痛風は.プリン体の代謝異常や尿酸の排泄低下により血中尿酸値が高くなり.尿酸が沈着する病気です。 尿酸は.ヒトにおけるプリン体代謝の最終産物であり.高尿酸血症は痛風の重要な生化学的基盤である。 血中尿酸値と痛風発症率および初回発症年齢には直接的な関係があることが証明されています。 急性痛風関節炎の診断は.1977年に米国リウマチ学会が作成した分類基準に基づいており.滑液中の尿酸結晶や痛風結石の存在が診断確定のためのゴールドスタンダードとなっています。 滑液中の結晶の数が少ないと偽陰性が多くなるため.臨床評価の重要性を訴える学者もいます。 近年.欧米・東洋人ともに痛風の有病率は年々増加する傾向にあり.全年齢層での有病率は0.84％となっています。 現在.痛風を治療する方法はなく.現在の治療の目的は.痛風関節炎の急性発作を抑え.血中尿酸値を時間内に低下させ.尿酸沈着.関節破壊.腎障害を予防することである。 しかし.痛風の治療に関してはまだ賛否両論があるため.近年の痛風治療に関する新しい理解について概観してみました。 1.非薬物療法：高インスリン血症は腎尿細管Na+H+交換を刺激し.尿酸再吸収を増加させる一方でH+排泄を増加させ.高尿酸血症を引き起こすことが研究で示されており.インスリンに対する体の感受性を改善することは尿酸排泄に有効であると考えられます。 減量と低タンパク食は.インスリンに対する体の感受性を高めるのに役立ちます。 痛風患者には低プリン体.低タンパク質の食事が長く提唱されてきましたが.低プリン体食は炭水化物や飽和脂肪酸が多く.インスリンに対する体の感受性を低下させ.尿酸排泄に有害な場合があります。 そこで.痛風患者の食事構成を再検討し.炭水化物の摂取を制限し.タンパク質と不飽和脂肪酸の摂取を比例して増やすことで.インスリンに対する感受性を高め.血液中の尿酸の排泄を促進することを提案する学者もいた。 食生活の改善に関する臨床検証を4ヵ月間行った結果.インスリン感受性が上昇し.痛風患者の血中尿酸値が平均18％低下し.痛風発作の頻度が1ヵ月あたり平均67％減少しました。 アルコール摂取は高尿酸血症と関連し.急性痛風関節炎を誘発する可能性があります。 エタノールの代謝によって血中乳酸濃度が上昇し.腎尿細管からの尿酸分泌が抑制され.尿酸の排泄が減少するという研究報告があります。 また.エタノールはアデニンヌクレオチドの変換を促進し.尿酸の合成を増加させる。 したがって.痛風の患者さんには.プリン体を大量に含むビールも含めて.アルコールは厳に慎むべきです。 多くの薬剤が尿酸の排泄に影響を与える可能性があります。 一部の利尿剤.特にチアジド系薬剤は.その利尿作用により尿酸の排泄を促進するものの.腎尿細管での尿酸の分泌を抑え.最終的に血中尿酸の上昇を招きます。 アンジオテンシン受容体阻害剤クロキサシンは.尿酸排泄を促進し.血中尿酸値を低下させる。 ジヒドロケチオニンとの併用により.ジヒドロケチオニンの尿酸貯留作用を緩和することが可能である。 アスピリンの腎尿酸排泄に対する作用は用量依存的であり.すなわち低用量では腎尿細管からの尿酸分泌を抑制して血中尿酸値を上昇させ.高用量（3g/日以上）では腎尿細管からの尿酸再吸収を抑制して尿酸排泄を増加させます。 腎臓に問題のない高齢者がアスピリン75mg/日を服用した場合.1週間後に腎機能および尿酸代謝に大きな変化が見られ.尿酸排泄量が減少しますが.150mg/日.325mg/日と増量すると.尿酸排泄量は徐々に元のレベル近くまで戻っていくという研究報告がなされています。 少量のアスピリンを使用することは.現在では非常に一般的になっており.痛風患者の注意を喚起する必要があります。 その他.尿酸の排泄を阻害する薬剤として.ペニシリン.ビタミンB1.B12.インスリン.エタンブトール.ピラジナミド.ナイアシン.レボドパ.シクロマイシンAなどがあります。 また.高尿酸血症の再発を防ぐためには.高脂血症.高血圧.冠動脈疾患.糖尿病などの痛風関連疾患の積極的な治療が重要である。 2.急性痛風の治療：コルヒチンは痛風急性発作後24時間以内に投与すると最も有効であるが.その副作用は大きく.臨床的に完全寛解するまでに80％の患者に悪心.嘔吐.下痢.腹痛を経験し.この有効量は毒性量と同様であり適用が限定されている。 コルヒチンは急性痛風関節炎の静脈内投与に推奨されていますが.骨髄抑制.腎不全.脱毛.びまん性血管内出血.肝壊死.痙攣.