強直性脊椎炎（AS）は.仙腸関節.脊椎突起.傍脊椎軟部組織および末梢関節を侵し.関節外症状を伴うこともある慢性進行性疾患である。 ASは脊椎関節症の原型または一次型であり.仙腸関節炎を合併する他の脊椎関節症はASの二次型で.本ガイドラインでは通常前者.後者と呼ぶ。
ASの有病率は国によって報告が異なり.日本人のネイティブでは0.05％～0.2％.我々の予備調査では0.26％であった。 以前は男性に多いとされ.男女比は10.6：1でしたが.現在は男女比は2：1～3：1と報告されており.女性の方が発症が遅く.重症化しにくいとされています。 発症年齢は通常13歳から31歳で.まれに30歳以降.8歳以前に発症することもあります。
ASの原因は不明である。 疫学的調査により.本疾患の発症には遺伝的要因と環境要因が関与していることが明らかになっています。 ASの発症はHLA-B27（以下.B27）と強い関連があり.家族性で発症しやすいことが明らかにされています。 健常者のB27陽性率は人種や地域によって大きく異なり.例えばヨーロッパの白人では4％から13％.中国では2％から7％であるが.中国のAS患者におけるB27陽性率は91％である。 他のデータでは.ASの有病率は一般人口で0.1%.AS患者の家系で4%.B27陽性AS患者の第一度近親者で最大11%〜25%であり.B27陽性者やASの家系ではAS発症のリスクが高いことが示唆されています。 しかし.B27陽性者の約80％はASを発症せず.AS患者の約10％はB27陰性であることから.腸内細菌や炎症性腸疾患など.他の要因が発症に関与していることが示唆されています。
ASの病理学的な特徴や初期症状の1つに仙腸関節炎がある。 進行した脊椎の病変は.一般的に竹のような脊椎を呈します。 末梢関節の滑膜炎は.組織学的に関節リウマチと区別がつきません。 末端腱鞘炎が特徴的な疾患です。 大動脈基部の局所的なメサンギウム壊死は.大動脈の環状拡張.大動脈弁尖の短縮と肥厚を引き起こし.不完全な大動脈弁閉鎖を引き起こすことがあります。
臨床発表】の様子］
発症は閑散としている。 夜中に痛みで目が覚める.寝返りが打てない.朝起きた時や長時間座った後に腰がこわばるが活動すると楽になるなど.徐々に腰や仙腸関節に痛みやこわばりが出てきます。 患者さんによっては.臀部の鈍痛や仙腸関節部の鋭い痛みを感じ.時に末梢に放散することもあります。 咳やくしゃみをしたり.腰を急にひねったりすると痛みが悪化することがあります。 初期には片側だけの断続的な痛みですが.数ヵ月後には両側の痛みが頻発し.持続するようになります。 腰椎から胸椎.頸椎へと進行すると.対応する部位に痛みや運動制限.脊柱変形が生じることがあります。 非典型的な患者さんでは.末梢の関節炎から発症することもあります。
末梢性関節症は.AS患者の24～75％に発症し.発症初期あるいは経過中に膝関節.股関節.足関節.肩関節が主体で.時に肘関節や手足の小関節が侵されることもあります。 下肢の非対称性関節炎.少数関節炎.単関節炎.大関節炎が本疾患の末梢性関節炎の特徴である。 膝や股関節を除く他の関節の関節炎や関節痛は.ほとんどが一過性で.患者さんの関節破壊や障害をほとんど引き起こしません。 股関節は38%から66%の症例で侵され.局所的な痛み.運動制限.屈曲捻転.関節のこわばりを示し.その多くは両側性で.94%の股関節症状は発症後5年以内に始まります。 若年層で発症しやすく.末梢性関節疾患のある方にも発症しやすい。
