欧州腫瘍学会（European Society of Medical Oncology：ESMO）のがん疼痛管理ガイドラインは2004年12月に初版が発行され.その後2年ごとに更新されている。 本ガイドラインでは.長い文章による説明を省き.鎮痛治療の基本原則を簡潔に述べることで.鎮痛治療の基本原則に新たな視点を与えている。 臨床医にとって共通の関心事である疼痛管理の実際的な側面を数多く取り上げ.明確な視点を提供している。 本ガイドラインはヨーロッパ諸国に一般的に適用可能であり.我々の検討に値するものである。 以下では.最新のESMOがん疼痛ガイドラインの主な内容を簡単に紹介し.WHOのがん疼痛に対する3段階疼痛緩和ガイドラインおよび米国の成人がん疼痛に対するNCCNガイドラインと比較し.腫瘍内科の同業者の参考に供したい。 ESMO 2010年癌性疼痛管理ガイドラインは.癌性疼痛の有病率と多様性に焦点を当てている。癌性疼痛は広く存在し.進行癌患者の80％が疼痛症状を呈している。 がん性疼痛の有病率は.がん性疼痛の多様性とともに注目されるべきである。 ほとんどのがん性疼痛は慢性的で持続的であるが.断続的で爆発的な疼痛を呈することもある。 がん性疼痛のスクリーニング.評価.早期治療 がん患者は受診のたびに疼痛のスクリーニングを受けるべきである。 患者の訴えは疼痛評価の主な根拠であり.疼痛の程度は一般的に用いられるVAS.NRS.VRS法を用いて評価できる。 がん性疼痛と診断されたら.早期に疼痛管理を開始し.抗腫瘍療法.心理的介入.リハビリテーションと組み合わせるべきである。 WHOの3段階ガイドラインの基本原則に従うこと 軽度の疼痛には第一段階の薬剤を選択する。 アセトアミノフェンと非ステロイド性抗炎症鎮痛薬（NSAIDs）がアスピリンに代わって代表的な第一選択薬となっている。 NSAIDsの長期使用には.消化管粘膜を保護するために予防薬を使用し.リスクのある患者には腎機能や出血傾向のモニターも必要である。 中等度の疼痛に対しては第2選択薬が選択される。 近年.モルヒネ.オキシコドン.トラマドール.コデインなどの放出制御型製剤など.中等度の疼痛の治療をより便利にする新しいオピオイド製剤が登場しており.従来の配合剤におけるアセトアミノフェンやNSAIDsの上限効果を克服し.用量の調節が容易になっている。 3番目の薬剤は.重度の疼痛に対して選択される。 モルヒネは依然として最も一般的に使用される強力なオピオイドであり.経口投与が望ましい投与経路である。モルヒネの代替薬として.経口オキシコドン.ヒドロモルフォン（即時放出製剤および徐放性製剤）の使用が可能である。 通常.フェンタニル経皮パッチやブプレノルフィンパッチは.経口鎮痛薬を服用できない患者や経口鎮痛薬に耐えられない患者にのみ使用され.患者の疼痛が効果的にコントロールされ.1日のオピオイド投与量が安定してから使用されるべきである。 強力なオピオイドであるメタドンは.重度のがん性疼痛の治療にも有効な薬剤である。 しかし.半減期や作用時間には大きな個人差があるため.その使用は使用経験が豊富な医師に限られる。 重度の疼痛を治療するために必要であれば.第一選択薬の併用が可能である。 爆発性疼痛における疼痛緩和には.できるだけ早く疼痛をコントロールするために皮下または静脈内投与経路が望ましく.筋肉内投与は疼痛緩和には推奨されない。 オピオイドの用量漸増 用量漸増の目的は.できるだけ早く効果的な鎮痛を行うことである。 薬理学的な鎮痛のためには.オピオイド鎮痛薬を.根本的な疼痛をコントロールするために.また再燃性疼痛の治療のために必要に応じて.適宜投与すべきである。 疼痛コントロールには.即効性の短時間作用型鎮痛薬をオピオイド1日投与量の10～15％投与するのが望ましい。疼痛再燃が1日4回を超える場合は.それに応じて定時に投与するオピオイドの量を増やすべきである。 オピオイド副作用の治療 オピオイド治療後には.便秘.吐き気.嘔吐.尿閉.皮膚のかゆみ.中枢神経系毒性などの毒性副作用が現れることがある。 毒性副作用のコントロールが困難な場合は.オピオイドの投与量を減らしてこれらの副作用を緩和することがあるが.その際には.効果的な疼痛コントロールを確保するために.他の薬剤を鎮痛薬（例えば第一選択薬）と併用すべきである。 毒性作用を治療するためのもう一つの戦略は.対症療法薬を積極的に投与しながら.元のオピオイド用量を維持することである。オピオイドの切り替えは必要であれば可能であるが.