近年.中国でも肝硬変性腹水の病態.診断.治療に関する研究が進んでいるが.以前と比べると大きな隔たりがある。ナトリウム制限が厳しいほど.RAAS活性は強くなる。低ナトリウム血症を改善するとRAAS活性は抑制されること，（2）肝硬変性腹水症患者の肝腎症候群（HRS）は血管作動物質障害による低ボリューム血症ではなく，ナトリウム制限と利尿による低ボリューム血症によって引き起こされること，（3）外国（米国）の肝硬変性腹水の診断と治療のガイドラインの一部の規定には互いに矛盾があること，などである。これらの問題点から，肝硬変性腹水に関する研究は重要である。寧波第二病院肝臓科の袁剛は，肝硬変性腹水の治療について，いくつかの疑問を持っている。78mmol/d」です。スピロノラクトンとフロセミドの併用で尿中ナトリウムが158mmol/d増加し，24時間後には血漿ナトリウム総量の約10％である70mmolのナトリウム不足となり，24時間後の血漿ナトリウムは14.6mmol/L減少するのでこの治療は目標とは矛盾しています。したがって.ナトリウム制限と経口利尿薬では.生理的活動に必要な血漿ナトリウム濃度を維持することは難しく.ましてや尿中ナトリウム排泄を維持することはできない＞ナトリウム制限と経口利尿薬治療中は.血漿ナトリウムが徐々に減少し.利尿効果が低下するか非奏功になるという懸念である。尿中ナトリウム排泄量が減少すると.米国の肝硬変性腹水の診断・治療ガイドラインでは.再石灰化腹水と呼ばれ.早急に肝移植を行うべきと強調されている。この点から.肝硬変性腹水のナトリウム制限と利尿剤治療が難治性腹水とHRSを誘発することは.米国の肝硬変性腹水の診断と治療のガイドラインが難治性腹水とHRSの病態を見誤り.一方的にRAAS活性の問題のみを追求し.血漿低ナトリウム時のフィードバックによるRAAS活性増強という生理的保護効果が無視された結果であることを信じ確認することができる。その結果.より厳格なナトリウム制限により.血漿ナトリウムが低下し.RAAS活性が強くなり.尿中ナトリウム排泄量が減少し.その時点で難治性腹水と診断されるが.ナトリウム制限と利尿剤療法を伴う。ガイドラインでは.アルドステロン拮抗薬の臨時量を使用することが推奨されており.最大量はスピロノラクトン400mg/日である。このような用量を使用してもなお.アルドステロンに拮抗できない.あるいは患者が生存の可能性を失う前にRAAS活性を抑制できない理由は.これまでのところ.ナトリウム制限.利尿およびアルドステロン拮抗薬の使用によるRAAS活性抑制の報告がないため.この問題に注意を向けるべきである。血漿低ナトリウム血症によるRAAS活性のフィードバック活性化は.スピロノラクトンのアルドステロンに対する拮抗作用よりもはるかに大きな効果を持ち.低ナトリウム血症の是正によるRAAS活性の抑制は.逆にスピロノラクトンの拮抗作用よりもはるかに大きな効果を持つことを示しています。 質問2：肝硬変性腹水症患者において.治療中の過度のナトリウム制限や利尿剤の使用により.血漿ナトリウムが減少し.利尿効果が減弱または非反応となり.緊張性腹水が発生するとのことです。現在.中国における強直性腹水の予後判定や治療法は.米国の肝硬変性腹水の診断・治療ガイドラインと比較して.大きな隔たりがあります。(1）「肝硬変性腹水の患者さんでは慢性的な低ナトリウム血症がよくみられ.その結果死亡することはほとんどありません。この点.血漿ナトリウム＜125mmol/Lの患者さんの罹患率・死亡率は著しく高く.主な死因は血液量不足により誘発される低張性脳症やHRSであると考えます。予後は極めて不良であり.