全身症状は軽度ですが.発熱.倦怠感.衰弱.貧血.他臓器への浸潤などの重症例は少数です。 本疾患では.中足骨筋膜炎.アキレス腱炎などの腱鞘炎がよくみられます。1/4の患者さんが経過中に片側または両側交互にぶどう膜炎を発症し.通常は自然に治癒しますが.発作を繰り返すと視覚障害に至ることがあります。 神経症状は.圧迫性脊髄神経炎や坐骨神経痛.椎体骨折や不完全脱臼.馬尾症候群などから生じ.後者はインポテンツ.夜間失禁.膀胱・直腸鈍麻.足首反射の消失などを引き起こす。 ごくまれに.肺の上葉に線維化を起こす患者さんがいます。 これは時に空洞形成を伴い.結核と考えられ.マイコバクテリアの同時感染により悪化することもあります。 大動脈閉鎖と伝導障害は3.5-10％に認められ.IgA腎症やアミロイドーシスを合併することがある。
診断ポイント
ASの最も一般的で特徴的な初期症状は.腰のこわばりや痛みです。 腰痛は一般の方にも非常によく見られる症状ですが.機械的な腰痛の多くは非炎症性であるのに対し.本疾患は炎症性であるためです。 脊椎炎による炎症性腰痛と他の原因による非炎症性腰痛との鑑別は.①40歳以前に腰の違和感が生じた.②発症が遅い.③症状が3ヶ月以上持続する.④腰痛に朝のこわばりを伴う.⑤活動により腰の違和感が減少・消失する.の5項目で判断することができます。 上記5項目のうち4項目は炎症性腰痛と一致します。
2.身体検査 仙腸関節と傍脊椎筋の圧迫は.病気の初期に陽性反応を示します。 進行すると.腰椎の前凸が平らになり.脊椎の動きが全方向に制限され.胸椎の伸展が低下し.頸椎が後方に突出します。 仙腸関節の痛みや脊椎病変の進行の有無を調べるには.以下の方法がある。 (1) 後頭部壁テスト：正常者では.直立姿勢で踵を壁に押し付けたとき.後頭部は隙間なく壁に密着しているはずであるが.後頭部壁テストでは.後頭部は隙間なく密着していない。 頸椎の硬直や胸郭の分節変形がある場合.その隙間は数センチ以上になり.後頭部が壁にフィットしなくなります。 (2) 胸郭の拡張：深吸気時と深呼気時の胸郭の拡張範囲の正常な差は.第4肋骨腔の高さで測定して2.5cm以上であるが.肋骨や脊椎に広範囲に病変があるものでは.胸郭拡張は縮小する。 (3) Schober’s test：後上腸骨棘の中点から上10cm.下5cmの垂直距離を測定し.患者に前屈してもらい（両膝は立てたまま）脊椎の最大前屈を測定し.正常動作なら5cm以上.脊椎関与なら4cm以下距離を長くする。 仙腸関節の痛みを引き起こす。 (5) パトリックテスト（下肢4方向テスト）：仰臥位で片膝を屈曲させ.踵を反対側の膝に乗せる。 検者は片手で屈曲した膝を押し（股関節が屈曲.外転.外旋しているとき）.もう片方の手で反対側の骨盤を押す。 膝や股関節の病変がある場合は.4文字検査はできません。
ASの最も早い変化は.仙腸関節で起こります。 この部分のレントゲン写真では.軟骨下骨縁のぼやけ.骨浸食.関節スペースのぼやけ.骨密度の増加.関節の融合が確認できます。 通常.X線検査での仙腸関節炎の程度により.0級は正常.I級は疑い.II級は軽度の仙腸関節炎.III級は中程度の仙腸関節炎.IV級は関節の癒合性強直と5段階の病変があります。 X線検査でまだ確定的なもの.あるいはグレードⅡ以上の両側仙腸関節の変化が認められない臨床的に疑わしい症例では.コンピュータ断層撮影（CT）を行うべきである。 また.この手法は誤検出が少ないというメリットもあります。 しかし.仙腸関節の解剖学的構造の上部が靭帯性であるため.その付着による画像上の関節腔の不整や拡がりが判断を難しくしています。 また.仙腸関節の腸骨部分の軟骨下老化は.関節腔の狭窄や侵食と同様.自然に起こるものであり.異常と考えるべきではありません。 磁気共鳴画像（MRI）は.軟骨病変の把握にはCTよりも優れていますが.仙腸関節炎の判定には偽陽性が出やすく.コストが高いため.現在はルーチン検査として推奨されていません。
