臨床の現場では.患者さんやご家族の方から.腫瘍の診断がついた当初に.「先生.手術だけでいいんですか」という質問を受けることがよくあります。 “術後は化学療法を受けなければならないのか？” “手術の前に放射線治療や化学療法を受けなければならないのか？” そうですね.なぜ一つの治療で解決できないのでしょうか？ 少しお話を伺いたいのですが。 北京大学医学部附属病院肝胆膵外科の李成鵬氏は.歴史的な発展から見ると.確かに手術は腫瘍の最初の治療法だった。 乳がんは.紀元前2500年の古代エジプトの文献に記載されています。 紀元前4世紀には.古代ギリシャの医学者ヒポクラテスが著作の中で乳がんについて詳しく述べており.古代ギリシャ時代には外科的に乳がんを切除して治療しようとする外科医もいた。 例えば.腫瘍の放射線療法はレントゲンのX線発見とキュリー夫人のラジウムの発見から徐々に始まり.腫瘍の化学療法は第二次世界大戦末期の化学兵器マスタードガスの漏洩から始まったと言われている。 現在の腫瘍標的治療の流行は.まだ20年程度しか経っていない。 手術が最初に登場し.放射線療法.化学療法.標的療法はいずれも脇役ですが.実はここ数十年の腫瘍治療の向上は.主にこれらの脇役と切り離せず.その中で兄貴分である手術はより限定的な役割を担っているのです。 乳がんを例にとると.19世紀末にジョンズ・ホプキンス大学病院の高名な外科医であったハルステッド博士が.ハルステッド根治手術を考案した。 ハルステッド博士以前は.乳がんの手術は腫瘍の局所切除に限られていましたが.手術後の再発率が非常に高かったのです。 遠隔転移が起こる前に腫瘍と所属リンパ節を完全に取り除くことができれば.治癒する可能性があります。 ハルステッドの乳癌根治手術の出現は.まさに外科学の発展における大発明であり.腫瘍治療の歴史を変えたのである。 しかし.数十年の観察期間を経て.欧米の多くの外科医が.ハルステッド博士が確認した所属リンパ節以外に.2局性.3局性リンパ節転移があることを再び確認し.1950年代には.外科切除の範囲は広くなるが術後合併症や死亡率が増加し.治癒率を大幅に向上させる効果はない拡大根治乳がん手術が誕生しました。 手術は大きい方がいいのでは？ がんは局所的な病気ではなく.全身的な病気であることが.絶え間ない研究と思索の結果.医師たちによって徐々に理解されるようになったのです。 腫瘍の全身的な進展を無視して.拡大した局所切除のみを追求することは.患者の利益にならないばかりか.苦痛を増大させる可能性がある。 例えば.ハルステッド社の乳がん根治手術では.大胸筋と小胸筋の切除が日常的に行われており.その切除は患者の胸壁の外観に変化をもたらすだけでなく.四肢の機能的動作に一定の問題を生じさせていた。 1960年代には.乳がんの修正根治手術が導入されました。 ここ半世紀の乳房手術の中で最もスタンダードな術式です。 大胸筋や小胸筋が犠牲になることはなくなりましたが.患者さん側の乳房や腋窩リンパ節を切除する必要があり.切除後の外見の変化は多くの女性にとって苦痛となります。 この問題をどうすれば変えられるのか。 この30年間.放射線治療や化学療法の技術の進歩に伴い.乳房温存手術や腋窩リンパ節郭清を省略する術式が登場しています。 つまり.患者さんの病期によっては.術前・術後の放射線治療により.乳房の一部以外は切除する必要がない場合もありますし.すべての患者さんが腋窩リンパ節を完全に切除する必要はなく.多くの患者さんがリンパ節を切除する必要はないのです。 これは.不幸にも乳がんにかかってしまった女性にとって.大きなメリットであることは間違いないでしょう。 乳がん治療の発展を通して.局所切除→根治手術→拡大根治手術→修正根治手術（縮小根治手術）→乳房温存というプロセスを経て.実際には小さい→大きい→大きい→小さい→小さいという手術が行われてきたことがわかります。 このような経過をたどった背景には.科学技術の進歩に伴い.医師が腫瘍の生物学的挙動を徐々に認識し.腫瘍は局所的な病気ではなく.単一の治療法が限られた全身的な病気であることに気づいたことがある。 もう一つは.手術以外の放射線治療などの治療手段のレベルが急速に向上し.腫瘍の治療効果の向上に寄与していることである。 今日の腫瘍治療において.外科医は一人で戦っているわけではなく.外科医が「剣を持って歩く」時代は終わったのです。 また.免疫療法や遺伝子治療も.近年登場した新しい手段です。 平たく言えば.外科手術の患者さんの場合.術後の治療と術前の治療の組み合わせが必要になることが多いのです。 まず.術後治療とは何でしょうか？ 術後療法とは.根治手術後に行う化学療法.内分泌療法.分子標的治療などのことで.手術によって体内の腫瘍負荷を減らして化学療法の効果を高め.化学療法によって残存腫瘍細胞を死滅させ治癒率を向上させるものです。 どのような患者さんに術後補助療法が必要かというと.消化器系腫瘍を例にとると.病理学的に進行した病期.腫瘍の深部浸潤.所属リンパ節転移を合併した患者さんが多い傾向にあります。 次に.術前治療とは何でしょうか。 術前治療とは.診断時に大きな腫瘍や局所転移があり.術前に化学療法や放射線治療.標的治療を行い腫瘍を閉じ込める必要がある患者さんや.術前の腫瘍が大きすぎて手術できない症例を.術前に手術で取り除ける症例に転換するためのものです。 例えば.現在.局所病期が進行した低・中等度直腸がんやリンパ節転移のある直腸がんでは.手術前に放射線治療＋化学療法を行う必要があります。 これによって.腫瘍の病期が下がり.手術後の再発率が下がるというわけです。 最後に.中国の著名な腫瘍学者である孫燕の言葉を引用すると.腫瘍の包括的治療とは「患者の体の状態.特に免疫機能.腫瘍の部位.病型と異質性.遺伝子発現と受容体の状況.発症傾向に応じて治癒率と患者のQOLを改善するために利用できるあらゆる手段を合理的.計画的に適用すること」である。 “. 包括的治療の内容はともかく.その究極の目的は腫瘍の治癒率を高め.患者さんのQOLを向上させることであり.それはすべての腫瘍内科医の目標であり夢でもあるのです。