大腸がんは世界第3位の死亡原因であり.大腸がん治療の著しい進歩にもかかわらず.進行した大腸がんの5年生存率は長年あまり改善されていません。 そのため.大腸がん予防の重要性はますます高まっています。
がんプロセスの多段階理論によると。 発がん過程の多段階説によると.大腸がんはイニシエーション.プロモーション.プログレッションの3段階を経て発症するとされています。 形態的には.正常粘膜→過形成→腺腫形成→腺腫癌→浸潤・転移という流れになります。 大腸がんの自然史は.家族性大腸腺腫症のがんをモデルにすると.10年から35年と長くなることがある。 これは.大腸がんの予防に極めて有利な機会を提供するものです。 大腸がんの自然史の異なるステージに応じて.異なる介入がなされ.中国では以下のような予防法が開発されています。
1.一次予防：腫瘍が発生する前に.大腸粘膜が発がん性物質にさらされる機会をなくすか減らすことで.上皮細胞の発がんプロセスを抑制または阻害し.腫瘍の発生を予防すること。 これらの対策には.食事介入.化学予防.前がん病変の治療が含まれます。
(1) 食生活への介入：英国の学者バーキット氏は.大腸がんが現代人のライフスタイルや食事パターンに関連した「現代病」であることを長年にわたって指摘している。 大腸がんの発生は.エネルギーの過剰摂取.肥満.飽和脂肪酸の過剰摂取.運動量の減少.食物繊維や微量栄養素（ビタミンA.E.C.微量元素のセレン.カルシウム）の摂取不足と関連していることが.数多くの疫学研究.特に移民に関する研究により明らかになっています。
食事介入に関しては.食物繊維が最も多く研究されています。 バーキット氏は.1960年代から1970年代にかけて.アフリカの黒人には大腸がんが少ないこと.アフリカの先住民の食生活には食物繊維が多いことを発見し.食物繊維の多い食事が大腸がんの予防因子であるとの仮説を立てました。 その後.多くの研究により.食物繊維は糞便中の発がん性物質を希釈または吸収し.食物残渣の腸管通過を早めるため.食物中の発がん性物質に腸管粘膜がさらされるのを減らすと結論づけられました。 食物繊維は.胆汁酸の代謝を変化させ.大腸のpHを下げ.短鎖脂肪酸の産生を増加させることにより.大腸がんに対する保護も提供します。
初期の観察疫学研究および症例対照研究では.食物繊維の摂取量の増加に伴い.大腸がんに対する予防効果が相応に高まることが示されています。 例えば.Howe は.患者 5,287 人と対照者 10,470 人の計 13 件の症例対照研究のデータをプールし.そのうち 12 件で食物繊維の摂取と大腸がん罹患率との負の相関を支持し.さらに交絡因子で調整した後のビタミン C およびベータカロチン摂取と大腸がん罹患率との負の相関はわずかであることを明らかにし た。
前向き臨床介入試験において.「エンドポイント指標」としての大腸がんの発生は.確定的な結論を得るまでに長期間の経過観察が必要なため.前がん病変である腺腫の発生（または再発）を大腸がんリスクの指標として提唱しています。 近年.介入試験に要する時間を大幅に短縮する目的で.介入効果を評価するための「中間指標」の利用が提唱されています。
最もよく使われる中間マーカーは直腸粘膜陰窩トリチウム標識チミジンヌクレオシド（HTdR）混入指数（LI）で.細胞の増殖状態を反映する。 研究によりLIは大腸がんリスクと相関することが確認されており.食事介入試験の評価に広く使われている。 近年.放射性核種を用いずに細胞の増殖状態をも反映するブロモデオキシウリジン（Br-UdR）や増殖細胞核抗原（PCNA）の取り込み率を測定する免疫組織化学検査が開発されています。 その他.顕微鏡による異常陰窩や微小腺腫の所見.プロテインキナーゼC（PKC）やオルニチンデカルボキシラーゼ（ODC）活性などが評価の中間指標として用いられる。
例えば.Albertsらは.直腸陰窩LIを指標として.大腸がん術後の腫瘍のない患者17名のグループの食事に13.5g/dのふすまファイバーを添加し.LIの高い8例中6例で有意な減少を観察し.グループ全体で22％の減少（p<0.001）.Reddyらは.ふすままたはファイバーを10g/d添加すると便中変異原性活性が減少して有効であることを見出し FAP患者58人を対象とした4年間の無作為化対照食事介入試験において.Decosseらは.高繊維（11g/日以上のふすま）が腺腫の再発を抑制したのに対し.ビタミンC（4g/日）およびビタミンE（400mg/日）はそうではなかったことを明らかにした。
