腹部外科の臨床では腸瘻は決して珍しいものではない。手術手技の進歩により手術の範囲が拡大し.同一患者に対して手術.化学療法.放射線療法など複数の治療法が頻繁に適用されるようになり.その結果.腸瘻の発生率が高まっているのである。
腸瘻の原因は様々で.手術によるもの.傷害によるもの.疾患によるもの.先天性のものに大別されます。そのほとんどが手術によるものです。
1. 腸瘻の原因として最も多いのは手術です
(1)十二指腸瘻です。腹膜の一部しか覆われていないため.十二指腸は吻合や縫合後に瘻孔ができやすい。瘻孔は.切株閉鎖部か腸管壁切開縫合部かで.末端瘻孔と側面瘻孔に分けられる。
(2)消化管吻合部漏出。腸管皮膚瘻の原因としてよく知られています。吻合部漏れの多くは.手術の技術的な欠点によるものである。.その
例えば.吻合部の両端の消化管の径の差が大きすぎて.吻合が均等でないために一ヶ所に大きな隙間がある.吻合が密すぎるか疎すぎる.吻合の血液供給が不十分か緊張が強すぎる.吻合の腸壁に浮腫.傷.がんの浸潤があるなどである。また.術後の吻合部遠位端の腸閉塞や近位消化管の減圧不良も吻合部瘻孔の原因となっています。
（3）外科的損傷。腹部手術の際に腸管の露出が悪かったり.腸管の癒着が広範囲に及んだり.手術者の経験が浅かったり.動きが荒かったりすると.腸管壁やその血液供給源を損傷して腸瘻の原因となることがあります。特に.広範な腸管癒着部の剥離手術は腸管壁を損傷する可能性が高く.特に注意が必要です。
（4）手術後にガーゼなどの異物や不適切なドレナージチューブ.針金縫合糸が残ることです。腹腔内に残されたガーゼの多くは腸管穿孔や腹部膿瘍の原因となり.膿瘍は自ら切開部を貫通するか.外科的なドレナージ後に外瘻を形成する。腹部手術後のドレナージチューブの不適切な装着（チューブが硬すぎる.カテーテルが腸壁に押し付けられる）により.腸壁が圧迫・摩耗し.瘻孔を形成することがあります。
2.腸瘻が原因で起こる病気。急性虫垂炎の穿孔では虫垂周囲膿瘍を形成することが多く.ドレナージ後に虫垂切痕瘻孔を形成することが多い。クローン病などの炎症性腸疾患.腸結核.腸腫瘍などは.腸管穿孔や瘻孔を形成することがあります。また.胆嚢や胆管と腸管との間にも瘻孔ができることが多い。
炎症により胆嚢が十二指腸に癒着すると.胆嚢内の結石が癒着を圧迫して虚血や壊死を起こし.内瘻となる(胆嚢十二指腸瘻)。また.胆嚢瘻は胃や大腸に通じることもある。十二指腸球の潰瘍は.胆嚢瘻や胆管十二指腸瘻を併発することもある。膿瘍を伴う急性壊死性膵炎も腸に侵入し.腸瘻を形成することがあります。
3.外傷腹部鋭角外傷や鈍的外傷は.腸管を損傷して腸瘻になることがあります。特に十二指腸の後腹膜の一部は固定されているため.潰れやすい傷です。腸管貫通は一般に自由腹腔に入り.びまん性腹膜炎を起こす。後壁貫通で後腹膜膿瘍を形成し.後に自由腹腔に侵入することもある。
4.先天性卵管閉鎖不全は.先天性臍帯腸瘻を引き起こす可能性があります。
腸瘻による病態は.瘻孔部位の高さによって異なることがあります。一般に.高位腸瘻の生理的障害は.低位腸瘻のそれよりも深刻である。一般に以下のような病態変化が認められる。
(1)水分損失と電解質.酸塩基平衡の乱れ。成人の1日の消化管液分泌量は7000～10000mlと推定されるが.そのほとんどは回腸と大腸の近位部で再吸収される。したがって.十二指腸上部や空腸にある高位腸瘻では.1日に失われる腸液の量が多く.7000mlにもなる。
そのため.補充が間に合わないと.すぐに脱水.低ボリューム血症.末梢循環不全.ショックなどを引き起こします。
（2）感染症。外科的ドレナージが治癒しない場合.少数の瘻孔が形成される。これらの瘻孔は.局所的あるいは全身的な重大な感染なしに形成される。しかし.ほとんどの瘻孔は.その形成過程で限局性またはびまん性の腹膜炎や単発または多発性の膿瘍を合併する。患者は発熱.腹痛.腹部膨満感.吐き気.嘔吐.排便不良.下痢や排便がないなどの消化器機能障害.消耗.中毒症状.さらには敗血症.ショック.死亡などの症状があり.またストレス潰瘍.消化管出血.中毒性肝炎.ARDS.腎不全を合併する場合もある。
栄養失調。腸液の減少.消化酵素やたんぱく質の減少により.消化吸収が悪くなり.窒素バランスがマイナスになり.ビタミン不足.体重の激減.貧血.低たんぱく血症.そして悪液質の形成により死亡することもある。
