I. 定義と疫学
ショパール関節は.足根間関節.横足根関節とも呼ばれ.距骨下関節を基準として.踵のダイス関節と距骨関節がそれぞれ倒位と大腰筋の位置で構成されています。 リスフラン関節は.内側.中.外側の楔状骨.ダイス骨.5本の中足骨で形成される関節面からなる中足骨-足根複合体である。 リスフラン関節は.足の縦アーチと横アーチの基部を形成している（図1）。
図1
中足部の骨構造の解剖学的図。 図1-A：上面図.図1-B：下面図.図1-C：内面図.図1-D：側面図.図1-E：冠状面図。 図1-A.図1-Cの赤い線は.中足部の正常なアライメントを表していることに注意してください。
Chopart関節とLisfranc関節を含む中足部の骨折は.臨床の現場ではしばしば見逃される。これらの損傷の33％は明らかなX線所見がなく.多くの臨床医はこれらの骨折に馴染みがない。 統計的には.Chopart関節の損傷は極めてまれであり.Lisfranc関節複合体の損傷もまれで.これら2つの損傷の年間発生率はわずか0.2%.1/55,000です。これらの損傷のほぼ3分の1は.スポーツ外傷に似た低エネルギーの損傷によって生じ.他の中足部の損傷と併発しているので診断はより困難になっています。
骨・軟部組織の解剖学的構造
ショパール関節は.距骨と鞍の形をした踵のダイス関節で構成されています。 距腿関節は.舟状骨の近位側に深いポケットを持つボールアンドソケット型の関節で.距骨頭を含み.関節の部分的な安定性をもたらす。 また.関連構造として.踵骨の前面および内側面.踵舟の足底靭帯.Y字型の乖離靭帯がある（図2）。 踵のダイス関節は.垂直面では落ち込み.横断面では盛り上がっており.踵の前方関節面とダイスの後方関節面で形成され.足が地面についたときに「ロック」される適合性の高い関節である。
Fig.2 フットソケットの解剖学的構造
リスフラン関節は.前外側関節と近位足根間関節からなり.足の縦アーチと横アーチの要となる構造である。 断面では.関節の横方向の安定性を保つために台形の「ローマンアーチ」構造になっており.関節の縦方向の安定性を保つためには.第2足根骨の付け根が不可欠です。 第1.2.3足根骨は対応する楔状骨と関節面を形成し.第4.5足根骨はサイコロ状の骨の別々の面で関節を形成している。 (図1）。 これらの小さな関節の安定性は.主に靭帯構造によって維持されている。
リスフラン複合体の関節包は.第1中足骨足根関節.第2・3中足骨足根関節.第4・5中足骨足根関節をそれぞれ包む3つの区画に分けることができます（それに合わせてこの関節も3列に分けられます）。 関節を取り巻く靭帯は.背側.骨間.中足骨の3グループに分けられる。 このうち.骨間靭帯は最も強く.関節の安定性に非常に重要な役割を担っています。 この構造は.第1.第2足根骨を除くすべての足根骨の間に存在する。 リスフラン靭帯は骨間靭帯の中で最も強い靭帯であり.中足骨骨折脱臼損傷において第2足根部の中足骨剥離骨折を頻発させる原因となっている（図3）。 中足骨靭帯は.対応する背側靭帯群よりも強く.中足部の「ローマンアーチ」構造を維持するのに役立っています。
図3
足の非加重オルソパントモグラム（AP）X線写真。 第2中足骨基部の内側縁は内側楔状骨の外側縁から2mm以上離れており.その間にある剥離した骨量に注意する。
足背動脈はLisfranc関節を横切り.第1足根骨と第2足根骨の間を中足骨側に向かって通り.中足骨動脈弓を形成しています。 中足部骨折・脱臼の場合.足背動脈はこの部分で裂傷や塞栓を起こしやすく.血腫や筋膜コンパートメント症候群を引き起こしやすい。 深腓骨神経は.足背動脈と並走し.第1趾と第2趾の網の背側を支配しています。
Chopart関節とLisfranc関節にはいくつかの腱が関連しており.中でも前脛骨筋腱と長腓骨筋腱は重要な腱である。 前脛骨筋腱は.第1中足骨の基部と内側楔穴の背側で終末を迎え.第1中足趾節関節の動的安定化構造を担っています。 脱臼した場合.前脛骨筋腱が内側楔状骨と内側楔状骨の間に挟まり.再ポジショニングが困難になることがあります。 長腓骨筋は.第1中足骨の外側下部に停止し.足の縦アーチと横アーチを動的に支えます。
