腱板では通常.外傷により急性の巨大断裂や大きな結節剥離骨折が起こり.変性腱板でのみ外傷により腱板の部分断裂や完全断裂が起こります。
断裂の多くは.加齢に伴う腱板の磨耗が原因です。 変性性断裂は.利き腕の肩関節に最も多く見られます。 片方の腱板が切れると.もう片方の腱板を痛める可能性が高くなります。 変性または慢性の腱板断裂に影響を与える要因としては
1.インピンジメントの繰り返し：テニス.ボート.ウェイトリフティングなどのスポーツは.過度のアプライを招き.窓ふきやモップがけなどの仕事も.腱板と腱板のインピンジメントを繰り返し.ついには腱板断裂につながることがある。
2.血液供給の低下：腱板は上腕骨停止部から10～20mmのところに無血管部分があり.加齢とともに腱板への血液供給がさらに低下し.腱板の変性や断裂を加速させる。
3.骨の冗長性：加齢とともに肩峰の下面に骨の冗長性（骨棘）ができることが多く.肩関節を持ち上げると骨棘が腱板を摩耗させ.摩耗を繰り返すことで腱板断裂に至る。
4.局所的な解剖学的異常：上腕骨結節の過大化.肩峰下包の肥厚と線維化.吻側肩靭帯の肥大.腱板のフックは腱板の摩耗を増加させます。
以下のような危険因子を持つ患者さんは.腱板断裂を起こしやすいことが研究により明らかになっています。
1.年齢：40歳以上の患者さんでは.断裂が発生しやすいと言われています。
2.運動パターン：テニス.絵画.大工仕事など.重いものを長時間繰り返し持ったり.頭上で運動したりすること。
(ii) インピンジメント説
インピンジメント説は.1972年にNeerが提唱したものである。 吻側弓と上腕骨頭の大結節の間の腱板は.肩を外転・挙上する際にインピンジメント.水腫.変性.さらには破裂の影響を受けやすい。Kimが腱板損傷患者376人を調べたところ.74％に腱板のインピンジメントが認められ.Neerのインピンジメント理論がさらに裏付けられた。 これらの標本では.完全な腱板損傷の73％が鉤型であったことから.肩紋の形状は肩のインピンジメントサインと密接に関係していることが示唆された。 この所見は.肩関節のレントゲン写真200枚からなる剖検所見によって裏付けられている。
尾崎らは.剖検において.肩峰の海綿体障害.骨硬化.骨軟骨萎縮.嚢胞変性などの多くの病変が腱板滑液面に生じることを示した。 腱板より下.すなわち関節側に部分断裂がある検体では.部分的または全面的な骨折が認められたが.腱板より下に部分断裂がある検体では認められなかった。 肩峰下骨の変化は.肩峰下骨の変性が原因で腱板損傷を起こしたのではなく.腱板損傷による二次的なものであるという仮説があります。 他の著者らは.インピンジメント症候群と腱板断裂を関連付け.腱板断裂は年齢とともに増加するが.肩峰下骨軟骨変化は年齢と相関がないことを明らかにした。 Harvieらは.最近.双子の兄弟と一般人を対象とした対照研究において.遺伝的要因が腱板全断裂に重要な役割を果たすことを示唆しました。
現在では.腱板断裂は.腱板腱の血管の欠如や棘上筋の特異な位置と機能などの内在的要因と.肩関節の反復的使用.肩峰下インピンジメント.様々な程度の肩の外傷などの外在的要因の組み合わせで起こると考えられています。
臨床症状および徴候
腱板損傷は.首や肩の痛み.特に夜間痛.肩の脱力感.動かすと砂利音が聞こえる.外転60°～120°の位置での痛みが主な特徴で.40歳以上の男性に多く見られるという。