脊椎のX線写真では.椎骨の骨棘と方形変化.椎弓のぼやけ.傍脊椎靭帯の石灰化.骨橋の形成が見られます。 進行した広範囲かつ重度の骨化橋は.「竹のような背骨」と呼ばれる。 恥骨結合.坐骨結節.腱付着部（踵骨など）の骨浸食は.隣接する骨の反応性硬化と絨毛変化を伴い.新しい骨形成につながることがあります。
4.臨床検査 活性期には.血沈の上昇.CRPの上昇.軽度の貧血がみられます。 リウマトイド因子は陰性.免疫グロブリンは軽度の上昇。 AS患者のHLA-B27陽性率は約90％ですが.健常者にもHLA-B27陽性があるため診断特異性はなく.HLA-B27陰性でも臨床症状や画像診断が診断基準を満たせばASと断定することはできません。
5.診断基準 近年は異なる基準が用いられているが.1966年のニューヨーク基準.または1984年の改訂版ニューヨーク基準が現在も使われている。
(1）New York基準（1966年）：X線検査（前述の0-IV分類による）で確認された両側または片側の仙腸関節炎で.それぞれ次の臨床症状のうち1つまたは2つを有するもの.すなわち①前屈・側屈・後屈の3方向の腰椎運動制限②腰痛の既往または既存症状③胸椎の伸び2または5cm未満 以上の点を踏まえ.ASと確定診断する要件は以下のとおりである。X線で確認されたグレード3～4の両側仙腸関節炎で.上記の臨床症状のうち少なくとも1つを併発しているもの.またはX線で確認されたグレード3～4の片側仙腸関節炎.グレード2の両側仙腸関節炎でそれぞれ上記の臨床症状のうち1つか2つを併発しているもの。
(2) 改訂ニューヨーク基準（1984年）：(i)少なくとも3ヶ月継続する腰痛で.活動により痛みが改善するが安静では改善しない (ii) 腰椎の前後屈・側屈の動きが制限されている (iii) 胸椎の伸展が正常でない 同年齢.性別. (iv) 両側の仙骨炎グレードⅡ～Ⅳまたは片側の仙骨炎グレードⅢ～Ⅳである。 ASの診断は.④と①～③のいずれかをそれぞれ満たす場合に確定することができます。
(3) European Spondyloarthropathy Study Group基準：上記2つの基準より早期診断に優れています。 診断基準は.主に下肢の関節に炎症性脊髄痛または非対称性滑膜炎があり.さらに以下のいずれかの項目.すなわち.(i)家族歴陽性.(ii)乾癬.(iii)炎症性腸疾患.(iv)関節炎前1カ月以内の尿道炎.子宮頸管炎.急性下痢.(v)両側股関節交互痛.(v)腱末節炎および(v)仙腸関節炎があります。
鑑別診断]。
ASは以下の疾患と鑑別する必要があります。
1. 関節リウマチ（RA）：ASとRAの主な違いは以下の通りです。
(1) ASは男性に多く.RAは女性に多い。
(ASでは必ず仙腸関節に病変があるのに対し.RAでは仙腸関節病変はほとんどない。
(3)ASは下から上まで全脊椎を侵すのに対し.RAは頚椎のみを侵す。
(4）ASの末梢性関節炎は.少数関節で非対称性.下肢の関節が主体であるが.RAでは多関節で対称性.周囲のすべての関節に発症することがある。
(5) ASにはRAで見られるようなリウマチ結節はない。
(6) ASはRF陰性であるが.RAは60％～95％で陽性である。