Schatzkinらは.大腸がんの既往のある患者2,079人を2群に無作為に分け.一方の群には食事のアドバイスを行い低脂肪・高繊維食を.もう一方にはアドバイスをせず通常の食事のままで.1-4年後に大腸内視鏡検査を行ったところ大腸腺癌の再発率は両群間に差がなかったと報告しています。 米国アリゾナ州のAlbertらによる最近の無作為化比較試験では.大腸腺腫の既往のある患者1429人に低繊維食（ふすま2.0g/日）と高繊維食（ふすま13.5g/日）を与えたところ.大腸腺腫の再発率は両群で同じであったという。 FuchsとGiovannucciらによるプロスペクティブ・コホート研究も.この結果を支持している。 これは.1976年から米国の正看護師121,700人（すべて女性）を対象に行われた健康調査です。 このコホートでは16年間で合計787例の大腸がんが発生し.27,530人に大腸内視鏡検査を行い.1012例の大腸腺腫が発見されました。 上記のデータを年齢.総エネルギー摂取量.その他既知の危険因子で調整した上で解析したところ.食物繊維摂取量の最高値と最低値の20％を比較した結腸がんの相対リスクは0.95（95％CI：0.73-1.25）となり.食物繊維の摂取と結腸がんの発生には再び相関は認められなくなりました。
英国オックスフォードのコクランセンターは.2001年10月までの食物繊維の介入に関するすべての無作為化対照試験を収集し.食物繊維の大腸腺腫の発生と再発の抑制および大腸がんの発生に対する予防効果を系統的レビューとメタ解析により評価した。 4349 名の被験者を含む合計 5 つの臨床試験が解析基準を満たした。 解析の結果.食用ふすままたは高繊維食を組み合わせた介入を 2～4 年間行った場合.介入群と対照群の大腸腺腫発生の相対リスク比（RR）は 1.04（95% CI: 0.95-1.13）.リスク差（RD）は 0.01（95% CI: 0.02-0.04） となり.対照群は大腸腺腫発生を抑制できることが分かった。 ). 著者らは.「現在までのところ.食物繊維の摂取量を増やすと2～4年間の大腸腺腫の発生または再発が減少することを支持する無作為化対照臨床試験からの証拠は不十分である」と結論付けています。
食事に含まれる栄養素の相互作用は複雑であるため.特定の成分よりも食事の種類が重要であり.食事による介入は単一の因子を加えるだけでは効果がないことが多いのです。 食物繊維やその他の食事成分の保護効果については.より科学的で厳密なデザインの長期前向き研究によって検証される必要があります。
(2）化学予防：化学予防は.近年導入された腫瘍制御の新しい概念であり.腫瘍の発生を防ぐために1種類以上の天然または合成の化学物質（化学予防剤（CPA））を使用することを意味します。 広い意味では.食事介入は食習慣の変化によって達成されるため.化学予防の一形態でもあり.したがって行動的介入とも考えられる。 化学予防剤は.発がん性物質の生成.吸収.作用を阻害・抑制することにより.腫瘍の発生を予防し.その進行を抑制するものである。
Vogelsteinの大腸発がんモデルによると.大腸がんは正常粘膜から一連の分子生物学的事象を経て.中間段階である腺腫を経て最終的に悪性化し.化学予防薬は腺腫の発生を抑止または逆転させたり.悪性病変への進展を段階的に阻害することができる（図13）。
(1) アスピリンおよび他の非ステロイド性抗炎症薬：アスピリンおよび他の非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）は.大腸癌の化学予防剤として最も広く研究されており.その主なメカニズムは.シクロオキシゲナーゼ-1とシクロオキシゲナーゼ-2（COX-1とNSAIDs）を不可逆的にアセチル化して競争阻害することによるもの。 Thun et al. 1991 は.1982 年から 1989 年にかけてアスピリンを服用した 662,424 名を対象とした調査において.大腸癌による死亡リスクは.非服用者と比べて頻度は低いものの男性で 0.77 .女性で 0.73 であり.頻用者は男性 0.7 .女性 0.73 と報告し ている。 47,900人の医療従事者を対象とした2年間の追跡調査において.アスピリン常用者の大腸がん相対リスクは.1回の調査で0.68.3回以上の調査でさらに0.60.0.58に減少することが判明しました。 “Giovannucciらの看護師健康調査でも.89,446人の女性看護師において.アスピリン常用者の大腸がんリスクは0.62であり.20年以上アスピリンを服用している人ではさらに0.56に減少していることが判明しています。