III.中足部のバイオメカニクス
コラム」理論は.中足部の解剖学とバイオメカニクスを理解するのに役立ち.ショパール関節は内側コラムと外側コラムに分けることができます。 内側柱には可動関節である距骨と舟状骨（距腿関節）.外側柱には微動関節である踵骨とダイス骨（踵ダイス関節）がある。 内側柱の遠位端は.3つの楔状骨と第1.2.3中足骨と関連しており.構造物間の移動はほとんどない。 側柱部の遠位端は第4・5中足骨に接続され.可動関節となっています。 中足部全体は.内側と内側の楔状骨.第2.第3中足骨とそれに付随する靭帯構造で中柱を形成し.残りの2辺の構造でそれぞれ内側と外側の柱を形成しています。 中足部の内側柱は.背側-足側方向に3.5mmの相対移動が生じます。 中足部全体の剛性は主に内側柱構造によって保たれ.外側柱は主に衝撃吸収材として機能する。
ショパール関節と距骨下関節は.足の内旋と外旋のための機能ユニットを形成しています。 踵を外に向けると.踵のダイス関節と距腿関節が平行に並び.Chopart関節が可動するのに対し.踵を内に向けると.Chopart関節が「ロック」されて動かなくなり.中足部全体が固定され.歩行周期の押送期によく見られる状態になります（図4 ). この工程は「ウインチ機構」とも呼ばれる。 プッシュオフ期には.第1中足骨足根関節が大きく背屈し.足底腱膜が伸展して縦アーチが上昇し.踵が内側を向くため.Chopart関節がロックし.中足部と縦アーチは固定された位置になります。
図4
ショパール関節の機能 左図は.足が外反母趾の状態で.2つの関節が平行に並んでいる状態を示しています。 右の図は.足の裏が反転し.2つの関節が平行でなくなった状態です。 距腿関節複合体と後肢の多次元的な動きが強調されている tn =。
距腿関節（きょたいかんせつ）.CC（calcaneocuboid）＝踵球関節（しょうきゅうかんせつ）。
IV.傷害のメカニズム
足根骨間および中足趾節関節の損傷の多くは.足が屈曲した状態で軸荷重やねじり応力を受けたときに起こります。 通常.第1中足骨と第2中足骨の付け根を損傷し.その後.ストレスのかかる方向によって内側または外側に転位します。 内側にかかる応力は.通常.第2中足骨の基部の脱臼と楔状骨の圧迫骨折.いわゆる「くるみ割り人形」のような傷害をもたらします。
中足部粉砕損傷や落下物による損傷（暴力が中足部背側に向けられる）はまれですが.重度の軟部組織および/または神経血管損傷を伴うことが多く.コンパートメント症候群を併発しやすいとされています。
X線で中足趾節関節の破壊が示唆され.それを裏付ける明確な臨床歴がない場合は.シャルコー関節症を考慮する必要があります。
neuroarthropathy）。 この疾患は.糖尿病性神経障害の患者のごく一部にしか見られませんが.中足部はこの疾患の好発部位であり.一部の糖尿病患者では初発症状となることもあります。 正確な診断と適切な治療により.これらの患者さんは救われ.生命を維持することができるのです。
V. ケガのステージング
1975年にMainとJowettによって傷害のメカニズムに基づいた病期分類が提案されたが.あまり受け入れられていない。 一方，1909年にQu´enuとKüssが提唱した病期分類は広く用いられ，1982年にHardcastleらが分岐部，分離部，同側部の3つの損傷パターンを含むように修正した。 このステージングシステムの利点は.中足部のさまざまな部位における暴力やエネルギーの入口と出口を特定し.中足部の傷害の診断と治療の基礎となることである。 当初のステージングシステムでは.中足部の損傷は.全剥離のA型.部分剥離のB型.分岐剥離のC型の3種類に分類されていました。 1986年.Myersonは後者の2つのタイプをさらに細分化し.内側変位に対する部分分離のB1型.外側変位に対する部分分離のB2型.部分変位に対する分岐のC1型.全体変位に対する分岐のC2型に分類した。 彼らのタイピングシステムでは.中足趾節関節の損傷だけでなく.楔状間関節や舟状楔状関節も含まれています（図5）。
