クローン病患者さんの継続的な悩みのひとつに食事管理の方法がありますが.この記事がクローン病の寛解をよりよく維持するための一助となれば幸いです。
クローン病は.原因不明の腸の自己免疫疾患で.病変は口腔から肛門までの腸内に断続的に分布するが.回腸末端部と回盲部が好発部位である。 クローン病の原因には.遺伝的要因.免疫的要因.環境的要因があり.すなわち.リスク遺伝子を持つ感受性集団において.外部環境要因によって誘発される自己免疫異常があるのです。 クローン病の発症が年々増加している背景には.衛生状態.喫煙や飲酒.抗生物質の乱用などに加え.食生活の変化も重要な要因と考えられています。 食物抗原と腸内細菌叢の変化は.食事が腸の炎症発生に影響を与える重要なメカニズムである可能性があります。 食事パターンとクローン病の間に本当に相関があるのかどうかは.まだ完全には解明されていません。 以下では.食事とクローン病に関する主な臨床研究を概説し.利用可能なエビデンスに照らして.クローン病患者に対する食事の推奨事項を提案します。
I. 食事と病気のリスク
1. たんぱく質
正田は.クローン病の発症率と総タンパク質.動物性タンパク質.乳タンパク質の摂取量との間に正の相関があり.野菜からのタンパク質がこの病気に対して予防的であることを見いだした。 また.フランスの中高年女性67,581人を平均10.4年間追跡調査した大規模な前向き研究では.肉や魚などの動物性タンパク質（卵や乳製品ではなく）を多く摂取することがクローン病の発症に関連する可能性があることが明らかになりました。 動物性タンパク質の摂取は動物性脂肪の摂取を伴うことが多いので.この結論はさらに検証する必要がある。
2.糖類
総炭水化物.ショ糖.単糖類.二糖類.精製糖の高摂取がクローン病の発症に関連する可能性があることは複数の研究で確認されており.2013年のデンマークの集団ベースの研究では.砂糖の高摂取が小児期のクローン病の発症に関連する可能性があることが明らかにされています。 注目すべきは.大規模サンプルを対象としたJantchouの前向き研究で.炭水化物の摂取とクローン病の発症の間に関連性が見いだせなかったことです。
3.脂肪
Hou et al. 2011は.食事とクローン病の発症に関連する研究の系統的レビューを行い.飽和脂肪酸.一価不飽和脂肪酸.多価不飽和脂肪酸.オメガ3脂肪酸.オメガ6脂肪酸.肉の高摂取はすべてクローン病のリスクを高めるが.食物繊維と果物はそのリスクを低減すると報告しています。 しかし.2つの権威あるプロスペクティブな調査では.同様の結論には至っていません。 中年女性67,581人を追跡調査対象としたフランスのE3N研究では.脂肪摂取量とクローン病の発症との関連は見いだせなかった。 17万人の女性を追跡調査し.そのうち269人がその後クローン病を発症した米国NHSの研究では.食習慣を分析したが.飽和.不飽和.多価不飽和脂肪酸はクローン病のリスクを増加させないことが判明した。
MaconiとAmreによる2つのレトロスペクティブな研究は.魚を食べることがクローン病の予防に役立つ可能性があることを明らかにしました。 しかし.Jantchouの研究では.魚の多量摂取がクローン病のリスクを高める可能性があることがわかりました。 したがって.魚介類がクローン病の発症に関連するかどうかは.まだ証明されていません。
4.食物繊維.果物.野菜
水溶性食物繊維は.摂取後に腸内フローラによって発酵し.短鎖脂肪酸を生成することができる。 短鎖脂肪酸は.成人のクローン病のリスクを低減する重要な抗炎症作用を持つ代謝産物です。 食物繊維を多く含む全粒粉パンやオートミールには腸管保護作用があることが知られており.Gilatらは小児期の全粒粉パンやシリアルの摂取が少ないとクローン病の発症に関連する可能性があることを明らかにした。 ラッセルの研究では.新たにクローン病と診断された患者290人と健常者616人の食事分析を行ったところ.週に5個以上の柑橘類を食べることで病気のリスクが有意に減少することがわかりました。
5.食品添加物
Swidsinskiらは.クローン病モデルマウスを用い.カルボキシメチルセルロースを2％含む飲料水を与えたところ.回腸の粘膜叢が3万倍近く増加し.回腸の炎症が誘発されることを発見しました。 今年『Nature』に掲載されたばかりの研究では.カルボキシメチルセルロースとポリソルベート80という一般的な食品用乳化剤の両方を評価し.腸内フローラに影響を与え腸炎を誘発するだけでなく.メタボリック症候群の発症に寄与することが明らかにされました。
