B型肝炎ウイルス.C型肝炎ウイルス.アルコール依存症.住血吸虫症など.さまざまな原因で慢性肝疾患を引き起こし.肝硬変に至ることがあります。肝硬変が進行すると.腹水（通称：肝性腹水）や食道静脈瘤破裂による出血.肝性脳症（肝性昏睡）などを発症することが多くなります。肝硬変の減圧期には.定期的な治療を積極的に行うとともに.正しい食事と生活も非常に重要です。 A. 肝硬変性腹水の患者さんの食事 肝硬変性腹水の患者さんは.腹部膨満感が強くなり.日中の排尿回数は夜間に減少しますが.1日の総排尿量は著しく減少し.体重は1日に約1ポンドの割合で急速に増加します。腹囲が急激に増加し.腹部が膨らみ.腹壁が緊張したり.横になると腹壁が体の両側に膨らんでカエルの腹のような形になり.医学的には「蛙腹」と呼ばれています。腹水がひどくなると.腹壁の静脈が露出し.へそが平らになって沈まなくなったり.外側に突き出したりします。足首やふくらはぎ.あるいは大腿部の浮腫を伴うこともあり.局所の皮膚は張りと艶があり.指で押すと凹んだ指紋が残ります。腹水が大量にある患者さんや.腹水と胸水が一緒になっている患者さんは.胸が締め付けられるような感覚や息苦しさを感じます。 まず.患者は毎日定期的に腹囲を測定する必要がある。患者は仰臥位になり.臍のあたりに柔らかい定規を当てて1週間読みます。尿が増えれば腹囲は徐々に縮小し.腹水が後退していることを示唆し.逆に尿の増加が明らかでなければ.治療対策を強化しなければならないことを示唆する。ただし.腹囲は腸の膨張の影響を受けやすいので.毎日定期的に体重を測定することも.腹囲を測定するのと同じ意味を持ち.より正確である。 第二に.患者は毎日の尿量を測定する必要がある。利尿が有効であれば.1日の尿量は概ね1500ml以上であるべきで.尿量が少なすぎる場合は利尿剤を強化する必要があることを示唆し.1日の尿量が2000mlを超える場合は.利尿剤の量を適切に減らすために医師に知らせる必要があります。気温が尿の量に影響することも知っておくとよいでしょう。夏の暑い時期には.患者は汗でより多くの水分を排泄するので.それに応じて尿量も減らすことができる。 第三に.平静な安静。腹水が溜まっている患者は.普段から安静にして.立つことを少なくし.横になることを多くすることです。座ったり立ったりしていると.重力の関係で.下半身の静脈系に血液が多く溜まり.血液循環に関与しない。横になると.重力による血液循環への影響が減少し.心臓に戻る血液量が大幅に増加します。血液循環に関与する有効血液量が増加すると.体は一連の信号フィードバック調節システムを通じて.過剰な有効血液量を減らすために.腎臓からの滞留水とナトリウムの排泄を促進することになる。腹水患者の排尿量が日中よりも夜間に多くなるのは.体の姿勢が重要な理由です。したがって.日中は足高（心臓の高さより高い）仰臥位で休むことが多く.腹水がかなり減少してから徐々に活動量を増やすことを提唱しています。 第四に.ナトリウムの摂取を控えることです。体内のナトリウムの滞留は腹水形成の重要な病的機序であるため.ナトリウムの摂取を制限することが重要で.一般に1日に体内に入るナトリウムは0.5g（塩化ナトリウムは1.25g）以下とされています。ナトリウム制限とは.単に塩分を控えるということではなく.食事と薬の両方を含みます。料理に加える塩分や塩分を含む調味料（食塩含有MSG.醤油など）のコントロールに加え.食パン（菓子パンも塩分を多く含む）.クッキーやケーキ（重曹含有）.カット麺など一部のアルカリ含有パスタ製品.コーラやソーダなどの炭酸飲料.漬け物.ソース.調理野菜など.ナトリウム塩.食用アルカリ.重曹（重曹）を含む食品はすべてコントロール対象となるのです。患者さんの中には.塩分をほとんど含まない食事がとても苦手で.