④瘻孔周囲の皮膚びらん：消化液の浸食が長く続くため.瘻孔周囲の皮膚はびらんを起こしやすく.患者は激しい疼痛を訴える。特に高位腸瘻は消化酵素が豊富で.皮膚障害を生じやすい。腹腔内の瘻孔の隣の肉芽組織も消化液で腐食され.出血することがあります。
I. 臨床症状
腸管瘻の臨床症状は.腸管瘻を形成する部位や病因によって異なります。
十二指腸瘻には胆汁や膵液が含まれる。空腸瘻には.黄色で希薄な卵状の液体がある。瘻孔の位置が高いほど.瘻孔が大きいほど.あるいは瘻孔の遠位端が閉塞しているほど.消化液は多く流れます。適切な治療を行わないと.脱水.アシドーシス.急性腎不全.悪液質などがすぐに現れてきます。瘻孔や外科的切開部の周囲の皮膚は.しばしば侵食されます。
II. 治療の原則
腸壁の病変や瘻孔の下の腸腔の閉塞により発生した腸瘻は.自力で治癒することは困難である。いったん外瘻が発生したら.重症と考えるべきで.栄養と水分補給の維持.瘻孔周囲の皮膚の保護.感染の制御など.積極的な治療が必要です。一定期間の治療の後.瘻孔が自然治癒する傾向がない場合は.腸管瘻孔または瘻孔修復を検討する必要があります。
腸管瘻は自然治癒する傾向がなく.腸につながる臓器に感染を繰り返すことが多いので.できるだけ早く手術をする必要があります。
内腸瘻の治療は.まず腸管クローン病などの腹腔内炎症性病変を原疾患とし.原疾患の急性病変をコントロールしてから.外科的治療を行う必要があります。
2.腸管外瘻の治療は.病期によって異なります。
（1）早期：腹膜炎の段階.おおよそ発症後2～4週間以内。治療のポイントは.早期に障害なくドレナージを行うこと.感染のコントロール.低液量血症や水電解質異常の是正.瘻孔周囲の皮膚の保護に注意することです。
①腹部膿瘍を発見したらしっかりドレナージする。
②低ボリューム血症や水電解質障害を改善する。
③抗生物質を投与し.感染の拡大を抑制する。
④腸瘻をコントロールし.皮膚びらんを予防する。
（2）中期：おおよそ発病後2～3ヶ月目。腹腔内感染は基本的にコントロールされ.外瘻が形成された状態です。この時期は.排液をよくして感染を抑えることに注意を払い続けるとともに.瘻孔の横の皮膚を保護し続けることです。それよりも.瘻孔が自然に閉じるように栄養を補給し.体を丈夫にすることが重要です。栄養補給の方法には様々なものがあり.状況に応じて選択する必要があります。
（1）点滴による栄養補給。
(2)カテーテルや口から栄養を与える。
（3）後期：腸瘻の発生から3ヶ月後。この時点では.栄養状態は十分に保たれ.消化管機能も回復しています。切株を縫合閉鎖するか開腹し.瘻孔が治癒した後.2期手術で癒着した腸管塊を切除する。腸瘻の直後には.腸液の流出による感染.腸液による組織の消化による出血.腸の機能障害による栄養不良.長期の絶食による胆汁ドロドロや胆嚢炎などが起こります。
これらの合併症は.手術以外の方法で治るものもあれば.再度帝王切開で対応する必要があるものもあります。
腸瘻を併発した腹部感染症では.経瘻孔造影やCTで本来のドレナージ部位が妥当かどうか.十分なドレナージが行われているかどうかを評価することができます。陰圧二重カニューレドレナージに変更したり.ドレナージの上に局所灌流を追加するなど.ドレナージを改善することで感染が解消されるかどうか。未排水膿瘍が存在する場合は.可能であれば超音波やCTガイド下で経皮的に膿瘍を穿刺し.ドレナージするなどの管理が必要である。
重度の腹部感染と複合臓器不全の患者には.ベッドサイドで切開して腹腔内の直接ドレナージを行うこともできる。あらゆる手段を駆使しても.まだ感染が排出されない場合にのみ.感染を除去し膿瘍腔を排出するために.再度解剖を検討する。
出血は腸管外瘻の患者さんによく見られる合併症です。非経口瘻孔を併発した場合の出血は.ストレスによる消化管粘膜侵食によるものか.瘻孔からの粘膜出血か.腸液の消化腐敗による腹部血管の破裂による出血かを分析することが重要である。広範な消化管粘膜侵食による出血の治癒は.虚血・低酸素状態を改善し.粘膜栄養を与えることで改善することが可能である。瘻孔からの粘膜出血は.ドレナージを改善し.腸液の流出をコントロールすることで軽減.消失させることができる。
必要であれば.DSA血管造影で出血部位を特定し.血管塞栓術で止血することも可能である。すべての処置がうまくいかない場合のみ.出血を止めるために再解剖を検討する必要があります。