(7) ASはHLA-B27陽性が多く.RAはHLA~DR4と関連している。 ASとRAが同じ患者に発生する確率は20万分の1である。
2.椎間板ヘルニア：椎間板が脱落することで.炎症性の腰痛を引き起こすことが多い。 脊椎に限局しており.疲労.消耗.発熱などの全身症状はない。血沈を含むすべての臨床検査は正常である。 ASとの主な違いは.確定診断にCTやMRI.脊髄造影を用いる点です。
結核：片側の仙腸関節病変では.結核や他の感染性関節炎との鑑別に注意が必要である。
びまん性特発性骨肥大症（DISH）症候群：50歳以上の男性に多く.脊椎の痛み.こわばり.脊椎の運動制限が進行する病気です。 臨床症状やX線所見はASと類似していることが多く.X線では靭帯の石灰化が認められ.頚椎や胸椎の下部が侵されることが多い。 HLA-B27は本疾患と関連はありません。
5.腸骨緻密化骨炎：若い女性に多く.慢性的な腰仙痛とこわばりが主な症状です。 臨床検査では.腰部の筋緊張を除き.異常なし。 診断は主にX線前後方撮影に依存し.典型的には仙腸関節の中下2/3に沿った腸骨に.先端を上にした三角形の形状で.密度は均一.仙腸関節面への侵入はなく.関節狭窄や侵食もないのでASとは異なる骨硬化域を認めます。
6.その他：ASは血清反応陰性脊椎関節症の原型であり.診断にあたっては.乾癬性関節炎（PsA）やライト症候群（RS）など.仙腸関節炎を伴う他の脊椎関節症との鑑別が必要である。
治療の選択肢と原則]。
ASには治療法がありません。 しかし.適時の診断と適切な治療により.患者さんは症状のコントロールを得ることができ.予後も改善されます。 非薬物療法.薬物療法.手術療法を組み合わせて.痛みやこわばりを和らげ.炎症を抑え.良い姿勢を保ち.脊椎や関節の変形を防ぎ.必要に応じて変形した関節を矯正し.患者のQOLを改善.向上させる必要があります。
1.非薬物療法
(1) 患者とその家族に対する病気に関する教育は.全体的な治療計画の不可欠な部分であり.患者が治療に積極的に参加し.開業医に協力するのを助けるものであること。また.長期計画には.患者さんの心理社会的なニーズやリハビリテーションのニーズも含める必要があります。
(2) 脊椎関節の最良の位置を得て維持し.傍脊椎筋を強化し.肺活量を増加させるために.患者に慎重かつ中断のない身体運動を行うように助言することは.薬物療法に劣らず重要である。
(3)立ち姿勢は.胸を張り.腹部をひっこめ.目線はできるだけ正面に水平に保つ。 また.座った状態で胸を張っていることが大切です。 硬いベッドに寝て.仰臥位を多くし.屈曲変形を促進するような体位は避けるべきです。 枕は短いものを使用し.上部胸椎や頸椎に病変がある場合は中止する。
(4) 持続的な痛みの原因となる身体活動を減らすか.避ける。 身長を定期的に測定する。 身長を記録しておくことは.発見されにくい脊椎の早期湾曲を防ぐ良い対策になります。
(5) 痛みや炎症のある関節やその他の軟部組織に対して.必要な理学療法を選択する。
2.薬物治療
(1) 非ステロイド性抗炎症薬（抗炎症剤）：この種の薬剤は.患者の腰痛や肩こりを速やかに改善し.関節の腫れや痛みを抑え.可動域を広げる効果があり.AS初期または後期の患者における対症療法に好んで使用されます。 抗炎症剤の種類は多岐にわたるが.ASに対する有効性はほぼ同等である。 インドメタシンは.特にASに有効です。 インドメタシンは.患者が若く.胃腸.肝臓.腎臓などの臓器疾患やその他の禁忌がない場合には.選択できる薬剤となります。 方法としては.インドメタシン25mgを1日3回.食直後から服用します。 