1.肩の痛みは腱板断裂の初期症状です。最も典型的な痛みは.首や肩の夜間痛と「頭越しの」活動痛（患肢を頭より高く上げた時）です。 慢性肩峰下滑液包炎では.痛みが持続し.難治性である。 時に頸部や上肢への放散痛を伴い.患側に寝ると悪化するため.睡眠が著しく妨げられ.患者は非常に苦痛を感じる。 痛みは.患者さんがクリニックを訪れる主な理由となり.治療効果を評価する重要なパラメータとなります。
2.肩関節の弱化と棘上筋.棘下筋.三角筋の委縮。 腱板の損傷部位によって.肩関節の脱力はそれぞれ外転の脱力.上転の脱力.後伸展の脱力として表れます。 痛みや脱力感により肩関節の能動的な動きが制限され.上転・外転ができなくなり.肩関節の機能に影響を与えますが.通常.肩関節の受動的な可動域は大きく制限されることはありません。
肩峰の前下面と大結節の間の隙間に痛みを伴う圧迫感がある。 上腕を持ち上げたり回したりすると.ポキポキと音を感じたり.砂利のような音を触知することがあります。 インピンジメントの第三段階.特に腱板完全断裂では.通常.独特の砂利のような音が見られます。
4.ペインアーク徴候が陽性で.外転60°～120°で腱板へのストレスが最大となり.肩前面の痛みが顕著であること。
5.ドロップアームテスト陽性 患者の中には.積極的に持ち上げることができない人や.痛みのために持ち上げた後に上肢を保持することができない人がいます。
6.インパクトテスト：上腕骨大結節を肩峰に衝突させ.痛みを感じるもの。
身体検査
目視検査
胸鎖関節を手前にして.鎖骨全体から肩鎖関節までを横方向に診る。
肩鎖関節と肩峰の前外角を診た後.吻合突起.結節.肩甲骨下部の停止を診る。
次に.節間溝にある上腕二頭筋腱の長頭を軽度外転・内転位で検査する。
肩の軽度な後方伸展と内旋では.大結節と棘上筋腱.肩峰の外側縁を検査する。
肩の外旋と軽度屈曲では.肩峰の後外角を調べ.その下の棘下筋腱と小円筋腱も調べます。
最後に.肩甲骨後腺とその上下にある棘上筋.棘下筋.小指の筋肉を調べる。
レントゲン写真
X線検査は.腱板損傷.特に急性断裂や初期病変の診断には直接的な価値はないが.以下のX線徴候がある場合.肩峰下インピンジメントの診断に有用である：(1)肩峰が低く.鉤状または曲がった肩峰. (2) 肩峰下および大転子結節が緻密または骨化. (3) 前肩峰または肩峰関節あるいは大転子の脱灰.侵蝕.吸収または骨化.(4)。 上腕骨大結節の丸み.上腕骨頭の関節面と大結節の境界の消失.上腕骨頭の変形.（5）肩峰と上腕骨頭との距離の減少。 肩峰と上腕骨頭の正常な距離は1～37.5pxで.1.0未満は狭いとされ.0.5cm未満は広範な腱板断裂を示唆します。 ルーチンのX線写真では.腱板損傷における上腕骨頭変位と上腕骨大結節変形の陽性率が78％.特異性が98％であることから.肩鎖骨-上腕骨頭距離を測定することが重要です。 また.上腕二頭筋腱長頭の完全断裂.上腕骨頭の下方への圧迫の喪失.その他の動的アンバランスにより.A-H距離が短くなることがあります。
超音波
超音波診断法は.非侵襲的.動的.再現性が高く.棘上筋以外の腱の断裂も検出できる.操作が簡単で時間短縮.低コスト.二頭筋長頭腱障害も同時に診断できる.腱板断裂の術後経過観察に独自の価値がある.などの利点を持っており.80年代前半から腱板断裂診断に用いられています。診断精度も高く.海外の報告では90％の精度で診断できるとされています。 腱板断裂の診断における超音波検査の感度は75％.特異度は92.3％である。 そのため.臨床医に重宝され.特に疫学調査や術後の経過観察において独自の価値を持つことから.現在では多くの学識経験者に受け入れられています。 しかし.腱板損傷の診断に超音波を用いる場合.術者は腱板の病理学的・解剖学的基盤を十分に理解していなければ合理的な画像描写ができず.診断基準の把握が容易ではなく.診断精度は個々の術式や経験に大きく依存します。 Brandtによると.腱板断裂の診断には7つの超音波診断基準がある：1 腱板内のエコーが途切れる.2 強いエコーの中央部.3 腱板のエコーがない.4 腱板内の強いエコーの点.5 局所のエコーの薄さ.6 平らになった層状エコー.7 低エコーの薄い陰影。