しかし.アスピリンが大腸がんの発生を予防する役割は.無作為化比較臨床試験で証明されていない。 冠動脈疾患の予防のためにアスピリンを使用している男性医療従事者22,071人を対象とした試験において.アスピリンと大腸がんの関係も分析され.大腸がん.大腸ポリープ.in situがんの発生に関して試験群と対照群の間に有意差がないデータが得られ.これは.アスピリンの用量が低い.継続使用期間が短い.追跡期間が不十分であると関係していると考えられると分析されています。
非アスピリン系 NSAIDs の大腸がん予防効果に関する報告は少ない。 Medicaid から非アスピリン系 NSAIDs を処方された 65 歳以上の 104,217 人の大規模サンプルを対象とした最近のレトロスペクティブ調査では.大腸がんの相対リスクは 0.61 だが.この効果は十分にデザインされた前向き研究で確認すべきものであるとした。 (i) 葉酸
(ii) 葉酸：葉酸は食事に含まれる微量栄養素で.野菜や果物に多く含まれています。 疫学的研究によると.葉酸の摂取量が多い人は大腸がんの発生率が低く.一方.葉酸の摂取量が減少すると（大酒飲みに多い）大腸がんや大腸腺腫のリスクが高くなることがわかっています。 葉酸を多く含む食事には大腸がんの予防効果があること（男性：RR=0.78.女性：RR=0.91）.食事に葉酸を追加するとさらに効果があること（男性：RR=0.63.女性：RR=0.66）が研究で明らかにされています。 Giovannucciの看護師健康調査において.1日400μg以上の葉酸を摂取している女性は大腸がんに対して有意な予防効果を示した（RR=0.25）が.この予防効果は15年間使用した後にのみ明らかになり.葉酸は大腸発がんの初期段階で作用することが示唆された。
(iii) カルシウム：ヒトを対象に行われたケースコントロールおよびコホート研究の大半は.高カルシウム食やカルシウムサプリメントの使用と大腸がんや大腸腺腫の発生との間に負の関連を示しているが.統計的に有意な結果は一部のみであった。 その主な理由は.カルシウム摂取量の推定が不正確であること.あるいは他の食事因子との交絡効果であると考えられる。 近年.Baronらの報告によると.大腸腺腫の既往のある患者930人を.カルシウム剤（炭酸カルシウム3g/d.成分カルシウム1.2g）またはプラセボを摂取する2群に無作為に割り付け.その結果.カルシウム剤は.大腸腺腫の既往のある患者には有効であることがわかった。 試験開始後1年および4年後に大腸内視鏡検査を実施したところ.カルシウム錠服用群では腺腫の発生率がある程度低下し.プラセボ群と有意差があり（RR=0.85）.服用1年後にカルシウム添加物の保護効果が認められました。
エストロゲン：米国で過去 20 年間に男性の大腸癌死亡率が低下し.女性ではより顕著に低下していることの一因は.閉経後の女性にホルモン補充療法が広く普及したことである。 エストロゲンが大腸がんを予防するメカニズムとしては.二次胆汁酸産生の減少.インスリン成長因子-1（IGF）の減少.あるいは腸粘膜上皮への直接作用が関係していると考えられています。
Calleらは.ホルモン補充療法を受けている女性では大腸癌死亡率が有意に減少し（RR=0.71）.11年以上継続して使用している女性ではさらに減少する（RR=0.54）と報告した。 同様の結果がNurses’ Health Studyでも得られたが（RR=0.65）.ホルモン剤の予防効果は薬剤中止の5年後に消失した。 近年発表された2つのメタアナリシスの結果でも.ホルモン補充療法によって大腸がんのリスクが全体で20%減少することが示されています。 これらの観察から.エストロゲンの保護作用は大腸癌の後期で起こる可能性があることが示唆された。
ビタミンと抗酸化物質：野菜や果物に含まれるビタミンや抗酸化物質が大腸がんの発生を抑制すると長年言われてきましたが.いくつかのプロスペクティブスタディではこの仮説は支持されていません。 例えば.Nurses’ Health StudyとPhysicians’ Health Studyでは.βカロチン.ビタミンA.B.D.Eを食事に加えることによる大腸発がんに対する予防効果は認められませんでした。
無作為化比較試験において.大腸腺腫の既往のある患者 864 名にプラセボ.ベータカロチン.ビタミン C と E.ベータカロチンとビタミン C と E の併用投与を行った。1 年後と 4 年後の結腸鏡検査では.4 群間に腺腫発生の差は見られなかった。
