I. 治療の原理
(i)心理的治療との両立の原則
不安障害の発症には.生物心理社会医学モデルによれば.心理社会的要因が重要な役割を果たすとされています。 全般性不安障害とパニック障害には.薬物療法と心理療法がともに効果的です。 初発不安障害の患者さんは.病状や随伴症状の程度に応じて治療法を選択することができます。 軽症の患者さんでは心理療法だけで済む場合もあり.症状が重い場合や心理的介入ができない場合は薬物療法を検討する必要があります。 もちろん.急性発症時には薬物療法と精神療法の併用で.治療効果を高めることもできますし.症状が落ち着いた後も一つの治療手段で治療を維持することもできます。 不安障害の方の中には.効果がなくてもずっと薬を飲み続けている方がいらっしゃいますが.「薬を飲まないよりは飲んだ方がいい」「他に方法はない」という間違った考えを抱いていることがわかりました。 ですから.薬物療法に反対する心理療法士がいるのも無理からぬことです。
薬物療法と心理療法の関係については.ほとんどの不安障害者に対しては.適切な薬物療法と組み合わせた心理的アプローチがより適切であると考えています。 不安障害の治療における薬物療法と心理療法の役割は.泳げるようになるまでの過程に例えることができます。 薬は.一度体につけると沈むことなく簡単に浮くことができる水泳の輪のようなもので.泳ぎを覚えることを容易にすることができます。 つまり.薬物療法は.特に初期の精神療法のセッションを容易にすることで.精神療法の経過を短縮することができるのです。 不安の強い患者さんは.そわそわして不注意になり.深い話ができなくなります。 薬物療法は.不安症状を少しでも軽減し.会話をスムーズにするとともに.患者さんの医師に対する自信と信頼感を高めることができます。 一方.心理療法は泳ぎを習うようなもので.習わなければ.水泳の輪を外したとたんに沈んでしまうかもしれないのです。 精神療法が積極的に行われれば.患者さんは徐々に心の持ち方をマスターし.率先して精神状態を改善するようになるので.薬という「泳ぐ輪」を適切なタイミングで落とすことができるようになるのです。
(ii)適切な投与量と投与期間の原則
全般性不安障害とパニック障害は.いずれも発作を繰り返しやすい慢性疾患であるため（全般性不安障害の患者さんの少なくとも50％は.最初の発作の後に2度目の発作を起こす）.適量・全治療の原則を守り.急性期に十分な用量と治療経過で薬を投与して患者さんの精神症状をコントロールすることが必要です。 治療による寛解や症状の消失後.再発を抑え.社会的・職業的機能を回復させるために一定期間の維持療法が必要となります。
(iii) 個別投薬の原則
薬物療法の効果は.薬の薬理作用.患者さんの個人差.患者さんの服薬コンプライアンスによって左右されます。 投薬期間中.不安障害の患者は.頻脈.めまい.口渇.腹部不快感などの薬の副作用を病気の兆候と勘違いすることがあります。 抗うつ薬治療の初期には.患者さんの身体的不安症状が悪化することがあります。 不安障害の患者さんは.他の患者さんに比べて薬の副作用に敏感な傾向があります。
そのため.薬を決定する際には.以下のことが重要です。
(i) 患者の年齢.過去の治療に対する反応.薬物の過剰摂取や自傷行為による自殺の可能性.患者の忍容性.患者の個人的な選択の好み.家族に対する薬剤費の負担を理解すること。
(ii) 患者に起こりうる併存疾患.薬物相互作用.合併症の有無を考慮する。
(iii) 妊娠中及び授乳中の薬物治療には特別な注意を払う必要があり.胎児及び乳児が薬物に曝露される潜在的リスクと.薬物を服用しないことによる母親への固有のリスクとを比較検討する必要があります。
一般に.選択的5-HT再取り込み阻害薬（SSRI）.5-HTおよびNE再取り込み阻害薬（SNRI）は.三環系抗うつ薬（TCA）よりも心血管系の副作用が少なく.心血管系疾患を持つ患者にも耐性があり.毒性が低く.自殺傾向のある患者にとってもより安全です。 しかし.SSRIとSNRIはしばしば性機能障害.過敏性腸症候群を引き起こし.片頭痛を悪化させることがあるので.TCAがより適している。 SSRIとSNRIには鎮静作用はなく.神経質で不眠症の患者は追加の精神安定剤または鎮静剤が必要となることがある。
(iv) その他の原則