MRI検査
正常な腱板は.MRI上.均一な厚みで低信号である。 斜位冠状図では.腱板の遠位輪郭が肩峰下三角筋包の表面の脂肪と関節腔の造影剤によって浮き出ている。 棘上筋腱は.T1強調画像において.上腕骨付着部から約25pxのところに中～高信号領域として認められることがある。 これはいわゆる「悪魔の角効果」によるアーチファクトです。
棘上筋腱断裂の直接的な徴候としては.腱の連続性の崩壊.断端の後退.著しい信号の上昇（特にT2W1）.形態的変化.ラクナなどがあり.これらはより確実な腱断裂の徴候である。
このグループの結果は.統計的にPDFSシーケンスが最も優れていることがわかった。 プロトンイメージングの特徴は.解剖学的構造.腱.筋腹.筋隙.肩峰下三角滑液包を脂肪影に邪魔されず.アーティファクトの少ない水信号を明確に示すことができ.組織の脂肪と水の異なる周波数を利用して脂肪と水を容易に分離し.脂肪信号を抑制して水信号を強調する化学シフトシーケンスと合わせて.より一層 病巣内の水分子を表示することで.微妙な腱板病変を鮮明かつ高感度に均一に表示でき.腱板病変の検出率や精度を向上させることができます。 そのため.腱板病変にはPDFSシーケンスが好まれ.従来のMRIと組み合わせることで.腱板の病的変化を十分に示すことができます。
現在.腱板損傷の診断には.臨床的にMRIがより多く用いられています。 MRIは完全非侵襲で.軟部組織の分解能が高く.腱板腱やその損傷を多面的に画像化できるため.肩関節造影法よりも格段に応用範囲が広いのです。 特に腱板部分断裂の診断では.腱板の形態や信号の変化から.滑液包の外側や腱内の部分断裂の有無を判断できるため.従来のMRIは肩関節造影法よりも優れています。 o Evanchoらは.従来のMRIによる腱板全断裂の診断の感度を80％と報告したが.Singsonらは100％と報告した。 o Iannottiらは.腱板損傷をそのMRI病態に応じて分類した。 が変化し.肩峰下および三角筋下滑液包の脂肪層は無傷である。 (2) 不完全断裂：形態的変化を伴う限定的な腱信号強度の増加で.肩峰下および三角筋下滑液包の脂肪層の連続性の断絶によって示される。 (3) 完全断裂：腱の信号強度が著しく増加し.腱の連続性の破壊.腱の筋腹接合部の後退.または筋の信号強度が増加し.肩峰三角筋下包脂肪層の連続性の破壊または消失などの著しい形態的異常が認められるもの。
MRI肩関節造影は.近年.腱板損傷を診断するための新しい画像診断法として注目されています。 Zheng Zhuozhaoらは.腱板損傷の画像診断法の比較検討において.MRI腱腔撮影は腱板断裂および全腱板断裂の診断において感度.特異度.精度が高く.腱板病変の診断に好ましい方法となり得ると結論付けています。 MRI腱鞘関節造影は.腱鞘腱の形態と信号を可視化し.腱鞘損傷をより正確に評価することができます。 文献によると.腱板断裂の診断におけるMRI肩関節造影の精度は最大100％です。
関節造影法