図.5
中足趾節関節損傷のMyerson型付け。 図中の矢印は分岐型傷害を示す
VI. 中足部外傷の診断
中足骨の斑状出血を伴う足の痛みと腫れを伴う患者には.中足骨の損傷を強く疑う必要があります。 中足部損傷の初期診断は.最大で20％見落とされることがあります。 足の正面.側面.斜めのX線など.標準的な画像検査を行い.中足趾節関節に平行な斜視図を撮るように注意する必要があります。 内側楔状骨と第2中足骨が2mm以上離れている場合は.不安定であることを示している（図3）。 CTスキャンは骨折のパターンをよりよく理解することができますが.静止画像しか表示されず.体重をかけた状態で検査することができないため.中足部の安定性を判断するためには使用されません。 しかし.骨量が少なくても「スペックルサイン」や剥離骨折の所見があれば.中足部の不安定性を示すことがあります。
非体重支持の画像診断で陽性所見がない場合は.体重支持のX線撮影を行うべきである。 両足の立位斜視写真では.両側からの比較により.足の微妙な違いを効果的に検出することができます。 図1-A.図1-Cに示すように.距骨-舟状骨-内側楔状骨-第1中足骨は正面.側面レントゲン写真ともに一直線に並んでいることが望ましく.異常があれば亜脱臼や骨折が疑われます。 痛みのために体重を支えるX線写真を撮ることができない場合.中足部の不安定性を除外するために.麻酔下でストレスX線写真を撮ることができる。 ストレスX線検査は.まず前方位で足を反転・回転させ.第2ステップで中足部の内側柱と中間柱に圧力をかけ.X線検査を行う.という順序で行うことができます。 これらの検査はいずれも.中足趾節関節の変位を誘発する可能性があります（存在する場合）。 Lisfranc関節に沿って中足部を屈曲させ.この姿勢で横方向のダイナミックX線を撮影すると.背側関節の亜脱臼や分離を発見しやすくなります。
これらの検査で診断がつかない場合は.MRIで中足部の軟部組織を評価することができます（図6）。 さらに最近.RaikinらはMRI所見とストレスX線写真の相関を見出した。 その結果.中足骨リスフラン靭帯の断裂は.関節の不安定性と高い相関があることがわかりました。 また.中足骨側のリスフラン靭帯が無傷で.プレーンX線写真で「patchy」サインが陽性である患者の鑑別診断に.ストレスX線写真が必要かどうかを判断する臨床アルゴリズムも提案された。 ただし.MRIも静的な画像検査であり.関節の不安定性を判断することはできないことに留意する必要があります。
図.6
中足部痛を訴える思春期患者の冠状T-2強調MRI画像で.中足骨側のリスフラン靭帯が無傷であることを確認した。
効能・効果
変位を伴わない安定した骨折は保存的治療に適しています。 このような場合.4～6週間は短下肢ギプスと体重制限が必要で.症状が治まれば整形外科用のブーツや装具でのウェイトトレーニングが可能になります。 中足趾節関節の変位がある場合は.ストレスX線所見にかかわらず.外科的治療の適応となる。
VII.術前計画および/または前処置
リスフラン関節とショパール関節の急性損傷例と診断されたら.直ちにマニピュレーションを行い.周囲の軟部組織への圧迫を軽減し.損傷部周辺の皮膚活動を保護する必要があります。 再ポジショニング後も関節が安定している場合は.スプリントで一時的に固定し.通常2週間ほど経過観察を行います。 残念ながら.高エネルギーのリスフラン関節損傷のほとんどの症例は.再ポジショニング後も安定せず.外固定を行い.必要に応じてクリンチャーピンを1-2本追加して固定強度を高める必要があります。 一時的な不安定な固定は.周囲の軟部組織を悪化させ.皮膚全体の壊死を引き起こすこともあります。 中足骨脱臼骨折は.軟部組織の腫脹が収まるまで解剖学的な再配置が困難または不可能であり.腫脹が収まるのを待つのは時間がかかるため.軟部組織の回復を促すために.できるだけ早期に良好な再配置と確実な仮固定を行う必要があります。
