強直性脊椎炎は.主に仙腸関節を中心とした内側骨格.脊椎.股関節が侵され.関節の変形や.重症の場合は非機能性強直症にまで陥りやすく.患者さんの介護が不可能になる慢性進行性の疾患です。 人工股関節全置換術は.股関節に障害を持つ強直性脊椎炎の患者さんのQOLを効果的に改善することができます。 本論文では.2003年3月から2008年10月までに当科でASを合併した股関節の線維性・骨性強直症18例（25股関節）に対してTHAを施行し.満足のいく結果を得たので報告する。
臨床データ
症例データ：AS患者18名（1984年診断基準改訂版による）.男性12名.女性6名.年齢26-42歳.平均31.2歳.股関節は骨性強直症で可動性0°.股関節屈曲変形10°-30°が16例.線維性強直症で可動性10°-30°が9例.全例の初診時は腰痛と朝の硬直.AS発症から現在まで AS発症から重度の両側股関節変形発症までの期間は5年から11年で.平均は6.5年であった。 患者さんは.自分のことは自分でできないか.部分的にしかできない状態でした。 7人の患者さんは.膝と腰の痛みを同時に抱えていました。
術前準備
術前に股関節周囲の軟部組織の検査.股関節周囲の筋力検査.脊椎.骨盤.大腿骨上部.両膝のX線検査を行い.股関節の癒合や変形.元の寛骨臼の痕跡を十分に把握し.人工関節の選択を容易にする。 臨床検査は.白血球数.血小板数は正常範囲.リウマトイド因子陰性.HLA-B27陽性で.13名に25〜30mm/hとやや速い血沈.9名にCRP（C-reactive protein）の上昇がみられた。
手術方法
気管挿管により麻酔を行い.股関節の後外側を切開した。 非骨性強直症に対しては.骨切り術の後に寛骨臼形成術を行い.関節周囲の軟部組織を解放する方法がとられました。 股関節の骨性強直症に対しては.大腿骨頭と寛骨臼の間の脂肪層を基準として.まず小転子から1.0～1.5cm上.次に臼蓋縁で前角15°の2回の骨切りを行い.真のソケットを同定します。 寛骨臼と大腿骨ステムはすべて非セメントHAコーティングされた人工関節であった。
結果
フォローアップは1年から6年。 術後評価基準は，臨床転帰評価のためのHarrisスコアリングシステムを採用した． これには.関節の痛み.関節の可動性.全機能の評価が含まれます。 90～100点を「優」.80～89点を「良」.70～79点を「中」とし.100点満点で採点した。 < 70は貧弱。 術前.股関節の可動域は16関節が0°.9関節が1°であったが.術後.股関節の屈曲変形は消失し.前屈は80°～105°.平均85.5°.後屈は5°～15°.平均9.5°となった。 25関節は術後に変形を認めず。
すべての患者さんが.明らかに足を引きずることなく階段を上り下りでき.自分で靴を履いたり.便座に座ったりできるようになったのです。 すべての患者さんが屋外を歩けるようになり.既存の痛みも一部または完全に消失しました。
術後成績評価 ハリススコアは術前8点から56点.平均32点であった。 術後のスコアは60点から96点.平均83点で.術前に比べて平均51点アップしています。 その中で.股関節は「優」が14.「良」が7.「中」が4で.優率は81.8％であった。 大腿骨と寛骨臼の画像評価は.GrucnらとDeeleandChamleyのパーティション法を用いて行った。 画像評価では.2関節のソケットカップのゾーン1に2mm未満の半透明線.2関節の大腿骨ステムのゾーン2.6に2mm未満の不連続な半透明線が認められた。異所性骨化は3関節（13.6%）に生じ.Brooker分類では2関節がグレード1.1関節がグレード3だった。 最終フォローアップまでに.25個の髄膜関節のいずれにも感染.脱臼.人工関節のゆるみの兆候はなかった。
ディスカッション
股関節強直症の患者さんは通常若く.年長児に多く.12～16歳がピークです。 病変は急速に進行し.一度病変が股関節を破壊してしまうと.薬で痛みの症状を緩和することはできても破壊された骨構造を元に戻すことはできず.機能障害は必至となります。
したがって.ASの早期診断・早期治療を重視し.若年で股関節病変を発症するリスクの高い患者に対しては.積極的に寝たきり防止.疼痛コントロール.機能的肢位保持を行う必要があります。 病変の初期に痛みのために正しい位置を維持できず.機能的でない位置で関節が強直することは避けてください。 機能しない状態が長く続くと.関節付近の筋萎縮や廃用性骨粗鬆症が起こりやすくなり.その後の手術や術後の機能訓練に悪影響が出ます。
時間が経つほど股関節周囲の筋肉の萎縮が激しくなり.中・後期には股関節の骨性強直を生じることが多い。 多関節病変や骨粗鬆症を併発することもあります。 そのため.他の股関節疾患とは区別されます。