死亡などの重篤な副作用を生じることがあるので.慎重に適用する必要があります。 多くの医師が.コルヒチンの静脈内投与は制限されるべき.あるいは完全に禁止されるべきであると主張しています。 コルヒチンの副作用が大きいこと.急性痛風発作後24時間経過するとコルヒチンの効果が低下することから.急性痛風関節炎の治療には非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）が第一選択薬となっています。 これらはいずれも使用可能であり.2種類以上のNSAIDsの併用は禁忌であり.そうでない場合は有効性が上がらず.副作用が増加する。 症状が落ち着いたら徐々に減量し.5～7日後に投与を中止する。 上記の薬剤が無効な場合や副作用が出る場合は.副腎グルココルチコイドを検討することがあります。 例えばプレドニゾンであれば.開始用量は0.5～1mg?kg-1?d-1で.3～7日後に急速に減量または中止される。 単関節または2関節を含む急性痛風関節炎の患者さんでは.関節内コルチコステロイド注射により症状の緩和が期待できます。 また.NSAIDsが禁忌または無効な多発性関節炎患者には.副腎皮質ステロイドの関節内注射を補助的に行うことがあります。 トレチノインの少量関節内注射は.痛風発作の効果的な軽減に使用されています。 また.急性痛風に対するデフェリプロンの筋肉内注射も報告されています。 尿酸降下剤は急性関節炎の治療において消炎鎮痛効果がないだけでなく.誤った使用により血中尿酸が急激に低下し.関節表面の痛風石の溶解を促し.炎症反応や関節炎移行を悪化させる不溶性結晶を形成することがあるので.急性関節炎では使用しないようにします。 3.高尿酸血症の治療：いつ尿酸降下剤を使用するかは議論のあるところである。 急性痛風関節炎が年間4回以上発症している場合にのみ.尿酸降下療法を検討すべきであるとする学者もいます。 また.年に1回の発作であっても.経済的な観点から尿酸降下治療を行う価値があるという考え方もあります。 痛風結石.複合尿酸腎症.尿酸腎結石及び腎不全の患者には.尿酸降下療法を実施すること。 尿酸値を下げる薬には.尿酸の排泄を促進するもの（ベンズブロマロン.プロベネシド.ベンゾスルホン）と尿酸の生成を抑制するもの（アロプリノール）の2種類があります。 選択の原則：腎機能が正常または軽度で.尿酸排泄量が減少または正常な場合には.尿酸降下薬を使用し.腎機能が中等度に低下または尿酸排泄量が過剰な場合には.尿酸降下薬では尿酸結石を誘発し腎障害を増悪させることがあるので.尿酸生成抑制薬を使用することが必要です。 尿酸除去薬.尿酸阻害薬ともに.急性尿酸腎症の原因となる尿酸の尿細管や間質への大量沈着を避け.痛風関節炎の発作の引き金となる血中尿酸値の急低下を避けるために.少量ずつ徐々に増量していきます。 また.少量漸増法は副作用の検出を容易にする。 血中尿酸をどれだけ下げれば関節炎発作を抑え.痛風結石を治療できるか 痛風発作の予防には.尿酸降下療法開始後6カ月間に1カ月あたり5 9～357 mmol/l以上の尿酸値の低下が必要であると報告されています。 血中尿酸値を357mmol/l以下に維持すれば急性痛風発作の予防になり.2975mmol/l以下に維持すれば痛風結石の吸収を促進することができる。 再発性の痛風関節炎では.コルヒチンの予防的使用により痛風発作を予防し.その重症度を軽減できることが示唆されています。 しかし.従来のコルヒチンの使用には副作用が多く.また.尿酸降下薬による治療を受けた患者の痛風発作の実際のリスクは24％であり.予防的治療としてコルヒチンは推奨されないとされています。 4.無症候性高尿酸血症の治療：血中尿酸値の上昇に伴い急性痛風発作の可能性が高まるというエビデンスがありますが.高尿酸血症の患者さんの多くは痛風を発症しません。 したがって.血液悪性腫瘍に対する化学療法や放射線療法を除いて.無症状の高尿酸血症患者は通常.尿酸降下療法を必要としない。 しかし.高尿酸血症と痛風には本質的な違いはなく.痛風の初期段階と考えることができるとされています。 臨床症状のない単なる高尿酸血症は.関節組織や腎臓に尿酸沈着による影響がないわけではなく.その沈着による組織障害が軽度で.まだ重大な臨床症状を引き起こしていないことを意味します。 高尿酸血症の原因および利尿剤治療.体重増加.飲酒.高血圧.高脂血症などの関連因子を検索する必要があります。