(3) 前癌病変の治療：一般に大腸癌の前癌病変には.腺腫性ポリープ.潰瘍性大腸炎.クローン病などがあり.特に腺腫は大腸癌と密接な関係があると言われています。 疫学的.動物実験.臨床的.病理学的研究により.大腸癌の大部分は腺腫.特に大型で絨毛性の.異型度の高い腺腫から発生することが確認されています。 Morsonの研究によると.腺腫を切除しなかった場合.5年以内に4%.10年以内に14%の患者に大腸がんが発生する可能性があり.Strykerらも腺腫を未処置の場合の大腸がん発生率は20年以内に24%と高いことを実証しています。 したがって.大腸腺腫を早期に発見し.適時に治療することが.大腸がんの予防と発生率の低減に理想的な方法であるといえます。1950年代.Gilbertsenは45歳以上の無症状の人に年に1回S状結腸鏡検査（硬性鏡）を行い.見つかったポリープを切除することを始めた。25年間で18,158人が検査を受け.検査を受けた人のうち低悪性度大腸がんは13例のみ.すべて早期で.75～80例の予想より85％減少した。 1976年にLeeが米国における25年間の大腸癌の発生動向を分析したところ.結腸癌の発生が著しく増加する一方で直腸癌は23％減少し.1950年代には直腸癌が結腸癌の55％を占めていたが1970年代には30.7％に過ぎないことが判明した。 直腸がんの減少は.広範なS状結腸鏡検査と発見された低レベル腺腫に対する積極的な治療の結果であると思われる。
1977年から1980年にかけて.中国の浙江医科大学が海寧市で30歳以上の人を対象に大腸がん検診を行った。2回の検診で238,826例の15cm直腸鏡検査が終了し.4076例の低位大腸ポリープが見つかり.そのうち1410例は外科的に腺腫が切除された。 海寧腫瘍登録によると.1992年から1996年の同市における直腸癌の平均発生率と死亡率は.1977年から1981年に比べてそれぞれ41％と29％減少している。
しかし.大腸がん予防のための前がん病変の除去の価値は.より厳密な臨床試験で確認されるには至っていない。 このため.米国NCIは.Sloan-Kettering Memorial Oncology Centreを含む7施設を対象とした多施設共同前向き臨床試験（National Polyp Study（NlPS））の資金援助を行った。 1980年から1990年の間に全大腸内視鏡検査を受けた9,112人のうち.腺腫を有する2,632人がNPSの対象となった。このうち1,418人は腺腫除去後に頻度の異なる2群にランダム化され.フォローアップで全大腸内視鏡とバリウム注腸が実施された。 であり.浸潤性大腸癌はない。 このグループにおける大腸がんの発生率は.ポリープの既往がありながら切除手術を受けなかった2つの参照グループと比較して.それぞれ90％.88％減少したのです。 また.このグループの大腸がん発生率は.一般集団と比較して76％減少しました。 この研究は.大腸腺腫が大腸がんに発展する可能性があるという考えを全面的に支持し.さらに前がん病変の治療が大腸がんの発生を予防することを証明するものです。
2.二次予防：大腸がんのリスクが高い人を対象に.無症状の前臨床腫瘍を有する患者の発見を目的としたスクリーニング検査。 早期診断.早期治療を実現することで.患者さんの生存率を向上させ.国民の死亡率を下げることができるのです。 スクリーニング検査では.初期の大腸がんだけでなく.大腸がんの前がん病変である腺腫性ポリープも発見できるため.がんの発生を防ぐための治療を適時に行うことができます。 その意味で.検診は大腸がんの二次予防だけでなく.一次予防としても有効な手段なのです。
大腸がんの自然史は長く.前がん病変から浸潤性腫瘍まで.遺伝子欠失や突然変異などの分子生物学的事象を何度も繰り返し.10〜15年かかるとされており.早期病変を発見するためのスクリーニングの機会にもなっています。 早期大腸癌の予後は良好であり.NCI Disease Surveillance（SEER）のデータによれば.1978年から1983年の59,537例の大腸癌のうち.in situ癌の5年生存率は94.1%.局所病変（Dukes’ A）では84.6%.一方遠隔転移があれば5.7%と低下した（表5）。