1.患者さんやご家族に.治療の内容.効果.作用機序.投与期間.起こりうる副作用と対策.服薬中止のリスクと対策などを説明し.患者さんが医師の指示に従い.定期的に服薬できるように積極的に協力を求め.治療のコンプライアンスを向上させます。
2.有効性.副作用及び忍容性により.少量から開始し.全量を増量し.十分な投与期間（少なくとも4～12週間）を確保することが望ましいとされています。
3.2種類以上の抗不安薬の併用は一般に推奨されないが.できるだけ単剤で使用すること。 不安が強い場合や薬を変えても効果がない場合は.作用機序の異なる2剤の併用が検討されることもあります。
4.投与期間中は.患者の状態の変化や副作用をよく観察し.速やかに対処すること。
5.不安障害.物質依存症.うつ病などに併存する他の身体疾患を積極的に治療する。
6.体調に不安がある場合は.十分な身体検査が必要です。 検査結果は.どの症状が不安によるもので.どの症状が身体の基礎疾患によるものかを明確にするために.患者と話し合う必要があります。
7.治療の目標は.薬物を使用せずに心身ともに健全な状態にすることである。 しかし.少数の不安障害患者は.ベンゾジアゼピン系薬剤を含む長期維持薬を必要としており.このグループの患者のQOLを改善できる薬剤を否定することは近視眼的で賢明ではないだろう。
8.長期的な精神不安に対して.抗うつ剤はベンゾジアゼピン系や抗ヒスタミン剤よりも有効である。 過度に心配性の患者さんに抗うつ薬治療を選択する場合.ベンゾジアゼピン系薬剤は.強い不安.不眠症の発症.ストレスの多い場面で.警戒心や身体症状が出る場合に併用することができます。
II.治療戦略
不安障害は再発性の高い疾患であり.現在.パニック障害と全般性不安障害のいずれに対しても.完全な治療が推奨されています。
(i) パニック障害の薬物治療戦略
1.パニック障害の薬物療法の急性期は.通常12週間続きます。 急性期の治療は.量的にも期間的にも十分であり.一般に治療開始後6〜8週間以内に有意な改善が見られ.12週間終了まで持続することが必要です。 12週間の急性期治療の後.治療が有効であれば.パニック発作やパニック発作の恐怖がなくなり.恐怖回避が有意に減少しているので.維持療法に移行する。 維持薬の投与期間については.研究エビデンスが少ない。 一般的には.急性期に有効な薬物療法を行った後.少なくとも1年間は治療を維持し.その後.患者の臨床状態に応じて漸減を検討することが推奨されています。 減量期間中は患者の状態を注意深く観察し.再発した場合は直ちに投薬を再開すること。
2.患者さんの服薬コンプライアンスを確保するための精神療法に留意する。
3.あまりに急激な減薬は.不安症状のリバウンドや離脱症状.再発を招く恐れがあるため.減薬の過程は緩やかに行うこと。 一般に.減薬作業は少なくとも3ヶ月間継続することが望ましいとされています。
4.適切な施術会場を選ぶ。 パニック障害の患者は大うつ病を併発する割合が高く.患者は自殺の危険性が高い。 医療従事者はこれに十分な注意を払い.必要に応じて入院する必要がある。また.パニック障害の患者は物質依存を併発することが多く.必要に応じて入院して解毒の治療を受ける必要がある。
(ii) 全般性不安障害に対する薬物療法戦略
1.急性期治療：急性期治療とは.治療を開始してから症状が緩和されるまでの期間を指します。 不安障害の急性期における薬物療法の主な目的は.症状をコントロールし.臨床的治癒を目指すことです。 薬の作用機序によって大きく異なる場合がありますが.一般的には1～2週間で効き始めます。 重度の不安障害では.薬物の作用発現を2～4週間まで延長し.2つの異なる作用機序の組み合わせを検討することがあります。 6～8週間の薬物療法を行っても効果がない場合は.他の作用機序の薬物に切り替えることが有効であったり.2つの異なる作用機序の薬物を併用することで早期に症状をコントロールできる場合があります。
2.強化期治療：一般的に強化期治療は.患者さんが不安定で再発の危険性が高い時期であるため.少なくとも2～6ヶ月はかかると言われています。
3.維持療法：一般に.再発防止のために少なくとも12ヶ月の維持療法が必要とされています。 維持期終了後.患者が安定している場合は.治療終了までゆっくりと減薬することができますが.再発の初期兆候を注意深く観察する必要があります。