また低ナトリウム血症により神経線維の不可逆的な脱髄が起こる可能性もある。この時期に低ナトリウム血症を是正することで.利尿剤の効果を高めて神経線維の脱髄を防ぎ.低浸透圧脳症やVを誘発することができる」（2）「緊張性腹水の患者にはまず開腹手術で水を抜き.その後ナトリウム制限と利尿剤の内服を行うことができる」（3）「低浸透圧脳症やVを誘発することがある。臨床観察では.強直性腹水が形成される前にすでに低ナトリウム血症が存在し.腹水の排出により血漿ナトリウムがさらに減少し.その上でナトリウム制限と経口利尿剤を続けると電解質障害が悪化・促進し.循環血液量の減少と循環不全に陥りやすく.低張性脳症とHRSの主因となることが確認されています。腹水排出後のナトリウム制限や経口利尿剤は腹水退縮に寄与せず.理論的根拠や臨床的指針がないばかりか.腹水回復の一因となる。アメリカの肝硬変性腹水の診断と治療のガイドラインでは.電解質異常による低張性脳症を肝性脳症としているが.肝性脳症と低張性脳症は病態や治療法が全く異なるため.注意が必要である。肝性脳症は.肝硬変性腹水に対してナトリウム制限や利尿治療を行った患者では発生頻度が低く.上部消化管出血などの素因がなければ.ほとんどが低張性脳症です。低張性脳症は.血漿ナトリウムと浸透圧の低下によって引き起こされます。ナトリウム制限や利尿剤治療中は.血漿ナトリウムが低下するほど低浸透圧性脳症になる可能性が高く.難治性腹水やHRSと併発することが多い。低浸透圧脳症を肝性脳症と誤診してしまうと.低アンモニアや脱水の治療が役に立たないばかりか.患者の生存の可能性も失われてしまいます。脱水.頭蓋内圧の低下.容積の拡大.低アンモニア性アルカローシスと神経線維の脱髄変化の防止という理想的な効果を受けることができる。米国の肝硬変性腹水の管理に関するガイドラインでは.「HRSの予後は不良であり.血液透析やドーパミンなどの血管作動薬を含む肝移植前のアゾ血症のコントロールと電解質バランスの維持が内科治療の目的である」とされている。これらの治療法はいずれもHRSの原因や病態を説明することはできず.水電解質バランスの維持はおろか.HRSの低塩血症の問題を解決することはできない。なぜならHRS形成前後には低ナトリウム血症が存在し.低塩血症の主原因である明らかな電解質異常や低張または等張脱水を既に起こしているためである。この場合.電解質障害を是正することで.RAAS活性と他の血管内物質のアンバランスを抑制し.低張性脱水を解消して血液量を回復させることができます。血液透析や血管作動物質の使用は.血管作動物質の障害を悪化させ.さらにRAAS活性を高めるだけで.難治性腹水やHRSの患者の回復を助けず.患者の生命維持や肝移植の回避を難しくする。難治性腹水.HRS.低浸透圧脳症は低ナトリウム血症を伴うため.利尿.腹水の排出.カテーテル治療.ナトリウムの時間制限のある血管作動物質の使用は.HRSや肝臓移植の病態を変えるどころか.緊張性腹水.難治性腹水を解消することは困難であると考えられる。臨床研究では.低ナトリウム血症の是正は.RAAS活性の抑制.利尿感受性の増強.尿中ナトリウム排泄量の増加.血清クレアチニンの減少.肝性脳症の予防.低浸透圧脳症やHRSの緩和を受けられることがわかっています。低ナトリウム血症を是正するために同じ人が与えたHRSの治療の問題点を臨床的に観察することは大変興味深いことである。 結論として，ナトリウムと塩化物は人体の生理活動を維持するための重要な物質であるため，肝硬変性腹水患者の低ナトリウム血症現象は深刻に受け止めるべきものである。無視できない対策の一つであり.注意が必要である。抜粋：臨床肝胆膵疾患研究会.第28巻.第9号.2012年