中国の上海癌病院における大腸癌1385例のDukes’ A.B.C.Dステージの5年生存率はそれぞれ93.9%.74.0%.48.3%.0.31%であった。 Armitageの報告によると.イギリスのほとんどの病院では.Dukesのステージ「A」が占める割合はわずか6％であった。 早期大腸がんは無症状・無告知であることが多いため.検診によって早期症例の発見率を高めるとともに.前がん病変を発見して適時管理を行い.大腸がんの発生を抑制できることが確立しています。 大腸がん検診は.集団の死亡率を低下させる可能性があると推察される。 米国では.1973年から1995年にかけて.死亡率が20.5%.発生率が7.4%減少し.特に1986年以降減少率が加速しています。 これは.大腸がん検診の普及や大腸内視鏡検査で見つかったポリープの切除が関係していると思われ.食事やライフスタイルの変化が原因とは考えにくいと一般的に言われています。
NCI.米国予防医療サービス作業部会（USPSTF）.米国消化器病学会（AGA）による.一般的な大腸がん検診の手段に関する最近の研究内容。 肛門指診.便潜血検査.S状結腸鏡検査.エアバリウム浣腸.大腸内視鏡の使用について.大腸がん検診の有効性についてこれまでで最も権威ある包括的なエビデンスレビューを行ったものである。
(1) 肛門検査：肛門検査は簡便で.肛門から8cm以内の直腸を検出できる。中国の大腸がんの30％はこの範囲にあるが.欧米の大腸がんは肛門検査で検出できるのは10％に過ぎない。 中国海寧市における大腸がん検診のS状結腸鏡検査（15〜18cm）でのポリープ検出率は1.7％.肛門指診では0.17％に過ぎません。 そのため.腫瘤検査時の検者の指先の腫れの感覚が失われ.発見率が低下しています。 米国で行われた症例対照研究では.1971年から1986年の間に遠位直腸癌で死亡した45歳以上の患者の割合は.診断の1年前に肛門検査を受けた対照者と比べて差がなかった（OR=0.96）。 したがって.肛門の検査はスクリーニング検査としてはあまり意味がないが.症状のある患者の一般的な身体検査の一環として臨床的に不可欠である。
(2) 便潜血検査（FOBT）：有意差のない腸管出血は.大腸がんや大腸腺腫の最も一般的な初期症状です。 1967年にGreegorがFOBTを用いて大腸がんのスクリーニングを行って以来.FOBTは経済性.簡易性および安全性に優れた大腸がんのスクリーニング検査として最も広く使用されています。
化学的手法の中で最も広く用いられ.研究されているのは.Guaifenesin Hemoccult II（Smith Kline Diagnostics社）である。 ヘモグロビンのペルオキシダーゼ様活性を利用し.H2O2の存在下でグアイアックと反応して青色を呈する。したがって.動物の血液.赤肉.ニンジン.カブ.カリフラワーなどの一部の野菜.鉄や非ステロイド性抗炎症薬などの特定の薬も偽陽性反応を引き起こす可能性がある。 Hemoccult IIの感度は便100gあたり4〜6mlなので.FOBTが陽性であれば病的出血を示唆することになる。 最近.Lieberman らは.水和 FOBT による大腸癌スクリーニングの感度 50% (95% CI: 30%-70%) .癌および前癌病変 (異型過形成を伴う大絨毛腺癌) の感度 24% (95% CI, 19%-29%) .特異度 94% (95% CI, 93%) と報告した。 94％（95％CI.93％～95％）であった。 欧米諸国では食事管理下の50歳以上の人のFOBT陽性率は2％で.FOBT陽性者のうち約10％が大腸がん.約30％がポリープであるといわれています。 しかし.中国における化学的FOBT（ベンジジン法）の健常者における偽陽性率は12.10％（23706/206125）と高く.その適用には大きな制限がある。 これは.胃炎.胃潰瘍.胃がん.痔などの他の消化管出血性疾患が国民に多くみられることと関係があると思われる。
大腸がん検診におけるFOBTの最も早い臨床試験は.1975年から1985年にかけてスローンケタリング記念がんセンターが行ったもので.40歳以上の無症状者21,756人がスクリーニング検査に参加し.スクリーニング群とコントロール群に無作為に分けられた。 10年生存率はスクリーニング群で対照群より有意に高く（p<0.001）.10年後の大腸がんによる死亡率はスクリーニング群で対照群より43％低かった（p=0.053）。 この研究では.早期がんの割合が一貫して増加し.生存期間が長くなり.大腸がんによる死亡が減少していることが示されました。 大腸がん検診における FOBT の大腸がん死亡率減少効果は.少なくとも 3 つのデザインされた大規模 な無作為化比較臨床試験で証明されており（表 6）.カテゴリー I のエビデンスであるため.USPSTF では.まず集団検診としてカテゴリーAの推奨（すなわち強く推奨） と評価した。