第4・5中足骨-サイコロ骨複合体の変位やサイコロ骨の圧迫骨折による中足骨外側柱の短縮変形では.片腕外固定のみで安定を保つことができますが.内側柱と外側柱の同時損傷や短縮変形（例えば図7のようにサイコロ骨.舟状骨.楔状骨の圧迫骨折による中足骨の軸方向の暴力）では両腕外固定が必要です。 外枠の手法とそれに対応するケア対策については.これまでの研究で詳しく説明されています。 Lisfranc損傷の患者さんでは.腓腹筋の弾力性も評価する必要があり.硬さや拘縮がある場合は.足首が馬蹄形の状態になるので.同時に腓腹筋を後退させて修正する必要があります。 軟部組織の腫れが完全に治まった時点で.フォローアップのオープンリポジションと内固定を行います。
図7
両腕による外側装具固定を行った患者の足部の整形外科写真。 外枠の内側アームと外側アームは.踵結節を経由してSearleピンで接続されています
VIII.後期手術手技
中足部の多くの関節は.必須関節と非必須関節に分けることができる。 必須関節とは.中足部の機能に密接に関係する関節のことで.非必須関節とは.可動域が少ない.あるいは動きがない関節のことを指します。 外科的治療には.必要な関節の再建または温存が必要です。 必要でない関節は.固定術や永久インプラントで位置を変えて固定することができます。 中足部の必須関節には.距骨と踵のダイス関節.ダイス骨と第4・5中足骨の間の関節があります。 中足部の残りの関節は.第1.第2.第3中足骨間関節.楔状関節.舟状楔状関節などの非本質的な関節である。
まず.中足趾節関節の動きが制限されても.内側柱を安定させ.必要に応じて第1.第2.第3中足骨を隣接する楔状骨に固定する必要があります。 次に.側柱（第4・5中足骨とダイス骨）と距腓関節の動きを維持する必要があります。
Lisfranc損傷の再ポジショニングは.全体として.近位から遠位.内側から外側の順序で行うことができます。 再ポジショニング後.必要に応じてカーフピンによる仮固定を行い.骨折片を定位置に維持することがあります。 内柱の長さの維持が困難な場合は.外枠を外す前にKirschnerピンによる仮固定を行うことがあります。
舟状骨骨折の整復は楔状骨骨折に先行し.内柱中足趾節骨分離の固定が完了した後にサイコロ骨折に対して行う必要がある。 中足趾節関節の整復に必要な皮膚切開と筋剥離の手順は表Ⅰの通りです。上記のような従来の手術手技は重要ですが.他の骨折の合併例や足の剥離損傷では.それらに多少のバリエーションが必要な場合があります。 手術の切開は.足の内側.外側.背側の皮膚切開が可能であり.必要に応じて選択することができます。 CT検査で明らかに中足趾節関節基部の粉砕骨折が確認された場合を除き.中足骨切開は選択されません。 ダイス骨や踵の損傷がより複雑な場合は.術後早期の可動性.ストレッチ運動.マッサージを促進するために.第2段階の内固定後約8週間まで外固定枠を保持することがあります。
表 I 中足趾節関節を露出させるための皮膚切開と剥離する筋組織
ステップ1：内柱の仮固定
第1中足骨をこじ開け.内側楔状骨を基準にして近位関節面をリセットします。 内側楔状骨と第1中足骨の内側縁の再ポジショニングを直視下に評価できるよう.軟部組織を内側に後退させる。 完璧なリポジショニングを実現するためには.両者の間の隙間や平行移動は排除する必要があります。 リポジショニング完了後.最終的な内固定が完了するまでカーフピンによる仮固定を行う。 第1.第2.第3足根骨関節の再ポジショニングの際に.再ポジショニング後の安定性を確保するためのカーフピンと.最終固定のためのガイドピンの2本を設置します（図8-A,8-B,8-C）。
図8-A
図8-B
図8-C