ジャム.ドレッシング.マヨネーズなどの加工食品の中には.二酸化チタン（Titanium Dioxide）やケイ酸アルミニウム（Aluminium Silicates）などの不溶性微粒子が含まれているものがあり.これらが抗原として腸管粘膜の炎症を刺激する可能性があります。 欧米諸国の食事は食べ物の微粒子が多く.これがクローン病の多発の一因と考えられる。Lomerらの食事調査では.クローン病患者と健常者の食事に含まれる微粒子の量に差は見られなかったという。
II.食事と疾患活動
1.油脂・脂肪酸
FerreiraとGuerreiroの研究では.脂肪.飽和脂肪.多価不飽和脂肪酸.および免疫調節作用を持つ一般的な多価不飽和脂肪酸であるオメガ6/オメガ3の比率が高い食事は.クローン病患者の疾患活動性の上昇と関連していたことが判明しました。 しかし.2つの大規模なランダム化比較試験で.クローン病に対する有効性を確認することはできませんでした。 オリーブオイルには一価不飽和脂肪酸であるオレイン酸が豊富に含まれています。 初期の研究では.オリーブオイルで調理した食品は.通常の種子油（コーン油.大豆油）よりも腸の炎症を抑えるのに有効である可能性があることが判明しました。 同様の結果は.動物実験でも確認されています。
日本のいくつかの大学病院では.クローン病患者に「半菜食」を与えて脂肪の摂取を減らす試みがなされており.千葉らは寛解期のクローン病患者22名を2年間追跡調査し.「半菜食」を守った患者は病気の再発率が有意に低いことを明らかにした。 セミベジタリアンの食事療法を行った患者さんでは.再発率が有意に低くなりました。 しかし.パン.菓子類.マーガリン.チーズ.ファーストフードの摂取を控えるよう患者に助言していたため.「セミベジタリアン」食やその他の食事改善が原因であるかどうかは不明である。
2.炭水化物
RitchieとBrandesの研究では.精製糖の摂取量を減らすだけでは.クローン病患者の症状の改善にはつながらないことがわかりました。 Bassaganyaらは.IL-10ノックアウトマウスのクローン病モデルにおいて.レジスタントスターチが炎症を抑える効果があることを見出し.クローン病の治療にレジスタントスターチが用いられる可能性を示唆しましたが.この分野での臨床試験はまだ行われていません。 クローン病患者の炭水化物摂取量を修正するために.海外では3つの一般的な食事療法が用いられています。
(1)SCDダイエット
SCDダイエットとは.特別な炭水化物ダイエットのことです。 吸収しにくい複合糖質（乳糖.ショ糖）.でんぷん（トウモロコシ.米.小麦粉）.穀類.豆類を食事から排除し.単糖類（ブドウ糖.果糖.ガラクトース）のみを残す食事法です。 その後.調理された果物や野菜が徐々に導入され.耐容性があれば.肉類を含むより幅広い種類の食品が導入されます。 この食事療法は.海外の多くの炎症性腸疾患のウェブサイトで推奨されており.症状の改善や薬の減量につながるという意見もありますが.SCDの食事療法はエネルギー摂取量の不足や体重減少につながる可能性があります。 さらに.クローン病に対する有効性を確認する客観的な証拠はなく.関連する臨床試験は現在も進行中です。
(2) 低FODMAPsダイエット
FODMAPs（fermentable oligo-, di- and monosaccharides andpolyols）は.Gibsonらによって初めて紹介され.発酵性のオリゴ糖.単糖.二糖.ポリオールを指します。 これらの発酵性化合物は.小腸で吸収されにくく.透過性が高く.大腸菌によって急速に発酵される特徴があるため.FODMAPs食は大腸の拡張と水様性下痢を引き起こす可能性があります。 Richardらは.FODMAPsを抑えた食事がクローン病患者の機能性胃腸症状を有意に改善することを実証しました。
(3)グルテンフリーダイエット
グルテンは炭水化物ではなく.アルコールと小麦のグルテンタンパク質からなるタンパク質です。 しかし.グルテンは小麦.ライ麦.大麦を加工した食品に多く含まれるため.フルクタンなどの炭水化物を伴っていることが多いのです。 クローン病の患者さんは.吸収しにくいタンパク質であるグルテンを食べた後に下痢をしたり.腸管に炎症を起こしたりするセリアック病やグルテンアレルギーを持つことがあるので.症状のあるクローン病の患者さんにはグルテンフリーの食事を試してみるのもよいでしょう。 しかし.クローン病の活動性において.この食事療法の選択肢の役割を支持する証拠はない。