(3) 免疫法：1970年代後半に開発されたFOBTは.ヘモグロビンと対応する抗体との特異的な免疫反応を利用しており.食事制限が必要な化学法の欠点を避け.スクリーニング検査の特異度や感度を向上させることができます。 1987 年.浙江医科大学は逆間接凝集法（RPHA-FOBT）キットの開発に成功し.浙江省海寧県と嘉善県の直腸ポリープ歴のあるハイリスク者 3034 人を対象に 60cm 光ファイバー結腸鏡検査を基準として大腸悪性腫瘍 11 例.ポリープ 465 例（うち腺腫 195 例）を検出した。 RPHA-FOBTによる大腸がん検診の感度は63.6%.特異度は81.9%.Youden indexは0.46であり.いずれも化学法より良好な結果であった。 また.この研究では.ポリープに対するRPHA-FOBTスクリーニングの感度は22.1％に過ぎないが.悪性化傾向の高い絨毛膜腺腫や管状絨毛膜腺腫に対しては約40％の陽性率を有していることが示された。 これに基づき.Zheng Shuらは.大腸がん多発地域である嘉善県の30歳以上の75,813人を対象に逐次法による大腸がんスクリーニングを実施し.RPHA-FOBTの全体陽性率は4.2%.DukesのAおよびBステージは.スクリーニングした大腸がん21例中71.4%を占めました。
米国では.Hemeselect.InSure.FlexsureOBTなど.抗ヒトヘモグロビンモノクローナル抗体やポリクローナル抗体を用いて便潜血を検出する免疫学的FOBT試薬が数多く販売されています。 87% (20/23), 10mm以上の腺腫では47.4% (9/19), 40歳以上の健常者群では97.9% (88/98), 30歳以下の健常者群では97.8% (92/94) でした。 InSureTMを含む免疫学的FOBTは.ミオグロビンや動物ヘモグロビンとは反応せず.食事や薬物にも妨害されず.上部消化管出血の糞便には陰性であることが研究により証明されています。 最近.米国癌学会（ACS）の大腸癌諮問委員会は.入手可能なエビデンスを評価し.免疫学的FOBTは化学的FOBTに比べてスクリーニング検査の特異性を高める可能性があると結論付け.2003年のACS大腸癌スクリーニングガイドラインに以下の記述を追加した：「便潜血検出において.免疫学的潜血検査は患者に容易に受け入れられ.感度および特異度は高い グアイアック方式より優れているか.少なくとも同等である。”
(3) S状結腸鏡検査：Gilbertsenは1950年代初頭からS状結腸鏡検査による結腸癌とポリープのスクリーニングを開始し.18,158人がS状結腸鏡検査（25cm硬性）を定期的に受け.25年間の追跡調査の結果.スクリーニング群では全国平均に比べS状結腸癌と直腸癌の発生率が著しく低いことが明らかになりました。 1969年の光ファイバーB型大腸内視鏡の発明.1976年の60cmファイバーB型大腸内視鏡の登場以来.25cm硬性大腸内視鏡は60cmファイバーB型大腸内視鏡に置き換えられ.米国では挿入困難性と患者の受容性が低いことから80%以上の家庭医が60cm大腸内視鏡を装備し使用しているという。
アメリカのKaiser Permanence Multiphasic Health Checkup（MHC）では.35〜54歳の10,713人を試験群と対照群に無作為に割り付けました。 スクリーニングを受けた5156人のうち.Dukes’ Aステージの60%で20例の大腸がんが発見され.16年間の追跡調査後の5年生存率は90%.10年生存率は80%だったのに対し.対照群ではDukes’ Aステージで48%.10年生存率は48%であることがわかりました。 試験群における結腸癌死亡数は.対照群に比べ有意に少なかった（それぞれ12対29）。 しかし.さらなる解析の結果.S状結腸鏡検査の届く範囲の大腸がんによる死亡率だけを比較すると.試験群と対照群の差は統計的に有意ではないことがわかりました。
Liebermanらは.ファイバーB結腸鏡検査で遠位結腸にポリープが検出された患者の70～80％が近位結腸にも新生物があることを見出した1。無作為化比較試験では.ファイバーB結腸鏡検査でポリープが検出され.その後全大腸鏡検査を行い発見した腺腫を切除した患者の大腸がん発生率は80％減少することが示された。 したがって.60cm光ファイバー式大腸内視鏡を検診に用いることは.内視鏡が届く範囲の前がん病変を取り除くだけでなく.全大腸検査の適応となり.すべての大腸がんの発生率を低下させることになるのです。 専門家は.S状結腸鏡検査でポリープが見つかった場合.さらに全大腸内視鏡検査を行う適応は.65歳以上の患者.絨毛または1cm以上または複数の腺腫.および大腸がんの家族歴がある患者であると考えています。
