I. 冠状動脈性心臓病とは？ 冠動脈性心疾患は冠動脈硬化性心疾患として知られている。 冠動脈硬化性心疾患は.心臓に血液を供給する冠動脈の壁に.多くの危険因子のためにアテローム性動脈硬化病変が生じ.冠動脈の内腔が狭くなることによって起こる。 狭窄があるレベルに達すると.心臓に虚血が起こる。 運動.満腹.寒風刺激.感情的興奮などの条件下では.心筋虚血は増大し.患者は胸痛.あるいは胸が締め付けられるような感覚を感じ.これはしばしば狭心症と呼ばれる。 動脈硬化病変はプラークとも呼ばれる。 コレステロール.炎症細胞.中膜から移動した平滑筋細胞.および一部の壊死細胞が.線維性被膜に覆われた血管の内膜層に集まり.典型的な動脈硬化性プラークを形成する。 病変が進行するとプラークは大きくなり.狭心症の症状は悪化する。 プラークの線維性被膜が突然破裂し.その下の内容物が血液中に露出すると.体内の凝固系が直ちに活性化され.破裂部に血栓が形成され.血管内腔の完全閉塞に至り.心筋梗塞として知られる。 冠動脈の攣縮や微小血管の機能障害による心筋虚血も冠動脈疾患の範疇に入る。 冠動脈疾患はどのように診断されるのか？ 冠動脈性心疾患の診断は.性別.年齢.症状.危険因子に基づいて行われなければならない。 多くの場合.発症時の心電図.心電図運動負荷試験.あるいは選択的冠動脈造影などの補助的検査によって診断がなされる。 一般的に.40歳以前の男性.50歳以前の女性は.冠動脈疾患の危険因子が多い場合.特に糖尿病.高血圧.高コレステロール血症がある場合を除き.冠動脈疾患を発症する可能性は低い。 狭心症の典型的な症状は.胸骨の後方または前胸部の押しつぶされるような痛み.または胸の締め付けられるような感じである。 上記の典型的な狭心症状を呈する40歳以上の男性と50歳以上の女性は.冠動脈性心疾患の可能性が非常に高いが.女性では偽陽性が多い。一方.数時間以上続く胸部不快感や.数秒間続くつねったような痛みやズキズキするような痛みを感じることが多い場合は.基本的に冠動脈性心疾患は否定できる。 一方.数時間以上続く胸部不快感や.数秒間続くつねったような痛みやズキズキするような痛みがある場合は.特に若い女性では.冠動脈性心疾患はほぼ否定できる。 典型的な狭心症の症状がなく.非常に非典型的な胸痛を伴わない患者では.診断を確定するために心電図運動負荷試験が必要である：陽性反応は.運動中または運動後の心電図上の狭心症エピソードまたは虚血性変化である。 それでも診断が不確かな場合は.選択的冠動脈造影が必要である。これは現在.冠動脈疾患の診断に最も正確な方法であるが.冠攣縮や微小循環障害がある場合はそうではない。 従って.冠動脈疾患の診断では2つの傾向を防ぐ必要がある。 安静時心電図に示されるいわゆる心筋虚血性変化のみに基づいて診断を下すことは非常に間違っている。 患者によっては.左肩や喉などの非典型的な部位に痛みを示すが.その他の特徴は狭心症と一致するため.注意を払わなければ.診断の見落としが起こりやすい。 3.どんな人が冠状動脈性心臓病になりやすいか？ 冠動脈性心疾患の危険性が高いのは.次のような因子を持つ人である。 (1)男性55歳以上.女性65歳以上.(2)喫煙.(3)脂質異常症：総コレステロール(TC)5.7mmol/L(220mg/dl)以上.または低比重リポ蛋白コレステロール(LDL-C)3.6mmol/L(130mg/dl)以上.または高比重リポ蛋白コレステロール(HDL-C)1.0mmol/L( 40mg/dl）.④早期発症の心血管疾患の家族歴（一親等の親族の発症年齢が50歳未満）.⑤腹部肥満または肥満（ウエスト周囲径が男性85cm以上.女性80cm以上.体格指数BMIが28kg/m2以上）.⑥C反応性蛋白1mg/dl以上.⑦高血圧.⑧糖尿病。 また.運動量の少ない人やA型の人も冠動脈性心疾患にかかりやすい。 冠動脈性心疾患の治療法は？ 冠状動脈性心臓病の治療は総合的なものでなければならない。 これらの治療法には少なくとも3つの側面がある：(1)危険因子のコントロール.(2)患者の予後の改善.(3)症状のコントロールと生活の質の改善。 1.