3.食物繊維
食物繊維がクローン病の活動性に及ぼす影響に関する臨床研究は不足しており.Ritchieらは患者に高繊維・低糖食を与えた場合.症状の改善は観察されなかった。 今後の研究では.食物繊維の種類.特に水溶性食物繊維と不溶性食物繊維を区別する必要があります。 腸管狭窄を伴うクローン病では.アブラナ科の野菜.果物の皮.メロンなどの不溶性食物繊維を多く含む食品は.腸閉塞の引き金にならないよう.避ける必要があります。
4.プレバイオティクスとプロバイオティクス
プレバイオティクスは.1種または数種の腸内細菌の成長と活性を選択的に刺激することによって.宿主に有益な効果をもたらす栄養補助食品である。 プレバイオティクスとして最も研究されているのはフラクトオリゴ糖とガラクトオリゴ糖で.いくつかの研究により.大腸炎動物モデルで良好な効果が確認されています。 Lindsayによる最初の試験では.フラクトオリゴ糖はクローン病に対して一定の効果があるとされたが.その後のBenjamenによる無作為化比較試験では.むしろクローン病の症状を悪化させることがわかった。
Guslandiらは.Saccharomyces cerevisiaeの添加は.メサラジン単独よりもクローン病の寛解を維持するのに役立つが.Lactobacillus rhamnosusにはそのような効果がないことを見出した。 E. coli Nissle 1917とLactobacillus rhamnosusのいずれも.疾患の寛解を誘導する有意な効果は認められなかった。
5.食品粒子
Lomerらは予備的な試験を行い.ホルモン依存性のクローン病患者において.食品粒子をほとんど含まない食事を与えたところ.病気が改善されたことを明らかにした。 しかし.その後行われた彼の多施設共同臨床試験では.食品微粒子除去食のクローン病に対する効果は確認できなかった。
6.個々に合わせた制限食
Lancet誌に掲載された多施設共同研究では.経腸栄養で寛解しているクローン病患者78名を.個別に制限された食事療法を行う群と12週間のホルモン療法を行う群の2群に無作為に割り付けました。 個別制限食群は.1日1食品を追加し.追加後に下痢や腹痛の症状が出たら除去するという方法で.徐々に通常の食事に戻していきました。 最終的に.個別制限食グループは再発率が有意に低いことが判明しました。 この試験において.個別化された制限食群でクローン病患者が最も多く不耐性を示した食品は.穀類.乳製品.発酵食品でした。
ここで重要なのは.ヒトへの食事介入を直接研究し.特定の食事の効果を観察することは困難であるため.現在の研究のほとんどは回顧的または疫学的なものであるということである。 食事構造の評価は誤差や偏りが生じやすいため.導き出された結論は慎重に扱う必要がある。
経腸栄養とクローン病
経腸栄養（素食）とは.代謝に必要な栄養素などを消化管から摂取する栄養補給の一種です。 経口投与とカテーテルによる投与の両方が行われます。 経鼻胃管.経十二指腸管.経空腸管.胃噴門管などです。 小児クローン病に対する経腸栄養法は.ホルモン剤と同等の寛解導入効果があり.ホルモン剤の長期使用による副作用を回避でき.栄養状態も大幅に改善することから.国際的に認知された治療法となっています。
成人のクローン病では.経腸栄養に関する臨床研究は非常に少なくなっています。 いくつかのメタアナリシスやシステマティックレビューでは.成人のクローン病患者において.全経腸栄養はホルモン剤よりも寛解導入効果が低いことが示されていますが.全経腸栄養群の脱落率が25～40％と高いことを考えると.まだ確認されていないのが現状です。 欧米では.総経腸栄養剤の使用は.その忍容性の低さと患者の社会的行動への影響から.非常に少ないのが現状です。 また.日本では経腸栄養は維持療法や治療の補助として使われることがほとんどです。 日本のいくつかの治療センターでは.通常.ホルモン剤やインフリキシマブで寛解を誘導し.その後.半経口栄養法（夜間に50％のカロリーを自己投与による経鼻胃管注入で.日中は50％のカロリーを経口食で供給）で寛解を維持します。 現在.経腸栄養は非常に広く使用されていますが.まだいくつかの疑問があります。