中国の大腸がん3147例の統計によると.82％が脾弯曲以下.すなわち60cmの大腸内視鏡が入る位置で発生しており.欧米諸国よりもその応用価値が高いようです。 浙江医科大学腫瘍研究所では.大腸がん順次検診の再検査の手段として60cmファイバー大腸内視鏡を用い.初回検診のハイリスク者3162名に60cm大腸内視鏡を行ったところ.大腸がん21例.ポリープ331例が検出され.別のハイリスク者3034名では.60cm大腸内視鏡で大腸悪性腫瘍11例.ポリープ563例が検出されました。 60cm大腸内視鏡検査前にマンニトール粉末と多量の水で腸管を整え.約95％の症例で腸管の清浄度は満足または基本的に満足であった。 我が国の状況によれば.60cm光ファイバー式大腸内視鏡は一次スクリーニングの手段としては使用できないが.簡単で実現可能で比較的信頼性の高い再スクリーニングや診断の手段として普及させる価値がある。
少なくとも2つのケースコントロール研究で.S状結腸鏡によるスクリーニングが大腸癌の死亡率を下げることが示されている。Selbyの研究ではS状結腸鏡が.Newcombの研究ではファイバースコープによる結腸鏡が使用された。 遠位結腸直腸癌による死亡リスクは.S状結腸鏡検査を1度も受けたことがない人に比べ.2回以上受けた人では70-90%減少していました。
Thiis-Evensen らは.1983 年にノルウェーの一般人口 799 人を無作為に S 状結腸鏡検 査群と対照群に分け.スクリーニング群の 81％が S 状結腸鏡検査を受け.ポリープが発見されれば全 腸鏡検査を実施した。 ポリープの発生率は検診群と対照群で差がなかったが.高リスクポリープ（1cm以上で異型過形成）の発生率は対照群より検診群で低いようであり（RR=0.6.95%CI: 0.3-1.0, p=0.07）.結腸癌は対照群10例に対し検診群で2例が登録された（RR=0.2.95%CI： 0.03-0.95）． しかし.スクリーニング群の総死亡率は対照群より高く（主に心血管疾患による）.S状結腸鏡スクリーニングが大腸がんによる死亡率の減少に有益であると結論づけることは困難である。 現在.S状結腸鏡による大腸がん検診に関する2つの無作為化対照集団試験が英国と米国で進行中である。 大腸がん検診におけるS状結腸鏡の有効性について信頼できるエビデンスがないにもかかわらず.ACSとUSPSTFは60cm光ファイバー結腸鏡を大腸がん検診の主要な手段の一つとして推奨しています。
(4) 全大腸内視鏡検査：全大腸内視鏡検査単独での大腸がん検診は.大腸がん発症率および死亡率の低下効果は認められていませんが.全大腸内視鏡検査は.しばしばFOBTやS状結腸鏡などの他のスクリーニング手段と組み合わせて行うことにより.大腸がん発症率と死亡率低下の効果が明らかにされています。 進行性新生物（直径1cm以上.絨毛膜腺腫.異型過形成を伴う癌）を有する患者の半数は遠位結腸および直腸ポリープを有しておらず.スクリーニング手段としての全結腸鏡検査の必要性が示唆された。 しかし.大腸内視鏡検査は高価であり.準備も煩雑.患者からの受け入れも悪く.一定の合併症率（穿孔・出血の重篤合併症率は約0.3%.罹患率・死亡率は約1/20,000）もあり.スクリーニングに大腸内視鏡のみを用いることの合理性についてはさらなる検証を要すると考えられます。
(5) 二重造影空気バリウム注腸：ACSの勧告では.大腸癌のスクリーニングとして5年ごとの二重造影空気バリウム注腸（DCBE）が含まれているが.DCBEが大腸癌の発生率と死亡率を下げる効果を証明する研究はない。 DCBEの感度は0.5cm未満で32％.0.6-1cmで53％.1cm以上で48％（癌性ポリープ2例を含む）であり.特異度は85％であった。DCBEの感度は低いが.大腸全体を検査でき.合併症率が低く.医療従事者や患者に広く受け入れられることから.大腸がんのスクリーニングツールとして使用できる可能性がある。
(6) その他の技術：大腸がんや腺腫性ポリープを検出する新しい技術の出現を受け.米国がん学会大腸がんアドバイザリーグループは.大腸がんスクリーニングにおけるCT大腸画像.免疫学的便潜血検査.便中分子マーカー.カプセルビデオ内視鏡の有効性を評価するため.2002年4月にワークショップを開催しました。 大腸がん検診におけるCT大腸カメラ.免疫学的便潜血検査.便中分子マーカー.カプセル型ビデオ内視鏡の結果を評価し.合意した。