危険因子のコントロール 冠動脈性心疾患は上記のような危険因子によって引き起こされる部分が大きいので.これらの危険因子をコントロールしようとしなければ.冠動脈性心疾患の発症が止まらないことは明らかである。 したがって.これらの危険因子をコントロールすることは.冠動脈疾患の治療と同じくらい重要である。 もちろん.年齢.性別.家族歴などはどうしようもないが.禁煙.減量.血圧.血糖.脂質のコントロールなど.できることはもっとある。 2.予後の改善 冠動脈疾患の最も深刻な結果は.突然死や心筋梗塞の発生である。 すでに述べたように.プラーク表面の線維性被膜が突然破裂すると.破裂部位で急性血栓症を引き起こし.その結果.血管のその部分が完全に閉塞し.急性心筋梗塞を起こすことがある。 冠動脈疾患患者は心筋虚血のために心室細動を起こしやすく.電気的に不安定になる。 アスピリン.β遮断薬.スタチン系脂質調整薬.アンジオテンシン変換酵素阻害薬である。 (1)アスピリン：冠動脈疾患と診断されたら.アレルギー.活動性の胃潰瘍や十二指腸潰瘍.血小板減少症などの禁忌がない限り.生涯服用する。 推奨用量は75-150mg/日で.朝または夕方に服用する。 ロキサコールなどのイオンポンプ阻害薬を追加してもよい。 (2) β遮断薬：ベタラクタムやビソプロロールなどの脂溶性または水溶性・脂溶性のβ遮断薬が推奨される。 アテノロールのような水溶性β遮断薬単独は推奨されない。 禁忌は.喘息.高度の低血圧.高度の徐脈.II型以上の伝導ブロックなどである。 少量から開始し.安静時の心拍数が60拍/分前後.血圧が100/60mmHgを下回らないように徐々に増量することが望ましい。 (3)スタチン系脂質調整薬。 冠動脈疾患患者では.低比重リポ蛋白コレステロール（LDL-C）が2.06mmol/L以下であることが必要であり.本剤の定期投与ではこの値以下であることが望ましい。 定期的な肝機能検査が必要である。 これは初回投与後半月から約40日の間に行い.その後は毎年行う必要がある。 トランスアミナーゼの増加は.薬剤を中止すれば回復し.肝壊死を起こすことはまれである。 よく使用される薬：アトルバスタチン.シンバスタチン.ロスバスタチン.フルバスタチンなど。 国産薬のヘモリピッドカンは非常に有効である。 (4) アンジオテンシン変換酵素阻害薬：血圧が低くない限り服用する。 よく使われる薬剤は.カプトプリル.ラミプリル.ミダプリル.ペリンドプリル.ベナゼプリル.ホシノプリルなど。 3.薬物療法と手術療法を含む症状コントロール (1)薬物療法：ニトログリセリンは最も即効性があり.最も有効な薬物である。 即効性のある心臓薬も確実な効果がある。 (1)β遮断薬.(2)ルネスセンス.イモジウム.イスラジンなどの長時間作用型硝酸薬.(3)チオジアゼピン.フェロジピン.ニフェジピン.アムロジピンなどのカルシウム拮抗薬。 2～3剤の併用は可能だが.類似薬同士の併用は好ましくない。 また.④トリメタジジンなど心筋代謝に影響を与える薬剤も確実な効果が認められている。 漢方薬にも一定の効果があるものが多い。 (2) 外科的治療：主にステント留置術として知られる経皮的冠動脈インターベンションとバイパス手術として知られる冠動脈バイパス術がある。 病変が重症で.上記の薬物療法では症状が緩和されず.生活の質（QOL）に影響を及ぼす場合に手術が考慮される。 場合によっては.ステント留置術や外科的バイパス手術によって患者の予後が改善することもあります。 V. 冠動脈性心疾患の二次予防はどのように行うのですか？ 冠動脈性心疾患の二次予防とは.冠動脈性心疾患を有する患者において.心筋梗塞や冠動脈性心疾患による死亡を予防することである。 より認知度の高いプロトコールはABCDEである。 1.A：アスピリン：aspirin；ACEI（アンジオテンシン変換酵素阻害薬）（またはARB：アンジオテンシン受容体拮抗薬）。 2.B：β遮断薬；血圧コントロール；BMI低下。 3.C：禁煙；コレステロール低下；漢方薬。 4.D：糖尿病コントロール；ダイエット（合理饮食）；デカビタミン（复杂维生素）。 5.E：運動（適度な運動）；教育（健康教育）；感情（情緒の安定）。