関節造影は1930年代から行われており.腱板断裂を診断するための伝統的な画像診断法である。 関節造影法には.単造影法と二重造影法があり.上腕骨腔造影剤が破裂した腱板から肩峰下包に流出したり.上腕二頭筋腱鞘に充満する原理を用いて.全層断裂.腱板関節面の部分断裂.腱板ギャップスプリッティング.五十肩などを診断し.特に全層断裂を正確に診断することが可能です。 様々な著者により.90-100%の精度であると報告されている。 しかし.肩関節造影は関節腔への穿刺に透視ガイドを必要とする侵襲的な検査であり.放射線学的に有害なだけでなく.穿刺者の技量により誤診を起こしやすいという問題があります。 Kelloranらは.関節腔内の造影剤の不均一な分布.外旋位における大結節の外側への二頭筋腱鞘の投影.肩峰下滑液包への造影剤の注入はすべて誤診の原因となることを示している。 腱板部分断裂の患者では.肩関節造影の精度は低い。
治療法
腱板断裂は.修復せずに放置すると徐々に大きくなり.25px以下の小さな腱板断裂から.最短1年で75px以上の大きな腱板断裂になることがあります。 このため.診断された腱板断裂に対して.高齢（75歳以上）で手術に耐えられない場合は.消炎鎮痛剤の内服.理学療法.関節内局所シールなどの保存療法が検討されます。 それ以外の場合は.腱板を修復する外科的な治療が推奨されます。
保存的治療
手術によらない治療は.腱板部分断裂.手術を希望しない腱板完全断裂.高齢者などに適しています。 4～6週間の保存的治療を行っても.強く自立した肩関節の外転を回復できない場合は.手術を検討する必要があります。
(i) 非外科的治療
腱板損傷の非外科的治療には.安静.非ホルモン性抗炎症薬.理学療法.局所閉鎖.石灰化沈着物の吸引.筋力回復のための各種運動.包括的リハビリテーション法などが含まれます。 大多数の学者は.非手術的治療は.短期間（3ヶ月以内）の経過.小さな裂傷.Neer stage I.または肩に高い機能的要求がない高齢の患者に適していると考えている。 症例選択.評価基準.非外科的治療適用の質に大きなばらつきがあるため.文献に報告されている非外科的治療の優秀率は33%から82%である。Goldbergは.46名の完全厚膜腱板損傷患者に対して保存的治療を行い.そのうちの59％に症状の改善がみられたと報告している。 Bartolozziらは.保存的治療を受けた腱板損傷患者136人の追跡データを多因子解析し.同様の結論に達した。非外科的治療の効果は追跡期間の長さと密接に関連しており.期間が長いほど効果が高く.予後不良は次の3因子と関連していることが判明した：25px以上の腱板断裂.治療1年以上前の症状の残存.著しい機能的減弱。 と強く関連する結果となりました。
外科的治療
麻酔と体位
頸神経叢麻酔による全身麻酔で.患者は半身を起こした状態で.患側の肩は手術ベッドの縁の外側に置く。
外科的切開
肩の前方.肩鎖関節まで上方に5～7cmの縦切開を行い.フラップを脇に寄せ.肩峰から三角筋の前中間1/3結合部の腱性部分に沿って.腋窩神経に注意しながら3～4cm切開を行います。 三角筋下包を開き.上腕骨頭をあらゆる方向に動かして.断裂の範囲と程度.断裂端部の形状.腱断裂の可動性.腱組織の強靭性を調べます。
補修方法
腱板完全断裂の15例では.断裂した腱を緩めて修復し.大結節の内側面と上腕骨の関節面の外側端の腱付着部に骨溝を切開した。 保存的治療に反応しなかった腱板部分断裂の2例に対して.腱骨縫合固定.層状創閉鎖.陰圧ドレナージによる外科的治療を行った。 固定が解除された後は.受動的な運動から能動的な運動.筋力トレーニングへと徐々に移行していきます。
(ii) 外科的治療