CTコロノグラフィーは.仮想大腸内視鏡検査とも呼ばれ.1994年に初めて導入されました。スパイラルCTの高速多重スキャンを用いて.大腸の内部構造を二次元または三次元で画像化し.大腸内視鏡検査の結果をシミュレートしますが.大腸内視鏡検査の侵襲性を回避することが可能です。 大腸CT検査の感度は.1cm以上のポリープでは90％近く.0.5cm未満では50％程度に低下するが.大腸がんに対する感度は100％で偽陽性がないことが.米国の複数の施設での研究結果で明らかになった。
大腸の発がん過程には複数の変異があり.変異したDNAは腫瘍細胞やその前駆細胞から排出され.PCR技術による増幅で糞便中に検出される。 糞便中の変異DNAを分子マーカーとして大腸がんを検出する方法は.近年開発された新しい技術であり.EXACTでは.K-ras.APC.p53遺伝子の15の変異座と.マイクロサテライト不安定性マーカーbat-26の変異を検出する変異DNA検査キットを開発しています。 大腸がん22人.巨大腺腫11人.正常者128人を含む二重盲検試験で.61人の少人数サンプルにおいて。 糞便中の変異DNAの感度は.大腸がんでは91％.腺腫では82％.特異度では93％であったが.K-ras変異を除くと.腸がんでは感度は変わらず.腺腫では73％に減少し.特異度では100％に増加することが示された。
諮問委員会はこれらの新しい技術を検討し.CT大腸イメージングと便中変異型DNA検査は有望な新技術であるが.スクリーニング検査として推奨するには十分な証拠がないこと.免疫学的潜血検査は化学的方法と同等以上の感度と特異性を持ち.患者にとってより使いやすいと考えられることを全会一致で結論付けました。 カプセル型ビデオ内視鏡については.上部消化管と小腸に限定した設計となっており.大腸がんやポリープのスクリーニングには不向きです。
(7) スクリーニング・プロトコール：米国癌学会（ACS）が1980年に提唱した大腸癌のスクリーニング・ガイドラインは.その後数回改訂されているが.基本的なポイントは変わっていない。 米国消化器病学会（AGA）は.大腸がんリスク群に対する層別化検診プログラムを提案した（図14）。
(1) 中国では大腸がんの発生率が比較的低く.発症年齢が早いこと.医療資源が限られていることを考えると.ACSプロトコルを中国で実施することは困難である。 Zheng Shuらは.先行研究に基づき.大腸がんの逐次法集団検診モデルを提案した（図15）。
A. AD≧0.3を陽性閾値として.アンケートにより各被験者の大腸がんリスクを算出し.同時にRPHA FOBTを実施し.高リスク群を初期スクリーニングする定量的評価を行った。
B. 高リスク群には60cm光ファイバー式大腸内視鏡による再検査を実施する。
C. 60cm大腸内視鏡検査が陰性の場合はFOBTで経過観察し.FOBTで陽性が続く場合は全大腸内視鏡検査および/またはデュアルエアバリウムイメージングを推奨する。
このモデルを用いて.大腸がん多発地帯である嘉善県の 30 歳以上の 75,813 人を対象に.ハイリスク者 4,299 人の検診を行い.60cm 大腸内視鏡検査を 3,162 例（73.6%）完了.21 例の大腸がんを検出.うち 62%が大腸がん.71.4%が Dukes ステージ A+B であった。 このプログラムの延長に基づき.審査委員会はさらに最適化されたプログラムを提案しました。
A. 40歳以上のスクリーニング対象者。
B.60cm光ファイバー式大腸内視鏡検査は.RPHA FOBT陽性.一親等の大腸癌の既往.自身の既往.慢性便秘.粘液便.血便.慢性下痢.腸管ポリープ.慢性虫垂炎.精神的炎症の既往など次のうち1つを有する場合に実施すること。
C. 60cm大腸内視鏡検査が陰性で.再検査でFOBTが陽性の場合.全大腸内視鏡検査またはデュアルエアバリウム撮影を実施する必要がある。
AD≧0.3を陽性基準として.各被験者の大腸がんのADのリスクレベルを算出する。同時に.被検者にRPHA FOBTを行い.この2項目で高リスク群を初期スクリーニングする。
D. 高リスク群には60cm光ファイバー式大腸内視鏡による再検査を行う。
E. 60cm大腸内視鏡検査が陰性の場合はFOBTでフォローアップし.FOBTが常に陽性の場合は全大腸内視鏡検査および/またはエアバリウム二重撮影を推奨する。
3.三次予防：臨床腫瘍患者のQOL向上と生存期間の延長を目的とした積極的な治療。