夜間痛や著しい朝のこわばりには.インドメタシン坐剤50mgまたは100mgを夜間就寝前に肛門に挿入すると.著しく改善することがあります。 その他.エースメタシン90mg1日1回などの選択薬。 ジクロフェナックとして通常1日総量75～150mg.ナブメトン1000mgを夜間1回.メロキシカム15mgを1日1回.エトドラク400mgを1日1回使用します。 また.Rofecoxib 25mg 1日1回.celecoxib 200mg 1日2回が本疾患の治療に使用されています。
その他.あまり知られていない副作用として.頭痛.めまい.肝臓および腎臓障害.血球減少.浮腫.高血圧.アレルギー反応などがあります。 医師は.患者ごとに1つの抗炎症剤を選択する必要があります。 2種類以上の抗炎症剤を同時に使用することは.治療効果を高めるものではなく.むしろ副作用のリスクを高め.深刻な事態を招く可能性があります。 抗炎症剤は通常2ヶ月程度使用し.症状が完全にコントロールされた後に減量し.最小有効量で一定期間連結した後に中止を検討する必要があります。 1つの薬で2-4週間効果がない場合は.別のクラスの抗炎症剤に変更する必要があります。 投薬中は常に副作用の有無を確認し.適時調整を行う。
(2) サラゾスルファピリジン：ASの関節痛.腫脹.こわばりを改善し.血清IgA値などの検査活性指標を低下させる。 特にAS患者の末梢性関節炎の改善に適し.本疾患に合併した前部ぶどう膜炎の再発予防と病変の縮小に効果を発揮する。 現在までのところ.ASの中関節症に対する本製品の治療効果および予後効果については.エビデンスが不足しています。 通常.1日2,0gを2～3回に分けて経口投与することが望ましい。 3.0g/dに増量すると.有効性は高まるが.副作用も増加する可能性がある。 作用の発現は遅く.通常.投与後4～6週間である。 患者の忍容性を高めること。 通常.1回0,25g 1日3回から開始し.1週間ごとに0,25gずつ1回1,0g 1日2回まで増量するか.症状または患者の治療反応に応じて投与量および投与期間を調節し.1～3年間維持する。 サラゾスルファピリジンの作用発現の遅さと抗炎症作用の弱さを補うため.通常.即効性のある抗炎症剤を併用することが多い。 副作用として.胃腸症状.発疹.血球減少.頭痛.めまい.男性における精子数の減少および形態異常（中止により回復可能）などが報告されています。 スルフォンアミド過敏症の場合は禁忌である。
(3)メトトレキサート：活動性のAS患者において.サラゾスルファピリジン及び非ステロイド性抗炎症薬による治療が無効な場合.メトトレキサートが使用される場合がある。 しかし.比較観察によると.末梢性関節炎の症状.腰痛や肩こり.虹彩炎の改善.血沈やC〜反応性蛋白値の改善のみで.内側関節のX線病変の改善は認められませんでした。 メトトレキサートは通常7,5-15mg.重症例には適宜増量し.経口または注射で週1回.6ヶ月から3年間投与します。 同時に抗炎症剤1剤を使用することもあります。 低用量メトトレキサートは副作用が少ないという利点がありますが.それでもその副作用は治療上注意しなければならない問題です。 これらは.胃部不快感.肝障害.間質性肺炎及び線維化.血球減少.脱毛.頭痛及びめまい等である。従って.投与前後に定期的に血液検査.肝機能等の関連項目を確認すること。