Muller（1898年）が腱板断裂の修復手術を初めて報告してから100年.技術の向上と関節鏡視下手術の導入により.現在では腱板損傷に対する侵襲的治療法が数多く存在します。 解剖学的に言えば.腱板は肩関節の3次元的な動きを担っている。 冠状面では三角筋とローテーターカフの下部（棘下筋.小円筋.肩甲下筋）がフォースカップルとなり.水平面ではローテーターカフの前部（肩甲下筋）と後部（棘下筋.小円筋）が別のフォースカップルとなります。 腱板断裂の修復の目的は.単に断裂を修復するだけでなく.この2つの力のカップルのバランスを取り戻し.肩関節の安定性を回復させることです。 しかし.腱板損傷の病態は多様であるため.選択した症例.手術方法.評価基準によって.全体の効率は70%から95%までと報告されています。 腱板損傷の手術療法は.開腹手術と関節鏡手術に分けられる。
1.開腹手術による治療
McLuohling修復法では.上腕骨大結節の上のアナトミカルネックで腱を骨に固定するか.腱板近位切片を使ってアナトミカルネックの骨の溝に埋め込んで固定します。 Neer (1972)は.腱板損傷は腱板のインピンジメントと密接な関係があるため.肩甲骨形成術は腱板修復と同時に行うべきであると結論づけた。 これは.肩峰靭帯の切除.肩峰下包の肥厚.肩峰前下方の楔状切除を.腕の上転・外転時のインピンジメントがなくなるまで行うものです。Fokterは腱板損傷患者51名に対して開腹手術を行い.平均4年の追跡調査を行い.満足度は88.2％であった。 治療成績は.手術の様式.術後のリハビリテーションの様式.年齢とは無関係に.裂傷の大きさと受傷後の外科的治療の長さとに有意な関係があると考えられた。 腱板損傷の治療には.開腹手術による肩峰下減圧術と腱板修復術の複合適用が最も一般的な方法である。 Karasらは.筋萎縮を伴う大きな棘上筋の断裂を治療するために.大きな断裂（125px以上）の20例に肩甲下筋の後上方への移筋を行った。85％の患者は結果に満足したが.2例は肩の挙上の喪失を.9例は長時間.反復した際に弱さを感じた このことから.肩甲下筋の移植は大きな腱板欠損の治療に有効であるが.過度の棘上筋の水平運動が必要な患者には注意が必要であることが示唆された。 また.棘上筋への血液供給を温存したまま.棘上筋窩の付着部の一部を剥がし.筋を外側になでつけることで欠損を修復するDebeyreの棘上筋なでつけなどの処置が行われます。 主に棘上筋腱の欠損が大きい患者さんに使用されます。
2.関節鏡視下手術
腱板損傷は.関節鏡視下手術の進歩により.断裂の種類を診断・評価し.治療することができるようになりました。 特に上腕三頭筋の損傷など.開腹手術に伴う危険な合併症を避けることができ.手術の構造がはっきりと見えるため.これまで以上に安全な手術が可能になります。 1990年代初頭から.多くの学者が腱板損傷の関節鏡視下手術を行っており.80～92％の優秀な成績が報告されています。 腱板損傷に対する関節鏡手術には.肩峰下減圧形成術と腱板修復術.肩病変のデブリードメントと小切開補助を伴う腱板修復術.肩の単純関節鏡下デブリードメントという3つの方法がある。
Severud氏は.腱板損傷に対する関節鏡視下手術と小切開の治療効果を比較し.両者の長期成績に有意差はなく.その効果は手術方法よりも損傷の種類に依存し.6～12週目の肩こりの発生率は関節鏡視下手術群が低いことを明らかにしました。 関節鏡検査群では.6～12週目の肩こりの発生率が低く.より良好な可動域が得られました。Hataは.腱板損傷に対する小切開法と従来の開腹手術を比較し.小切開法では術後の三角筋の萎縮がなく.術後3ヶ月のフォローアップでは肩のスコアが従来の開腹群に比べ有意に高く.早期回復が可能であることを示した。Massoud氏は.114例の慢性小～中腱板損傷に対して関節鏡視下肩甲骨形成術と剥離術を行い.74.6%の患者に満足のいく結果を得たが.満足度は60歳未満で59.3%.60歳以上で87.5%と大きな差があった。
