胆嚢結石と胆嚢ポリープは現在世界で最も多い疾患の一つであり.胆嚢疾患の外科的治療については数百年にわたり議論がなされてきた。Langenburchの “温故知新 “の影響により.胆嚢摘出術はこれら2つの疾患の治療のゴールドスタンダードと言われてきた。ここ10年ほどの腹腔鏡技術の発達により.胆嚢摘出術は「風前の灯火」となり.多くの医師が胆嚢摘出術の適応を広げています。米国では毎年50万人の患者が胆嚢を摘出していると言われており.人口が多い中国では胆嚢摘出の症例数は侮れないと言えるでしょう。胆嚢摘出術後の副作用や合併症.胆嚢機能の更なる解明.過去20年間の医学と技術の発展による.胆嚢温存手術（以下.胆嚢手術）の現代技術の向上.手術後の結石再発率の減少。従来の胆嚢摘出術や腹腔鏡下胆嚢摘出術に比べ.低侵襲な内視鏡下胆石除去（ポリープ除去）手術は臓器の健全性を保つという利点があるため.胆嚢摘出の適応が書き換わり.胆嚢温存手術の範囲も再定義されてきているのだそうです。しかし，国内外に統一された基準はない。著者らは胆道温存手術の適応と術式の選択について論じている。広州医科大学第一病院低侵襲性一般外科 劉延民
I. 胆道手術の適応と禁忌
胆嚢結石やポリープの大部分は良性病変である。合理的な手術や治療の成功は.結石やポリープを除去するという条件を満たすだけでなく.患者の安全を確保し.体の機能を向上させ.より高いQOLの要求を満たすものでなければならない。胆道温存術と胆嚢摘出術の選択は.胆嚢病変の性質と範囲.胆嚢から結石を除去できるか.ポリープ状病変を完全に除去できるか.胆嚢が機能しているか.選んだ治療が患者に多くの利益をもたらすかによって決定される。胆道温存手術は胆嚢摘出術よりも低侵襲であり.適応も胆嚢摘出術とは大きく異なる。胆道温存術は胆嚢の機能を重視するのに対し.胆嚢摘出術の適応はその逆で.病変の発生を防ぎ.早期に介入して胆嚢の機能を維持することに重点を置いている。胆嚢摘出術の適応は.症状があり.十分に大きなポリープやより重症の病変が必要であり.胆汁保存は必須ではない。胆嚢病変が軽度の無症状者では.胆汁温存がより効果的である。また.治療法の選択は病院の状況や医師の技量に左右される。迅速な病理診断のないプライマリーケア病院では.ポリープを切除する胆汁温存手術は困難である。以上の原則から.胆嚢結石と胆嚢ポリープの胆道手術の適応と禁忌は次のようになる。
胆嚢摘出術の診療の中で.症状のある胆嚢結石は手術後.無症状の患者より気分が良いが.胆道手術では逆に症状のある胆嚢結石患者は胆嚢機能に一定の影響があり.胆道手術後は無症状の患者より気分が良くないことがわかった。無症状で機能が良好な胆嚢に対しては.低侵襲法による結石除去は術後効果が良好であり.胆嚢の機能を維持する上でより意義がある。我々は無症状の胆嚢結石患者に対する低侵襲な胆嚢結石除去術を支持する。(2) 胆嚢機能が良好であること 超音波検査.経口胆嚢造影検査.アイソトープ検査などを行い.脂肪分の多い食事（油で揚げた卵2個）後1時間の胆嚢の収縮が1/3以上であること。可能であれば.胆嚢収縮機能と濃縮機能検査を同時に行い.両方の機能がある方は手術成績が良好です。胆嚢収縮機能は3段階に分けられ.1/2以上が良好.1/3～1/2が良好.1/3以下が不良とされています。実際には.脂肪食の質や量.脂肪食後の検査時間が早すぎる（例：30分未満）.遅すぎる（2時間以上）などにより.胆嚢収縮機能検査が患者の真の胆嚢の機能状態を反映していない場合が見受けられる。また.大きすぎる胆石や多すぎる胆嚢の炎症が胆嚢の収縮を制限し.術前の検査では胆嚢機能が低下していることが多いが.これらの患者に対しては.患者の希望で胆嚢手術を行う医師もおり.これらの患者の中には術後に程度の差はあるが胆嚢機能が回復していることが示されている。しかし.これらの患者さんの多くは.術後に胆嚢機能が正常に戻ることが難しく.結石の再発の可能性が高いこともわかっています。このような状況を.術前に胆嚢温存を主張する患者さんに説明する必要がある。