”浮き膝 “損傷は.発生率が増加している重傷で.重傷.多くの合併症.高い死亡率を特徴とし.治療が非常に困難で.不適切な治療により深刻な合併症を引き起こすことがよくあります。 V.P. Bansalの類型論によれば，2002年8月から2008年9月までに当科に入院したIII型浮き膝損傷は18例であり，18例が外科的治療を受けている． その結果.満足のいく結果が得られましたので.以下に報告します。
1.臨床データ
1.1 一般データ このグループの18例.男性13.女性5.年齢21-53歳.平均33歳.交通事故傷害9例.転倒傷害4例.衝突傷害5例.うち頭蓋・脳複合傷害6例.肋骨骨折3例.橈骨骨折2例など。 濮陽人民病院整形外科 呂雁亭
1.2 画像検査
高エネルギー損傷に対しては.膝関節.大腿骨.脛骨-腓骨の正面および側面X線写真.骨盤平板X線写真をルーチンに撮影し.スパイラルCTを行って骨折のパターンと病変範囲を明らかにし.状態が安定してから再建を行いました。
1.3 術前の準備
開放骨折の患者さんには.バイタルサインが安定した時点で第I相のデブリードを行い.第II相で腫れが引くか皮膚の状態が良くなってから骨折固定を行いますが.通常10日程度.原則4週間以内で行います。
1.4 外科手術
横臥位で全身麻酔または硬膜外麻酔を行い.両下肢を日常的に消毒してタオルをかけ.下腿骨に外側.前脛骨を切開し.骨折部を切開して露出し.まず顆部を固定し.続いて骨幹を固定し.膝関節面はできるだけ解剖学的再ポジショニングを行い.一方術中では繰り返し固定操作を行うと骨の支持を破壊しやすくなるので推奨されない。
定型的に骨移植を行い.関節部位と骨圧迫部を支持し.対側を造影し.下肢力線関係を維持した後.関節固定枠で外固定を行い.一端大腿骨近位骨折.他端脛骨遠位部を固定し.中間部の脛骨結節に固定を行い.外固定枠を固定して患者の陰圧線を調整.膝屈曲15度維持.ドレナージチューブを入れる.術後フィルム審査.2週間で膝屈曲15～30度にて調整する 3～4週で30～50度に調整し.患者の状態に応じて適切な角度調整を行い.4～6週で外固定装具を取り外す。 ファンクショナルエクササイズ。
2.実績
18名全員の術後経過を4ヶ月から5年.平均3年追跡調査した。 浮遊膝関節損傷の治療効果をKarlström and Olerud基準[3]を参考に評価したところ.優秀3例.良好8例.中程度5例.不良2例であった。 四肢が1cmから3cm短くなり.骨が治らなかったのが3例.変形が1例.感染が1例であった。
3.エクスペリエンス
BlakeとMcBrydeは1975年に「The floating knee」という論文で同側の大腿骨と脛骨の骨折を初めてfloating kneeと呼び.1984年にWinquistはfloating kneeの意味をより明確にしました：floating kneeとは同側の大腿骨と脛骨の骨幹または隣接する骨端の骨折で膝節全体をfette状態にしてしまうことです。 張伯勲は.この損傷を解剖学的部位によって.両顆型.骨端型.混合型の3種類に分類したが.これは覚えやすいが欠点もある。
V.P. Bansal（1984）は.この傷害を3つのタイプに分類している。 Type I：ステム型（同側の大腿骨と脛骨のステム骨折を同時に起こしたもの）.Type II：骨端型（一方の骨がステム骨折.他方が骨端部骨折）.Type III：顆型（同側の大腿骨と脛骨コンダイル骨折を同時に起こしたもの）です。 このグループの18例すべてがこのように分類された。
浮き膝の損傷は.高エネルギー.外傷性.他の部位や臓器の損傷を伴うものがほとんどで.死亡率が高く.早期に手術ができるケースはほとんどありません。 これらの患者さんの治療においては.バイタルサインが安定し.すべての重要臓器に十分な灌流と酸素供給が行われていることを確認することが第一であり.その上で.浮き膝損傷骨折の変形.非結合.機能障害.脂肪塞栓（FES）や感染などの合併症をいかに軽減するかということが重要です。
人工関節周囲骨折の多くは関節面を含む関節内骨折であり.手術適応が明確である。 皮膚や軟部組織の損傷が激しいものは.局所軟部組織の状態が改善してから手術を行う。 大腿骨顆上骨折や顆間粉砕骨折では.海綿骨のほとんどが圧迫欠損を有し膝内外の変形が起こりやすく.肢短縮があればAO原則に従って再ポジショニングや必要なら骨移植を行う必要がある。
骨折の内固定や外固定の手術は.保存療法に比べ格段に成績が良いだけでなく.早期の手術により脂肪塞栓症や呼吸機能障害の発生を抑え.さらには切断が患者の精神や心理.義肢の違和感に与える影響を軽減することができます。 上記の18名の患者さんには.全員再診で手術と予後判定を行いました。
骨折.特に下部大腿骨の顆間骨折や上部脛骨腓骨の粉砕骨折に対して.関節式外固定具＋内固定具は.骨折固定の強度を回復して関節の可動性を調整し.正常な肢体力学曲線を維持し.特に活動性の高い初期に膝内外の変形.骨折脱臼.圧迫の発生を抑制するのに極めて有用である。
外固定フレームを調整することで.力のラインが復元し.膝の伸展・屈曲角度の調整が可能になります。 実際には.長時間の体外固定は患者さんに悪影響を与えないことが分かっています。 術中の操作としては.まず顆間の位置を変え.Kirschnerピンを仮止めし.顆板を先にtension nailで固定してから位置を変え.顆の関節面が過度に前傾しないように対側肢に応じて力の線を調整し.関節内靭帯損傷の有無を探り.術後の回復につなげることが重要であると考えます。