食事が飲み込みにくいという方もいらっしゃいます。食事時に大さじ1杯の水にゴマ2〜3粒分の塩を溶かし.その塩水に箸を浸して舐めるように味付けするとよいでしょう。臨床的には.生理食塩水やナトリウムを含む薬剤の使用は避けるか.減らす。ナトリウムを排出する利尿剤を多量に使用すると.電解質障害を起こすことが多く.ナトリウムの過剰排泄により低ナトリウム血症を起こすことがあるので.医師の指導のもとに食塩の摂取を適切に開放し.必要に応じて塩化ナトリウムやグルタミン酸ソーダを投与する必要があります。体内の水分の保持が多すぎて.ナトリウムの保持を上回るため.血液中のナトリウム量が相対的に不足し.医学的には希釈性低ナトリウム血症と呼ばれます。このとき.ナトリウムの適切な補給に加え.水分の摂取を制限し.カリウム塩の補給に注意を払う必要があります。 第五に.飲水制限です。肝硬変性腹水の患者さんで飲水制限を行うかどうかについては.医学界でもまだ見解が分かれているようです。私たちは一般的に.初期の腹水の患者さんには飲水制限を行いません。腹水が大量で低ナトリウム血症が強い患者さんでは.腹水の増加を抑え.低ナトリウム血症を改善するために.1日1リットル以下の水分摂取（お茶.スープ.薬も含む）を推奨しています。緑茶は利尿作用があると思い.腹水を悪化させることを知らずにたくさん飲んでしまう患者さんもいらっしゃいます。また.喉の渇きに耐えられず.水を飲むのが怖いという患者さんもいらっしゃいますので.水でうがいをさせて症状を緩和させることもできます。 第六に.適切な食事です。患者はより多くの新鮮なビタミン豊富な葉野菜や果物を食べる必要があり.バナナはカリウムイオンが豊富で.より多く食べることが適切で.利尿剤を服用することによって失われたカリウムを補充することができます。肉.魚.卵など様々なものを食べることができますが.毎食の数が多すぎてはいけませんし.様々な空想が良いので.栄養素の吸収を助長することができます。社会では.鶏肉や海の魚は「毛が多い」と言われ.食べると病気になると言われています。しかし.魚介類は川の食べ物に比べてナトリウムを多く含むので.控えめにしたほうがよい。 第七に.不適切な食事。市販の製品.半製品の料理は.塩分が含まれているので.食べてはいけない。大豆製品は食べると鼓腸になりやすいので.避けた方がよい。眼底に食道静脈瘤を伴うことも考慮し.粗食.冷たすぎ.熱すぎ.酸性・アルカリ性食品を避け.一口で飲み込むようにする。 第八に.健康食品をあまり使用しないこと。高麗人参やアメリカ人参はホルモン様作用があり.体内の水分やナトリウムの蓄積を悪化させるので.腹水の排泄に寄与しないので禁止すべきです。冬虫夏草は.免疫機能を調整する薬理作用と抗硬化作用があり.少量であれば摂取可能である。舌が赤い患者は.陰を養うために.もみじ豆腐を摂取するとよいでしょう。どんな食べ物や薬も消化吸収された後は.肝臓で代謝され変化することを忘れてはいけません。肝臓が悪いのに.健康食品や効果の不正確な漢方薬をたくさん食べると.無駄に肝臓の負担を増やすことになります。普段100キロの負担しかできない人が重病になったら.休ませずに150キロの負担を強いるのと同じです。ですから.肝臓病の患者さんはなるべく健康食品を取らないように.肝硬変の患者さんはさらに頑張るべきだというのが私の考えです。 腹水が出始めた肝硬変の患者は.上記の8つを行い.しばしば利尿剤を服用しなくても腹水は徐々に治まっていく。そして.何度も腹水患者は.医師の治療と上記の措置を取る.より多くの治療の効果を高めることができます。 第二に.肝硬変患者の食道静脈瘤の食事と生活 肝臓微小循環障害による肝硬変患者は.門脈系の血液停滞.門脈圧上昇の結果.門脈高血圧.食道胃静脈瘤.破裂や出血しやすくなることがあります。