中足部骨折の患者の術中レントゲン写真。 内側柱の再配置と仮固定完了後の写真で.Aは直交像.Bは斜交像.Cは側面像である。 第3中足骨と外側楔状骨には関節縁の折れが見られ.関節面の位置が変化したことが示唆される
第2中足骨の付け根は.足の横アーチの頂点を形成しており.リポジショニングの鍵となる部分です。 切開部Aから露出して固定する必要があります（表Ⅰ）。 第2中足骨-内側楔状関節の関節包を切開し.関節の外側面を直接露出させます。 この関節を内側と外側の両方に再配置することが重要であり.再配置後.第2中足骨の内側端にカーフピンをやや外側と中央に配置し.一時的に固定する。 切開部Bは.主に第3中足骨の基部と外側楔状骨を露出させるために使用されます。 (表I)
ステップ2：側柱部の最終固定
内側柱の再ポジショニングと仮固定が完了した後.外側柱の治療が続けられます。 第4.第5中足骨は通常背側に変位し.X線写真では関節面にしわができるというより.びまん性の剥離として映る。 側柱部の再ポジショニングは.ダイス骨の内側縁を斜めに透視することで判断でき.2つの関節線が一直線になることから.満足のいく再ポジショニングがなされていることが示唆される。 側柱部の再ポジショニングは.切開Cから直視下で行うことができます（表Ⅰ）。 再ポジショニング後.仮固定のためにカーフピンも2本設置します。 1本目は第4中足骨の付け根から挿入し.関節面を通過してダイスの骨の内側角まで挿入します。 2つ目は第5中足骨から関節の中心を通り.ダイスの骨の内角まで挿入します。
仮固定が完了したら.軟部組織の腫脹に起因する皮膚関連の合併症を減らすために.すべてのカーフピンを皮膚より下になるように短くカットすることが望ましいと思います。
ステップ3：内側コラムの最終固定
足の舟状骨と楔状骨の間の固定は.経舟状骨内挿術で行うことができ.最大の安定性を得ることができます。 第1中足趾節関節は2本のスクリューで固定することができます（図8-D,8-E,8-F）。 1本目のスクリューは.第1中足骨の外側から近位・中足骨側に向かって内側楔状骨にねじ込みます。 背側からのネジ止めが必要な場合は.爪の尾による母指伸筋腱の摩耗を避けるため.皿ネジを選択する必要があります。 もう1本のスクリューは内側楔状骨から第1中足骨基部の中足骨隆起に向かってねじ込みます。 第2・3中足関節の最終固定には.中央に位置するカーフピンをガイドピンとして.3.5mmスクリューまたは「リスフラン」4.0mmスクリューを関節にねじ込みます。 この3.5mmと4.0mmのスクリューは.テールが2.7mmで.伸筋腱の摩耗を軽減しています。 皮膚切開はDonati-Allgöwer縫合糸で閉じられ.皮膚縁の血液供給を保護するための縫合法は文献23に記載されている。
図8-D
図.8-E
図.8-F
図.8の足部骨折患者の術中レントゲン写真。 Dは直交像.Eは斜交像.Fは側面像。 第1中足骨と内側楔状骨の間のスクリューは.2本のスクリューが交差するようにねじ込み.保持したピンを中足骨表面側に曲げて突出高さを抑え.局所の皮膚や軟部組織の圧迫を避けるようにする必要があります
IX. 術後管理
足をパッド入りのドレッシングで包み.ニュートラルポジションを保ち.石膏でスプリントし.弾性包帯（Ace bandage）を巻きつけます。 弾性包帯を使用する利点は.足首の腫れを考慮した二次的な調整が不要なことです。 側柱外固定が残っている場合は.外固定が外れるまで抗生物質治療（コトリモキサゾール）を6～8週間継続する。 術後は.膝の矯正と腓腹筋のストレッチのために.大腿四頭筋のロック運動を開始することができます。 また.足関節の馬蹄形拘縮を予防することも必要です。
手術後2週間で抜糸します。 腓腹筋後退術を同時に行い.側柱外固定装具を使用しなかった場合は.足首をニュートラルポジションに保つためにグラスファイバー製のショートレッグブレースを継続し.外固定装具を保持する患者には石膏スプリントを使用します。 抜糸後.中足趾節関節の受動的可動域訓練.股関節と膝関節の能動的可動域訓練を開始することができます。 術後6週間は装具から整形外科用ブーツに交換し.保護します。 二次手術後6～10週目に.第4・5中足骨-ダイス関節の固定ピンとともに外固定装具を取り外し.足首と距骨下関節の可動性訓練を積極的に開始し.耐えられる範囲で整形外科用ブーツで踵の荷重をかけることができるようになります。