ASの初期と後期とではTHAを行った場合の転帰に大きな差があり.経過が長いほど萎縮が強くなります。 病気が進行すればするほど.萎縮がひどくなります。 病気が進行すると萎縮がひどくなり.手術も難しくなります。 股関節強直症の手術が遅ければ遅いほど.手術後の股関節の機能回復が難しくなり.機能回復が悪くなります。 現在では.股関節の痛みやこわばりがあり.薬物療法の効果が不明な場合にTHAを行うことができると考えられています。ESRの上昇や活動性病変は手術の禁忌ではなく.これらの患者さんでは年齢がTHA実施の基準とはならなくなりました。
大腿骨頚部は切除され.寛骨臼関節は骨切りされた。
その後.大腿骨頚部は寛骨臼縁で15°の前傾角で2回骨切りします。 骨性強直症では.大腿骨頭が寛骨臼縁に完全に癒合しているため.元の寛骨臼縁を見つけることが困難な場合があります。 すでに骨と強固に結合している関節包は完全に除去し.臼蓋側での結合が本来の臼蓋縁となるようにする。 寛骨臼形成術の前に.真の寛骨臼を確認することに特別な注意を払う必要があります。
真の寛骨臼と大腿骨頭の境界は.大腿骨頚部骨切り術後に寛骨靭帯横線を確認することで行うことができる。 大腿骨頭の除去には寛骨臼ファイルを使用します。すなわち.小さな寛骨臼ファイルを残存する大腿骨頭に直接向け.順次ファイルの直径を大きくしていきます。大腿骨頭と完全に骨化した残存軟骨が完全に除去されるまで.元の大腿骨頭を完全に除去しなければならず.元の寛骨窩の脂肪組織も目印として使用することが可能です。
この症例群では.いくら骨性股関節症であっても.元の臼蓋窩の脂肪組織が完全に骨化されているものはなく.骨をファイリングする際の参考とすることができました。 手術中は患者の体位に注意し.寛骨臼のヤスリの方向が元の寛骨臼の中心に完全に一致するように常に調整する必要があります。AS患者のブレーキは長期にわたるため.骨粗しょう症が多く.寛骨臼の穿孔や破壊を避けるため.寛骨臼の研磨や人工寛骨臼を取り付ける際に過度の力をかけないよう注意する必要があります
従来の人工股関節全置換術では.寛骨臼は外転40±10°.内転15～20°.大腿骨は内転10～5°で設置することが望ましい。 強直性脊椎炎の患者さんでは.屈曲.内転または外転.内旋または外旋など.さまざまな股関節の変形が見られることがよくあります。 重度の股関節変形症の患者さんでは.術中に変形が正常に矯正されることもありますが.術後に変形が再発する傾向があります。
通常の方法で人工関節を装着すると.術後に股関節脱臼を起こす可能性が高くなります。 手術後の股関節の安定性を確保するために.股関節の変形に応じて人工関節の設置角度を調整する必要があります。 単純な股関節の屈曲変形に対しては.人工臼蓋の前傾角を大きくし.人工大腿骨の前傾角を小さくすることが必要です。
下肢の内旋を併発している場合は.人工寛骨臼の前傾角を小さくし.人工大腿骨の前傾角を大きくする必要があります。 下肢の複合外旋変形に対しては.人工寛骨臼の前傾角を大きくし.人工大腿骨の前傾角を小さくするか.前方0°に維持します。 複合内転変形の場合.収縮した内転筋の一部を切断することに加え.人工寛骨臼の外転角を適切に減少させる必要があり.股関節の外転に影響を与える可能性がありますが.関節の安定性を高めることができます。
伸展側強直症では術中の軟部組織の解放と神経・血管の保護は避けられますが.屈曲側では関節前面の軟部組織を解放しないと術後の機能回復に支障をきたします。
リリースされる組織は.前方関節包.腸腰筋.大腿直筋.腸脛筋膜.縫合糸.時には内転筋などです。 術前に重度の変形を有する患者に対しては.関節包と軟部組織の解放を適切かつ比例的に行う必要があります。 この群では.神経血管の損傷は見られなかった。
患者さんのオルソパントモグラムに合わせてプロテーゼを選択し.異なるサイズのプロテーゼを準備しました。 55歳未満の患者さんでは.進行した強直性脊椎炎の患者さんのほとんどが若く.骨増殖が活発であるため.最初の人工股関節全置換術には非セメント人工関節を使用する必要があります。
手術中にすぐに人工関節を機械的に安定させれば.新しい骨が人工関節表面の微細な孔に多く成長し.結果的に人工関節の長期的な安定性を確保することができるのです。
長期的なゆるみ率は.セメントを使用した人工関節よりも低くなっています。 10年間の中間調査により.非セメント人工股関節は優れた固定力を発揮することが明らかになりました。 さらに.非セメント人工関節を最初に使用することで.その後の人工関節の再置換に有利な基礎を築くことができます。
しかし.高齢で骨粗鬆症が著しい場合は.セメント製の人工関節を使用することがあります。臼蓋に骨粗鬆症があり.大腿骨に著しい骨粗鬆症がない場合は.セメント製の臼蓋と非セメント製の大腿骨人工関節が使用されます。 この比較的若い症例群では.強直性脊椎炎と股関節強直症の治療に非セメント人工関節を使用し.18～47ヶ月の追跡期間中に人工関節のゆるみや変位は発生しなかった。