(4) グルココルチコイド：抗炎症剤の大量投与でも症状がコントロールできない少数の症例では.メチルプレドニゾロン15mg/（kg.d）のショック療法を3日間行うと一時的に痛みが緩和されることがあります。 他の治療法でコントロールできない腰痛に対しては.CTガイド下で副腎皮質ホルモンの仙腸関節注射を行うと.一部の患者さんで症状が改善し.効果は3カ月程度持続します。 本疾患に伴う長引く単関節（膝など）の滲出液の場合.関節腔への長時間作用型コルチコステロイド注射が適応となる場合がある。 注射は3～4週間の間隔で繰り返し行い.通常2～3回までとする。 グルココルチコイドの経口投与は.病気の進行を止めることも.長期投与による副作用をもたらすこともない。
(5) その他の薬剤：難治性ASの男性患者の中には.サリドマイドの適用により臨床症状や血沈.C〜反応性蛋白の有意な改善を示した症例があった（サリドマイド.反応停止）。 初回投与量100mg/日に対して.10日ごとに100mgずつ増量し.300mg/日で維持する。 不十分な投与量では効果がなく.投与中止後に症状が急速に再発する可能性があります。 副作用として.眠気.口渇.血球減少.肝酵素増加.顕微鏡的血尿.指先のピリピリ感などがあります。 投与開始当初は毎週血液検査と尿検査を行い.2～4週間ごとに肝機能と腎機能を確認する。 長期使用者は.末梢神経炎の可能性を検出するために.定期的な神経学的検査を行う必要があります。
3.生物学的製剤
抗腫瘍壊死因子αは.海外では抗炎症薬治療が有効または無効なASに対して使用されており.現在までにInfliximabとEtanerceptの2つの製剤があります。 Infliximabは抗腫瘍壊死因子に対するモノクローナル抗体で.投与方法は3-5mg/kgを静脈内投与.4週間隔で1回.通常は3-6回繰り返し.治療後は患者の末梢血の 関節炎.腱末端炎.脊椎症状.C〜反応性タンパクは.治療後に著しく改善されます。 しかし.その長期的な有効性や.内側関節のX線病変に対する効果については.まだこれ以上検討されていない。 副作用は.感染症.重篤なアレルギー反応.ループス様病変などです。
エタネルセプトは.TNFαと可逆的に結合し.TNFαのTNF受容体部位への結合を競合的に阻害する組換えヒト可溶型腫瘍壊死因子受容体融合タンパク質である。 海外では.活動性の高いASの治療薬として使用されています。本剤25mgを週2回.4カ月間皮下投与し.治療中は本来の抗リウマチ薬の投与を継続できます。80％の患者さんで朝のこわばり.腰痛.腱炎.胸部膨張.血沈.C～反応蛋白が改善されたといいます。 即効性があり.投与期間による効果の低下がないことが確認されています。 本製品の主な副作用は感染症です。
中国では.上記2つの生物学的製剤をASの治療に使用した経験や報告はない。
4.外科的治療
股関節の病変による関節腔の狭小化.強直.変形が本疾患の主な障害原因となっています。 関節機能と生活の質を改善するためには.人工股関節全置換術が最適な選択肢です。 患者さんの大半は関節痛がコントロールされ.一部の患者さんは正常またはそれに近い機能を持ち.90％の人工関節は10年以上使用することができます。
本疾患の臨床症状は重症度によって大きく異なり.再発を繰り返しながら進行する患者さんもいれば.長期間にわたって比較的静止した状態で.普通に仕事や生活ができる患者さんもいることは強調しておくべきでしょう。 しかし.発症年齢が若い.股関節の病変が早い.虹彩毛様体炎の再発や二次性アミロイドーシスがある.診断が遅い.治療が時期尚早で無理がある.長期の機能訓練を守らないなどの理由で予後が悪いと言われています。 つまり.慢性進行性疾患である。 専門医の指導のもと.時間をかけて経過観察する必要があります。