胃カメラで食道胃静脈瘤が確認された肝硬変の患者さんでは.これまで破裂して出血（黒い便.吐血）したことがあるかどうかにかかわらず.出血を防ぐための積極的な治療に加えて.食事にも大きな注意を払う必要があります。 まず.食道や胃に刺激を与えるような食べ物を避けることです。静脈瘤の拡張や収縮を刺激して血管の圧力が高まり.出血することがないように.酸っぱいものや辛いものなど刺激の強いもの.冷たいもの熱いものは食べないようにします。 第二に.食道や胃への食べ物の擦りつけを避けることです。静脈瘤の表面の粘膜はデリケートで破れやすく.出血の原因となります。そのため.ナッツ類.セロリ.タケノコ.オレンジなど.ざらざらしたものを直接食べるのはNGです。どうしても食べたい場合は.ピーナッツなどのナッツ類をすりつぶして果肉にしたり.野菜や果物をジュースにしたりするとよいでしょう。柔らかくて滑らかな食べ物も.少しずつ飲み込むのが適切です。骨や魚のトゲを誤って飲み込まないようにしましょう 第三に.食道胃底静脈への圧迫を強めないことです。重度の咳.プロトトイレ闘争は.血管の圧力を増加させる可能性があり.咳や下剤を停止するために医師の助けを求める必要があります。航空機の離着陸時には機内の気圧が大きく変化し.気圧の変動により静脈瘤の内外の圧力のバランスが崩れ.出血することがある。 中国に出張中の食道静脈瘤の肝硬変の患者さんがいました。機内でアイスコーラを1杯飲み.ピーナッツライスを1パック食べたところ.すぐに胃に違和感を覚えたそうです。食道静脈瘤破裂出血と診断された。幸い.間一髪で医師の診察を受け.一命を取り留めた。それ以来.血の教訓を忘れず.抗肝線維症治療を積極的に行い.数年来.出血はない。 三.肝性脳症を伴う肝硬変 患者の食事と生活の傾向 肝性脳症は.肝性昏睡とも呼ばれ.血中アンモニア濃度の上昇やその他の複合的な要因で起こることが多い。総合的な治療により.肝性脳症は臨床的に治癒させることが可能です。しかし.肝性脳症の再発を防ぐためには.医学的な治療に加えて.患者さんのセルフケアも重要な役割を果たします。 まず.タンパク質の選択と適量です。かつては.肝性脳症の患者さんは.良質で低タンパクの食事.つまり動物性のタンパク質を少量食べることを選択すべきであるとされていました。しかし.数十年にわたる診療の結果.これは誤解であることがわかりました。肝性脳症の発作時には.一般に蛋白食は禁止すべきですが.病気が寛解してくると.蛋白食は1日50〜60グラム（2〜3テール）程度になるまで徐々に増やしていけばよいのです。卵の摂取を厳しく制限すると.血中アンモニアの上昇を防ぐことはできますが.患者の栄養状態をさらに悪化させ.肝障害を悪化させ.死亡のリスクを高める可能性があります。タンパク質の種類は.植物性タンパク質を基本とし.次いで乳性タンパク質を選択することが望ましい。植物性タンパク質を摂取することには多くの利点がありますが.ここでは繰り返しません。動物性タンパク質は.脳原性作用が最も強いので.なるべく避けるべきです。 第二に.腸を開いておくこと。肝性脳症の原因となる有害物質は主に腸管から来るので.腸管をきれいにしてアンモニアなどの有害物質の生成と吸収を抑えることが肝性脳症の予防と治療に重要である。医師は通常.腸管洗浄剤を使用しますが.患者さんは何度もトイレに行くのが面倒だからと.服用をサボってはいけません。大切なことは.2-3日で1回の排便より.1日2-3回の下痢の方が良いということです。 第三に.利尿剤を使い過ぎないことです。腹水が溜まっている患者さんは.焦って利尿剤を大量に飲んでしまい.電解質障害を引き起こし.肝性脳症を誘発することがよくあります。 また.家族は患者の態度や思考反応に注意し.異常があればすぐに医療機関を受診してください。