(3) 胆嚢壁厚<4mm 胆嚢壁が4mm以上肥厚している場合.胆嚢炎や胆嚢壁浮腫を示すことが多い。この場合.胆嚢の機能が低下していることがほとんどである。この状態での胆嚢手術は出血や感染を起こしやすく.胆嚢温存の成績は悪い。また.胆嚢壁の肥厚が限定的で.癌を除外できない症例では胆嚢温存は禁忌である。(4) 嚢管.総胆管の開存性 術中結石除去後.胆汁の流入する嚢管の開口部を観察し.胆管が開存しているかどうかを証明する。3分以内に胆嚢が急速に充満し.胆嚢の圧力が上昇し続ける場合は総胆管に開存性がないことを意味するので.術中ベッドサイド胆嚢写真で確認する必要がある。(5) 患者とその家族のインフォームドコンセント 胆道手術はまだ議論のあるところである。胆石摘出は患者の希望であり.厳密な手術適応でなければならず.術後は医師による長期の胆道ケア指導が必要である。
高齢者やハイリスク患者で胆嚢摘出術に耐えられない場合.胆嚢が機能不全でも胆嚢を温存する低侵襲結石術を行うこともあるが.方法が異なる。病状が改善した後.胆嚢の切除または不活性化手術を行うことになります。
禁忌事項
(1) 磁器性胆嚢.萎縮性胆嚢.敗血症性壊疽性胆嚢炎などの胆嚢の機能低下や機能障害 (2) 合併症や除外できない胆嚢癌 (3) 嚢管や総胆管の閉塞で解除が間に合わないもの。(4) 二重胆嚢.隔壁胆嚢.小胆嚢などの奇形胆嚢 (5) 胃切開術後の胆嚢 (6) 肝機能低下や糖尿病の患者さんでは胆道温存手術に注意が必要である。
2. 胆嚢ポリープ胆道手術の適応
胆嚢ポリープは胆嚢ポリープ様病変とも呼ばれ.コレステロールポリープ.炎症性ポリープ.腺腫.腺腫様過形成.炎症性ポリープ.平滑筋腫瘍.血管腫.胆嚢がん.腺腫がん等.様々な病理診断がなされている。超音波検査が臨床に応用されるようになってから.胆嚢ポリープの診断率は著しく向上している。胆嚢ポリープの中には早期胆嚢癌や癌化するものも少なくなく.従来は胆嚢摘出術以外の手術ではポリープの性状を判断できなかったため.多くの胆嚢ポリープ患者が胆嚢摘出を余儀なくされてきた。教科書的には胆嚢ポリープ患者の胆嚢摘出術のガイドラインは直径1cm以上となっているが.文献的には1cm未満でも癌化した例があるとの報告があり.癌化を待って手術することに抵抗がある患者も少なくないようである。文献では.胆嚢ポリープに対して胆嚢摘出術を行った場合.直径5～10mmのものが多く.術後の病理検査ではそのほとんどが良性ポリープであり.癌化しないコレステロールポリープであることが確認されています。胆嚢ポリープの患者の多くは.胆嚢機能に大きな障害を持たないが.胆嚢摘出がもたらす副作用の程度は様々で.患者のQOL（生活の質）に影響を与える。従来の胆嚢ポリープの治療法である胆嚢摘出術は非科学的である。胆嚢摘出手術はほとんどの人に無理な超必要な治療をさせ.患者に過度のトラウマと過度の損失をもたらす。現代のテレビ内視鏡技術の進歩と迅速な病理診断により.胆嚢を摘出しなくても病変部を切除して正しい診断を得ることが可能となったため.ポリープを切除して胆嚢を温存する方法が推奨されています。適応と禁忌は以下の通りである。
(1) 直径5mm以上.(2) 胆嚢機能が良好で.脂肪分の多い食事（目玉焼き2個）により胆嚢面積または容積が1/3以上減少.(3) 迅速病理検査により細胞増殖のない良性のポリープと確認. (4) ポリープ切除後の胆嚢内の外傷から出血しない.の条件に当てはまる単一または複数の胆嚢ポリープが対象となる。
禁忌事項
(1) 胆嚢機能低下.脂肪食後の超音波検査で胆嚢面積の有意な減少が認められない場合.または経口胆嚢造影検査で有意な収縮が認められない場合。(2) 胆管閉塞または複合黄疸がある。(3)癌を除外せず.悪性変化や細胞増殖が活発なポリープを迅速に病理検査した場合。(4) 胆嚢内に出血があり.止血が困難なもの。(5)ポリープの基部が広すぎて完全に切除できない。
