I. 術前準備と術後管理 術前の定期的な血液検査.生化学検査（肝機能.腎機能）.胃カメラまたは食道バリウム食.超音波検査.腹部スパイラルCTなど。 脾臓の大きさ.肝臓の機能を評価し.塞栓の程度や量の根拠とする。 PSE後の脾動脈の血流と圧が低下した時期は.細菌性の門脈血が脾臓に逆流し.梗塞した脾臓組織に感染して膿瘍を形成する可能性があるので.手術3日前に腸内細菌を抑制するための経口抗生物質を投与すべきである。通常の抗生物質はキノロン系である。 低タンパク食。 便をいつも通りにすること.ダルコラックス（ラクチュロース）などの予防的な塗布は便を柔らかくし.腸内を酸性に保つことができ.肝性昏睡の発生を抑えることができます。 プロトロンビン時間（PT）の延長は.できれば正常値の70％を超えてはならない。もし延長する場合は.プロトロンビン複合体.血小板.結石破砕.VitK1などの術前鎮静により改善する。 手術後は.穿刺部位を十分に止血し.6時間圧迫包帯をして.24時間以上絶対安静にする。 24時間は患者の精神状態と呼吸状態に特に注意し.生命反応を厳密に観察する必要がある。 患者の精神状態や呼吸に特に注意しながら.24時間.患者のバイタルサインを注意深くモニターする必要があります。 術後5日～2週間の抗炎症治療.日常的な肝臓保護.対症療法を行う。 脾臓領域の軽度の術後疼痛に対しては.トラマドール塩酸塩カプセルを経口投与することができる。 中等度または重度の疼痛がある場合は.デュルコラックスまたはフェンタニルパッチ（Doregis）による鎮痛を行うことができる。 術後にホルモン剤を適切に使用することで.炎症や水腫を抑え.胸水.腹水.発疹などの合併症を軽減することができます。 術後3日目に血小板が著しく上昇した者（PLT≧400×109/Lなど）には.凝固障害防止のため.鉗子.パンセンチン.低分子デキストランなどの抗凝固療法を適宜実施する。 術後の発熱率は60％～90％.体温は38.5℃前後になることもあり.適宜.対症療法を行う必要があります。 術後48時間から数週間は末梢血液像を観察し.超音波やCTで脾臓塞栓症の範囲や脾臓膿瘍の発生を観察する。 PSEの術後反応として一般的なのは.塞栓後症候群です。発症率はほぼ100％ですが.程度は様々で.一過性の発熱.左上腹部の不快感.食欲不振.脾臓領域の様々な程度の痛み.不規則な逆流などがあります。 消炎.鎮痛.解熱の治療により徐々に解消され.1週間程度でほとんど消失することもあります。 塞栓症症候群は.脾臓組織の虚血性壊死と炎症性滲出物を伴います。 塞栓症の重症度は.塞栓症の程度と密接な関係があり.塞栓症の程度が50％以上になると.塞栓症の発症率が著しく上昇し.その期間も長くなる。 脾臓機能低下症を伴う肝硬変におけるPSE後の合併症は.主に塞栓の程度と患者の術前の肝機能状態に依存します。 余分な脾臓塞栓症を引き起こす人為的要因とそれに対応する臨床症状に加えて.一般的な合併症は以下の通りです。 1. 脾臓膿瘍および液化壊死：発生率は10～15％で.一般に塞栓の程度に応じて増加します。 液状化壊死が95％以上を占め.膿瘍はごくまれにしか発生しません。 脾臓塞栓術後には通常凝固壊死が起こるが.液状化壊死は巨大脾臓を根拠に塞栓のサイズが大きく.壊死した組織を吸収しにくいことが主な原因で.塞栓した部分の70％以上に液状化壊死がよく見られるようになった。 膿瘍は.カテーテルや塞栓材の滅菌不良.術後の血流低下.腸内細菌による逆行性感染などが原因で発生することがほとんどです。 小さな膿瘍や液状化壊死は保存的治療でほとんど治りますが.直径4cm以上のものは超音波や透視で穿刺部の位置を確認しながら排膿します。 脾臓膿瘍の発生を防ぐには.術中の厳格な無菌操作と術後の定期的な抗生物質の使用が不可欠である。 2.左側胸水と左下肺炎：塞栓後の脾臓梗塞と腹膜の緊張により.左上腹部痛を呈することが多い。 痛みによって呼吸運動が制限され.気管支の排液が悪くなり.左下肺炎や胸水を合併することがある。 肺炎の発生を防ぐため.状況に応じて鎮痛.深呼吸の励行.抗生物質投与などが行われる。 少量の胸水であれば放置してもよいですが.多量の胸水は抜いた方がよいでしょう。 3.膵炎：膵動脈の分枝の誤塞栓に関係し.通常は対症療法で治癒します。 4.その他の稀な合併症：門脈血栓症.腹膜炎.腹部出血.脾臓破裂.上部消化管出血.