初期の関節鏡視下腱板修復術は.ほとんどが一列のリベット縫合で固定されていましたが.時間の経過とともに多くの欠点が明らかになり.最近Aprelevaらは.上腕骨での腱板付着部は複雑な三次元構造であり.一列再建法ではリベット固定による点接触のため.正常腱板を完全に再構築できないことを示しました。 Ianは.腱板修復術に二列再建法を用いることを提案しました。 二列再建法は.腱板切片を二列に分けて固定し.内側の列を関節面外縁付近の上腕骨頭部に.外側の列を大結節のトラップ内縁の骨床外側に固定し.腱板全体を再建することができ.接触面積が増え治癒が良くなります。 二列再建は.2列目の固定が加わることで固定点が増え.再建組織の初期強度が向上し.各リベットが担う荷重が軽減され.修復した腱板の機械的強度と機能が向上し.解剖学的ポイントでの治癒が良くなります。De Beerらは腱板損傷患者58名をmodified double-row reconstruction法で治療し.平均15ヶ月の経過観察で90％の優秀率を示し.さらに超音波検査では術後経過観察で89％の患者が腱板が無傷であることを示した。 Millett氏は.腱板再建の面積を増やすこともできる「マットレス式ダブルリベット固定法」を考案しました。 この方法は.2つの縫合リベットをそれぞれ独立して固定し.さらに2つのリベットを縫合ループで連結することで荷重を2つのリベットに分散させ.固定の失敗率を低減させる方法です。 他の2列固定法と同等の強度を持ち.腱板を走る縫合糸の数が少なく.簡便な方法です。
巨大な腱板断裂の治療は.それ以来論争が続いており.この疾患の管理には.保存的治療.関節鏡によるデブリードマン.または上腕二頭筋腱切除.部分修復.腱移行術が含まれています。 従来.10～30mm程度の腱板損傷は関節鏡視下手術で対応できると考えられていましたが.棘上筋腱の引き込み.癒着.滑液包の疲労のため.大きな腱板断裂や大量の断裂には関節鏡視下手術より開腹手術を優先して修復すべきとされています。 しかし.関節鏡技術の発達により.この考え方は変わり.LoとBurkhartは当初.大きな腱板損傷に関節鏡修復術を用いることを報告しました。 この手術では.吻合上腕靭帯の前方剥離と棘上筋の後方剥離により.棘上筋腱のリリースを行いました。 18ヶ月後のフォローアップでは.痛みのスコアに有意な改善が認められました。Bennettは.”margininal convergence”, “gap shift “アプローチによる大きな腱板損傷の関節鏡修復術を行い.95％の患者満足度を得たことを報告しました。 満足度は88％でした。 関節鏡視下手術は.広い視野と傷害の原因を特定する能力だけでなく.外傷が少なく術後の回復が早いことから.今後の腱板損傷治療の主流になると予想されています。
リハビリテーションの方法
腱板完全断裂の15例では.断裂した腱を緩めて切り落とし.上腕骨大結節の内側面と関節面の外側端の腱付着部に骨溝を切り.溝の深さは約3mm.溝の底部から上腕骨外結節まで3～4穴を開け.非吸収性縫合糸で腱の切断端を溝に引き込んでしっかり縫合しました。 保存的治療に反応しなかった腱板部分断裂の2例に対して.腱骨縫合固定.層状創閉鎖.陰圧ドレナージによる外科的治療を行った。 固定を解除した後.受動的運動から能動的運動.筋力運動へと徐々に移行し.3～6ヶ月後には基本的に肩の機能が回復しました。