患者さんは.扁平足歩行の歩行機能を回復するために.圧縮ストッキングや整形外科用ブーツの着用を開始することができます。 また.このために装具を使用することもあります。 術後4ヶ月までには.前足部旋回の機能回復のために整形外科用ブーツを履くことができ（図8-G.8-H.8-I）.通常の靴での歩行も試みることができるようになります。 術後6～9カ月までに.まだ違和感がある場合や.一次損傷がよりひどい場合は.回復を促すために.フィットするセミカスタムフットパッドを併用することもあります。 腓腹筋後退術を受けた患者さんは.足関節の正常な可動域を維持するために.腓腹筋の筋力やストレッチ強化の運動も行う必要があります。 同時に.下肢のバランスと固有感覚を高めるトレーニングも開始する必要があります。 術後1年の最終フォローアップ診察時に患者を評価する。
図.8-G
図.8-H
図.8-I
中足部損傷患者の術後3ヶ月のX線写真。gはオルソパントモグラム.hは斜め画像.iは側面画像。 画像は.内側柱の動きを解剖学的に再配置したもので.必須でない関節はすべて経関節的ファセット固定を使用しています。 第1.2.3中足骨のスクリュー挿入位置に注目。 この中足骨ネック部からのスクリュー挿入により.ネイルのテールの高さが低くなり摩耗が軽減される。
合併症
中足部の損傷に伴う合併症は非常に多い。 これらは.外科的合併症と非外科的合併症に細分化されます。 後者は.主に診断の見落としや.偏平足や外傷性関節炎などの奇形が挙げられます。 皮膚や傷の治癒に関する問題は.手術のタイミング（時期）.手術手技（剥離または切開部の周囲にフラップを作成）.損傷から手術管理までの時間間隔に関連しています。 深腓骨神経（第1趾球背側を支配）.表在性腓骨神経.腓骨神経など足の神経構造の損傷は.手術切開の選択や手術中の過度の緊張の結果にも発生することがあります。 この種の手術では.関連する解剖学的構造についての認識と理解が不可欠です。 内側.中間.外側の柱長を効果的に回復・維持できず.筋膜コンパートメント症候群を見逃すと.局所疼痛症候群につながるので.一時的な外固定時には避けるべきです。 前脛骨動脈損傷は.最も一般的な血管損傷である。 皮下インプラントの位置やスクリューテールやプレートの突出により.周囲の神経構造を煽ったり.靴に擦れを生じさせたりすることがあるためです。 固定が不適切または不十分な場合.内固定がうまくいかず.グラフトの破断や中足部の崩壊につながることがあります。 また.アキレス腱の外傷後拘縮は.手術の有無にかかわらず.足の痛みが持続することがあります。
X. 予後
中足趾節関節損傷48例を対象に.平均4.5年の追跡調査を行ったところ.全例で平均AOFAS（米国足関節外科学会）機能スコア77点.平均MFA（筋骨格系機能評価システム）スコア19点となった。1/4が外傷性関節炎を発症.12/5は関節の再癒合を要したという。 タフな解剖学的固定が最高の治療効果をもたらす。 靭帯損傷のみの場合.予後は悪く.靭帯と骨格の複合損傷の18%に比べ.40%に外傷性関節炎が認められます。 ORIF（open reduction internal fixation）を受けた中足部損傷25例の分析によると.片側柱状構造損傷の患者では.リハビリテーション後.非損傷側または非損傷側での体重負荷がより長い期間好まれ.関与した関節数および関節炎の重症度はこの歩行に影響しないことが示された。 柱状構造の粉砕と長さの減少は.矢状面と冠状面の両方で足の軸のずれを引き起こし.歩行の変化やその後のさまざまな症状を引き起こす可能性があります。 両柱体損傷例では臨床的・機能的予後が悪く.また.肥満も予後不良の予測因子となり得る。
XI. 論争