肝・腎不全など。 臨床効果 PSEの臨床効果は.主に血球の増加と血行動態の改善を特徴とする：1． 一般的な脾臓機能低下症の術後奏功率は最大90％以上であり.術後1年経過しても正常である人の割合は70～90％である。 全体として.若い女性や脾臓の大きい人は反応がよく.男性患者や女性の高齢者は反応が鈍い。 また.血小板数が増えても正常値にならない患者さんもおり.一時は減少したケースも2件ありました。 それでも.これらの患者さんの出血などの臨床症状は著しく改善し.ダナゾール（1日600～800mg）の追加により治癒率が向上したこと.2. 術後24時間以内に白血球が基礎値の2倍以上に上昇し.その後ゆっくりと正常値まで低下することがある 3． 4.血行動態の変化：脾血流量減少.肝・上腸間膜動脈血流量増加.脾・門脈径減少.肝静脈楔入圧有意低下.食道静脈瘤破裂による出血率有意低下.5.血行動態の変化：脾・門脈の血流量増加.肝静脈径減少.食道静脈瘤破裂による出血率有意低下.など。 6.脾臓の大幅な縮小により.巨大脾臓に起因する引きつった痛みと運動制限が改善されたこと 7.IgG.IgM.C3.リンパ球転換率.巨大ロゼット形成率などの免疫機能測定値に大きな変化がないことがわかったこと。 肝硬変における門脈圧亢進症の持続・進展は.術後の脾臓過形成や過脾症の再発の主な原因であり.塞栓の程度は術後の脾臓過形成の制御に重要な役割を果たす。muguerzaらは.PSE後の脾臓容積の長期変化を観察し.塞栓の程度は50～90％であり.結果としてPSE後1年間は さらにIidaらは.80％以上塞栓した人では2年後も残存脾臓量が20％以内であるのに対し.60％以下塞栓した人では.PSE後早期に脾臓量の著しいリバウンドがあることを明らかにした。 このことは.塞栓の程度がPSE後の脾臓肥大に直接影響し.術後の脾臓容積回復の程度が塞栓の程度と関連していることを示している。 中山三病院のZhu Kangshun教授の研究結果では.PSE後.時間とともにWBCとPLTが徐々に減少し.その減少傾向はPSE塞栓の程度と関連しており.塞栓の程度と術後の脾臓過形成が長期予後に影響を及ぼすことがさらに示された。 塞栓の程度が大きいものでは.脾臓の周辺部が大きく塞がれているため.術後の脾臓の過形成は遅く.周辺の線維組織の増殖が大きいため.脾臓の巻き込みや肥大がさらに制限されて脾臓の過形成が抑制された。 また.塞栓の程度が大きい場合には.門脈圧を低下させ.脾臓機能低下の起点となる因子を低減させることにより.脾臓肥大を抑制することができる場合があります。 より軽度の塞栓症では.梗塞の範囲が狭く.梗塞部周囲の脾臓組織がすぐに過形成を補い.比較的短期間で過脾症の再発を招く。 さらに.塞栓症が60％以上の場合.脾機能低下症の改善効果は術後4～5年に達し.50～59％の場合は術後1～2年に達し.50％未満の場合は術後1カ月以内にWBC.PLTが正常値以下となる。 肝硬変性過脾症の臨床的特徴は.他の過脾症とは異なり.肝硬変の患者は異なる程度の肝機能障害を併せ持つことが多く.抵抗力が低く.感染症を併発しやすい.門脈圧亢進症の存在により.異なる程度の食道静脈瘤や腹水を伴うことが多い.などがあげられます。 肝硬変の患者さんでは.PSE投与により感染症.肝・腎不全.肝性昏睡.消化管出血を誘発する可能性が高いことがわかります。 したがって.肝硬変性過脾症の患者さんでは.塞栓効果をやみくもに追求して塞栓の程度を上げるのではなく.患者さんの肝機能の個人差に応じて適切な塞栓範囲を決定することが必要です。 C子さんの場合.外部からの影響に対する耐性がさらに低く.術後反応が軽度であることや術後鎮痛剤の使用により腹部感染や肝性昏睡に陥ることがあるため.これらの患者さんには2～3回に分けて塞栓し.最初の塞栓は40％以下にして塞栓後反応を軽減する必要があります。 また.エンテロトキシンの吸引や逆行性腸内細菌感染の可能性を減らすために.術後の支持療法と腸管換気を行う必要があります。 Child grade AまたはBの患者においては.塞栓の程度により術後反応が増大し.激しい脾臓痛や炎症性滲出液による腹部感染や消化管出血を起こすことがあるため.1回で70％を超えないようにする。 巨大脾臓の患者さんでは.50～60％の塞栓で重篤な術後反応や合併症を起こす可能性があり.1回30～40％の塞栓を少数で行う必要があります。