B. 胆道手術の手順 低侵襲の内視鏡的胆道手術には.主に小切開内視鏡的胆石摘出術（あるいはポリープ切除術）.腹腔鏡補助下小切開内視鏡的胆石摘出術（あるいはポリープ切除術）.腹腔鏡下内視鏡的胆石摘出術（あるいはポリープ切除術）があり.その種類は多岐にわたります。胆道温存術の選択は.個人.医学的.技術的条件に基づいて行われます。手術結果を確実にするために.胆嚢切開.結石摘出.胆嚢切開修復の手術法は.低侵襲の概念と胆嚢機能の維持・回復.少なくともその機能を破壊したり弱めたりしない原則を取り入れる必要がある。胆嚢の機能に影響を与えるような手術方法は避ける。例えば.胆嚢ドレナージは胆嚢底部およびその周辺の癒着を招き.胆嚢の収縮に影響を与えるため.現代の胆石除去術は断念された。また.胆嚢の粘膜を破壊し.胆嚢内に出血を起こしやすい粗石破術も避けるべきである。現代の胆道温存術では.胆道が遮られないこと.手術の安全性を確保すること.結石（あるいはポリープ）を確実に除去すること.顕微鏡検査で胆砂の断片を確認しないことを基準とすることも必要である。
1. 小切開胆石摘出術（ポリープ切除術）は.胆嚢底が肋骨弓の下にあり.腹壁が比較的薄い患者さんに適しています。中国では最も歴史のある手術で.最も多く用いられています。この手術は超音波で胆嚢底の位置を確認し.持続硬膜外麻酔を行い.胸郭下の腹壁を切開して胆嚢底を持ち上げ.直視下で結石やポリープを除去します。この手術は.便利で早く.腹腔内に液体がたまりにくく.費用も少なくて済む。しかし.肝臓や胆嚢が高い位置にあり.胆嚢底が胸郭内にある場合は.手術が困難である。切開創が大きく.患者さんへの傷害が多い。過度の伸展により.胆嚢床が破れて出血することもある。
2. 2. 腹腔鏡補助下小切開胆道砕石術は上記と同様であるが.術前の超音波による胆嚢底部の位置確認は必要ない。腹腔鏡下で胆嚢の位置を確認し.腹壁投影と胆嚢底への入り口を決定し.上記と同様に手術する。利点は.胆嚢底が高く肋骨弓内にあることがわかれば.完全な腹腔鏡下内視鏡下胆道結石破砕術に移行できることである。デメリットは.気腹と全身麻酔が必要なため.費用が若干高くなることである。
腹腔鏡補助下小切開胆道砕石術後の術後切開部
完全腹腔鏡下胆嚢摘出術は.胆嚢摘出術の新しい進歩で.胆嚢のどの場所でも.結石の大きさや数に関係なく.最も幅広く適応があります。手術はすべて腹腔鏡下に5mmシースから行い.硬性腫瘍切除術と最小限の腹壁創で行います。結石は隠蔽された臍窩創から摘出され.最も美容的効果が高い。しかし.術者の高い腹腔鏡技術が必要であり.胆嚢切開部の修復に顕微鏡的な縫合が必要である。全身麻酔が必要であり.費用も最も高くなる。
腹腔鏡下胆嚢全摘術後の術後切開部
第三に.胆道手術後の「胆汁ケアプロジェクト」に注意すること
結石やポリープの除去は胆嚢温存のごく一部であり.本当に胆嚢を温存するためには.結石やポリープの再発を防ぐ必要があり.術後の胆嚢機能の保護と回復促進（胆嚢保護といいます）は.術後の結石やポリープを再発させないための重要な施策で.長い間.根気よく続ける必要がある計画事業なのです。結石ができる原因は複雑であり.ポリープの病態も様々です。医師は医学的知識をもとに.個人によって異なる患者の病歴.生活習慣.食習慣.結石の組成の性質.患者の血中脂質.血糖値.肝機能などから結石形成の原因と考えられるものを判断し.患者に術後の胆嚢ケアを指導しなければならない。術前の悪い生活習慣や食生活を改め.必要に応じて投薬や理学療法を行い.改善することを含む 術後の胆嚢のケアについて指導し.術前の生活習慣や食生活を改め.必要に応じて投薬や理学療法を行い.胆嚢の機能を改善し.結石の再発を防止することを含む。
胆嚢は人体に有用な臓器であり.胆嚢を保存する研究は人体の健康に有益であり.胆嚢の機能を保護し再発率を下げる努力は我々が直面する主要な課題であり研究のホットスポットである。
(この記事はChinese Journal of General Surgery (Electronic Version),2008,2(3):259-262 に掲載されたものです)