フュージョンVS.ORIF
足の機能は.柱の構造とそれに対応する関節に関連している。 足の舟状骨は.内側柱の重要な構造物であり.内側柱の安定性を維持するために硬さを保つ必要がある。 ダイス骨は側柱を構成する重要な構造物で.側柱を動かすために柔軟性が必要です。 これらの概念は.前項の「必須関節」（可動関節）と「非必須関節」（最小可動関節）で述べたとおりです。 そのため.それぞれの柱や関節に応じた治療法の選択が重要です（カーフピンによる仮固定.ORIF.関節固定術など）。
内柱とそれに対応する遠位構造（第1.2.3中足骨足根関節）の損傷に対するprimary fusionとORIFの治療効果を比較する前向き研究で.20名にORIF.21名にprimary fusionを施行し.ORIF群18名.fusion群20名でそれぞれ解剖学的整復が達成されました。 術後のスコアは4.5年間追跡調査され.その間にORIF群5名が外傷性関節炎で2回.融合なし群2名が手術を受けた。 追跡調査時の平均AOFASスコアは.ORIF群68.6点.関節固定群88点であった。 活動性の評価では.ORIF群では平均65％.癒合群では92％の患者さんが受傷前の活動レベルまで回復しました。 初回癒合群の患者さんは.ORIF群と比較して.短中期的な機能回復が良好でした。
ORIFと一次固定治療の別の比較では.22人の患者がORIF群にランダム化され.17人の患者が一次固定治療を受けた。 ORIF群21例，Fusion群16例で解剖学的整復が得られたが，ORIF群では78.6%が再手術を受け，主に外傷性関節炎と内添材の除去が原因であった． SF-36とShort Form Musculoskeletal Function Scoreの結果は.両群間に有意差はなかったが.初回癒合群がORIF群を上回る傾向が見られた。 また.前者は後者に比べ.短中期的な機能が良好であった。
Lisfranc損傷の連続した185例のレトロスペクティブな分析では.全体の感染率は4.3％であった。 術後疼痛は30%の患者に認められた。 集積の対象となった中足趾節関節の数と最終的な予後との間には相関はなかった。 再手術率の上昇要因としては.多発性損傷.損傷から仮固定までの時間経過.高エネルギー損傷に伴う同側のダイスおよび舟状骨損傷などが挙げられた。 術後の活動性スコアは.ORIFを受けた患者と男性患者で低かった。 突出したグラフトを除去しても.主観的評価の結果が改善されるだけで.他の機能評価の結果には影響がなかった。 疼痛と多発外傷は術後機能障害の最も有意な予測因子であり，そのような患者は術後機能スコアが低かった． 正常値と比較すると.中足趾節骨損傷は関節の動きに長期的な影響を及ぼしますが.その他の機能障害はありません。91％の患者さんが仕事に復帰でき.優れた結果でした。また.職場の41％の患者さんが24時間足の動きをすることができました。 復職できなかった人は.複数の傷害を負ったり.他の傷害で働けなくなった人たちです。 中足趾節骨損傷の効果的な外科治療は.足の安定性と正常なアライメントを回復させ.移植片の突出などの条件がなければ.長期の機能回復を達成することが可能です。
XII.ダイスと舟状骨骨折
サイコロ状の骨の骨折の管理は.議論の余地がある。 サイコロの骨は.踵の骨と第4・5中足骨の基部の両方で保護されており.骨折しても外科的な処置は必要ないと理論的に推定されているのだそうです。 亜脱臼や亜脱臼を伴う転位骨折の場合.治癒時間の短縮や機能改善のために.外科的な再ポジショニングや固定が必要になることがあります。 ORIFでは.関節面の再建と関節縁の圧迫インプラントが関節の連続性を回復するのに有効であると考えられます。 しかし.側柱の長さと足のアライメントを回復するためには.手術中にダイス骨の解剖学的な再配置を行う必要があります（図9-A.図9-B）。 サイコロ状骨関節の癒合は.満足度が低いことが多い。
図9-A
図9-B