1.全経口栄養か半経口栄養か？
経腸栄養が腸の炎症を著しく抑える主なメカニズムは.抗炎症作用と腸粘膜治癒作用なのか.それとも単に通常の食事の中止による腸の休息なのか？ 寛解率は半経口投与群が全経口投与群より有意に低かった（15％ vs. 40％）。 経腸栄養の有効性は.その組成に依存するのではなく.患者が通常の経口食を排除しているかどうかに依存することを示唆する証拠がある。 しかし.半経口栄養の患者さんにおけるクローン病の再発率は.制限のない食事をしている患者さんに比べて.やはり有意に低くなっています。
2.全タンパク質製剤かアミノ酸製剤か？
VermaとGroganによる2つの無作為化比較試験では.クローン病の成人および小児において.全タンパク質製剤とアミノ酸製剤の寛解導入効果に有意差がないことが確認され.2007年には10の臨床試験のメタ分析により.クローン病の治療において元素を含む経腸栄養と含まない経腸栄養に効果の差がないことが確認されています。 このことから.クローン病の治療における経腸栄養剤の作用機序は.経腸栄養剤の組成とは無関係であることが示唆されました。 アミノ酸製剤はエネルギー密度が低く.透過性が高いため.海外では通常.全タンパク質製剤が使用されています。
3.鼻からか口からか？
Rubioらは.全経腸栄養を投与された106名の小児クローン病患者を8週間観察し.経鼻栄養と経口栄養の患者間で疾患の寛解率や粘膜治癒に差がないことを明らかにした。 しかし.体重増加は経口投与患者よりも経鼻胃投与患者でより顕著であった。 経鼻胃管による経腸栄養は.患者が希望する栄養目標を確実に達成し.患者の栄養状態を効果的に改善することができます。
4.数週間か数ヶ月か？
現在では.3～5週間の経腸栄養療法を行えば.疾患活動性の高い患者の大半で寛解が得られると考えられており.Guoらは.4週間の総経腸栄養療法により.成人クローン病患者のQOLが有意に改善し.84.6％の患者で寛解が得られることを明らかにした。 35の小児炎症性腸疾患治療センターを対象とした世界的な調査によると.経腸栄養剤の投与期間は通常6～8週間であることがわかりました。 今回の研究成果により.クローン病患者の腸管狭窄は12週間の完全経腸栄養により.またクローン病腸瘻患者の術前3ヶ月間の完全経腸栄養により術後合併症が軽減されることが明らかになりました。 経腸栄養の中止後6ヶ月で約50％の患者が病気の再発を経験することを考えると.経腸栄養の使用期間を長くし.使用回数を増やすことがより良い結果をもたらすと考えられるが.まだ証明はされていない。
IV.クローン病に対する食事療法の推奨事項
食事とクローン病のリスクを評価する研究のほとんどが間接的な証拠を示しているため.クローン病患者に対する現在の食事勧告は保守的で慎重なものとなっています。 特定の栄養素や食品の摂取を無理に制限すると.栄養の偏りや体重減少を招き.患者の抵抗力を低下させ.病気の進行を促進するおそれがあります。 利用可能なエビデンスとガイドラインの勧告に基づき.クローン病患者に対して以下の食事勧告がなされている。
1.動物性脂肪.加工食品.野菜や果物の摂取を控えることで.症状の軽減が期待できます。
2.個別の食事計画を推進し.食事日誌を作成する。 特定の食品を食べて症状が悪化した場合は.再度試し.耐えられないと判断された場合は除外する。 寛解期には耐えられる食品も.活動期には耐えられなくなる可能性があります。
3.合理的な薬物抗炎症治療を前提に.SCD食.低FODMAP食.グルテンフリー食.「半ベジタリアン」食を適宜試みる。
4.急性活動性疾患や腸狭窄のある患者には.食事の量を少なくして回数を増やし.消化の良い低残渣食とし.食物繊維（特に不溶性食物繊維）の摂取を控える。
5.腸管病変の進行が悪化しないよう.活動性のある患者にはできるだけ早く寛解に導くこと。 この時.食事制限をより厳しくする必要があり.総腸管栄養を考慮することができます。
V. まとめ
クローン病は.主に腸管が侵される免疫疾患であるため.患者さんにとって食事は大きな関心事の一つです。 クローン病の発症・再発における食事の役割は十分に解明されていませんが.食事が腸粘膜や腸内細菌叢に影響を与えることを考えると.クローン病患者における食事の改善・介入は不可欠です。 患者さんによって身体的.医学的条件が異なるため.個別に食事療法を行うことが最適な解決策となる場合があります。