適切な用量を確実に切り替えることが重要である。 オピオイドの過剰摂取はナロキソンで治療できる。 放射線療法.手術.介入 放射線療法は.骨転移.腫瘍の隣接神経圧迫.脳転移による限定的な疼痛に特に有効である。 骨転移や腔内臓器閉塞による骨折や骨折の危険がある場合は.手術やインターベンション治療などの他の疼痛緩和手段を考慮する。 難治性疼痛または神経障害性疼痛 このような疼痛に対する治療結果が満足のいくものでない場合は.麻酔または神経外科的治療が考慮される。 ケタミンはNMDA受容体拮抗薬であり.低用量使用は難治性疼痛に対する選択肢の一つであるが.これに関する臨床データは限られている。 コントロールが困難な神経障害性疼痛は.精神的な異常につながる可能性があり.深刻に受け止める必要がある。オピオイド療法があるが.オピオイド単独では満足のいくコントロールが困難であるため.抗うつ薬と抗てんかん薬を併用することがある（表）。 神経圧迫性水腫の場合はホルモン療法を行うことがある。ビスフォスフォネート系薬剤は難治性の骨痛の第一選択薬として使用できるが.一般的な骨痛には使用できない。 末期患者における難治性疼痛 痛み治療のレジメンを作成する際.医師は従来のレジメンが有効でないか.あるいは耐え難い毒性をもたらす可能性があることを認識すべきである。 オピオイドはしばしばベンゾジアゼピン系薬剤やバルビツール酸系薬剤と併用される。 ESMOガイドラインとWHOの3段階鎮痛ガイドラインの類似点と相違点は.主に以下の3点である。 (1)3ステップ治療の基本原則を強調しながらも.ESMOガイドラインは3ステップ薬を更新し.補足している。 ある側面はスリーステップガイドラインよりも具体的であり.臨床鎮痛治療のためのより実践的なガイダンスを提供している。 (2)難治性疼痛や末期患者における癌性疼痛の治療に重点が置かれ.低用量ケタミンや鎮静剤の使用が提案されている。 この点については.中国の同僚が特に懸念していることであり.彼らはこの点に関して何らかの懸念や反論を持っているかもしれない。 (3)包括的疼痛管理の重要な手段としての放射線治療と外科治療の使用。 米国の成人癌性疼痛に関するNCCNガイドラインは中国の医師にもよく知られているが.欧米はともに医学発展のパイオニアであり.癌性疼痛治療に関する推奨事項にはそれぞれ特徴がある。 第一に.ESMOガイドラインは全体の長さがかなり短く.言葉も簡潔で.読みやすく.参照しやすい。 第二に.ESMOガイドラインは疼痛管理と薬物療法の基本原則に重点を置いているため.ある程度疼痛管理の経験を積んだ訓練された臨床医に適している。 第二に.ESMOガイドラインは.よりシンプルで柔軟なオピオイド漸増戦略を推奨している。NCCNガイドラインがオピオイド漸増プロセスの二段階.すなわち短時間作用型オピオイドの漸増と放出制御型製剤の維持療法を強調しているのとは異なり.ESMOガイドラインは.一次性疼痛と劇症型疼痛の両方をコントロールするために.短時間作用型薬剤の漸増と放出制御型製剤を組み合わせるという柔軟な原則を提唱している。 この点は私たちの同僚と共鳴する可能性が高く.より適切である。 繰り返しになるが.ESMOのガイドラインでは.再燃性疼痛を治療する際には作用発現の速い短時間作用型薬剤を使用することを強調し.皮下または静脈内投与を推奨しており.NCCNの癌性疼痛に関するガイドラインとは明らかに異なっている。 その理由は.米国では口腔粘膜から速やかに吸収され作用する様々なタイプのフェンタニル製剤が長年入手可能であり.迅速な疼痛緩和が可能であるためであろう。しかし.欧州の一部の国では.これらの製剤は高価であり.患者によっては入手不可能であるため.ESMOの見解は欧州の状況に沿ったものであり.中国の腫瘍医にとっても極めて現実的である。 最後に.成人癌性疼痛に関するNCCNガイドラインは.癌性疼痛の評価と治療のあらゆる側面をカバーしているだけでなく.疼痛治療薬や技術の最新の進歩もカバーしているのに対し.癌性疼痛治療に関するESMOガイドラインは「この目的を意図していない」ため.いずれもカバーしていない。 2010年版に更新されたESMOのがん疼痛治療ガイドラインは.WHOの3段階ガイドラインの基本原則に従い.がん疼痛治療の主な戦略や必須薬剤について.欧州の特徴を踏まえながら簡潔に記述されている。また.進行がん患者の疼痛の特徴にも言及し.難治性疼痛.劇症型疼痛.末期患者の疼痛に対する実践的な推奨も行っており.その多くは中国の医師にとっても参考に値するものである。