術後10年目の69歳男性患者のX線写真。a:オルソパントモグラム.b:側面像。 この患者さんは.中足部損傷に対して.サイコロ骨折のORIFと同種骨移植を行い.さらに内側柱（第1.第2.第3中足骨足根関節）のアナトミック強固定を行いました。 最終フォローアップの時点では.足の痛みや日常動作の制限はなく.通常の靴を履くことができ.順調に回復していました。
サイコロ骨折の外科的治療と非外科的治療の比較検討では.亜脱臼や脱臼を伴うサイコロ骨折の症例に外科的手術が行われました。 合併症については.外科的治療と非外科的治療の間に有意差はなかったが.外科的治療を受けた患者の方が.内膜の摩耗により再手術を受けた割合が高かった。 足舟状骨骨折は.主に靴の摩耗パターンの変化を引き起こし.二次的な変形性関節症の可能性を高める可能性があります。 足舟状骨骨折の予後をAO/OTA骨折ステージングシステムで判断することはできない。 リポジショニングの質の低さと外傷性変形性関節症の発生率には正の相関がある。
舟状骨のオカルト骨折や亜脱臼が起こり.足の痛みや不快感が持続することがあります。この場合.患者はまだほとんどの日常生活を送ることができますが.これは主観的評価にマイナスの影響を及ぼします。 側柱に関連する損傷のほとんどは.内側柱と外側柱の両方を同時に安定化させる必要があります。 ORIFでは.解剖学的な再配置を行い.内側柱と外側柱の長さや足の縦アーチを回復させることができるため.より良い治療結果を得ることができます。
この研究では.手術または非手術で治療された舟状骨骨折の90例を調べ.そのすべてが.3つ以上の足の損傷を合わせた重症例でした。 この症例群の予後は不良であった。 サイコロ状の骨折を併発した患者さんでは.外傷性関節炎.持続的な痛み.カスタムメイドの靴を履く必要がある割合が高かったのです。 距骨と遠位脛骨の複合損傷の場合.職場復帰はほぼ不可能です。 骨移植は骨折の再配置の質を高めるのに役立ち，痛みや外傷性関節炎の発生率や術後の活動量と負の相関があった． 肥満の患者さんでは.術後の疼痛や外傷性関節炎の発生率が高く.再置換後の骨折の保持が不十分であった。 AO/OTAステージングシステムは.サイコロ状骨折を併発した症例の予後予測には有効でない。
足舟状骨骨折は非常に脆弱であり.内側柱の長さの回復と関節面の連続性の両方が必要です。 骨折の整復の質は.遠い将来.外傷性関節炎を発症する可能性と関連している。 術後の痛み.外傷性関節炎.足の形の変化（普通の靴が履けない）などは.術後の成績評価に悪影響を及ぼすことがあります。 既存の病期分類では.予後を正しく予測することはできません。
XIII.概要
リスフラン関節とショパール関節は.それぞれ中足部の遠位と近位の関節である。 中足部の必須関節を整復し.非必須関節を癒合して安定性を回復させることが.中足部骨折の管理における基本戦略である。 中足部に関連する欠損や骨折の診断には.必要に応じてストレスX線写真を加えた高画質のオルソ.外側.斜めのX線写真や足のCTスキャンが有効であり.MRIは主にリスフラン靭帯の損傷を確認するために使用されます。 手術のタイミングは慎重に検討する必要があります。 内側柱および／または外側柱の短縮を伴う重度の骨折は.速やかに外固定具で仮固定する必要があります。
軟部組織の腫脹が治まるまで.内側柱と外側柱の骨折.それに伴う中足趾節関節と中足骨間関節の損傷に対して.詳細な手術計画を立てる期間が必要です。 アキレス腱拘縮の発生は.手術治療やリハビリテーションの成果を著しく損ない.術後の副作用をさらに増幅させるため.手術治療や術後のリハビリテーションにおいて.その予防を考慮する必要があります。 中足部損傷の予後については.さらなる評価が必要であるが.骨構造の解剖学的再配置と足部アライメントの回復が予後良好の基礎となると考えてよいだろう。 中足部の損傷は臨床の場では非常に稀ですが.最終的な結果は術者の力量と密接に関係しています。 術者がすべての学習を終え.治療や手術の技術について十分な経験を積むには.非常に多くの時間が必要です。