ワーファリンは心臓弁の手術後によく使用される非常に重要な薬です。 ワルファリンはクマリンの誘導体で.肝臓での凝固因子の合成においてビタミンKと競合し.後者の抗凝固作用を阻害する。
心臓弁の手術後.異物である人工弁は血液と直接接触し.外傷を受け.血管内腔や心腔に露出した内皮細胞で覆われた組織が失われ.心臓内や人工弁に血栓症が生じる可能性があるのです。 そのため.すべての人工弁の手術後には.ある程度の強度の抗凝固療法が必要となります。
しかし.ワルファリンによる抗凝固療法は諸刃の剣であり.上手に使えば血栓症の予防に効果的ですが.用量が不十分な場合などには血栓症が生じることがあり.過剰に投与すれば致命的な出血を引き起こす可能性があります。 そのため.ワルファリンの治療域は非常に狭く.プロトロンビン時間（PT）と呼ばれる指標で抗凝固力の強さを厳密にモニタリングする必要があります。 プロトロンビン時間（秒）.プロトロンビン時間活性率（PTA）（％）.国際標準比（INR）の3つの方法があります。 INRは現在.心臓手術後の血栓症予防のための抗凝固療法で参照されており.検査のバッチ間の活性のばらつきをなくすことができます。 この検査は複雑なものではなく.病院における基本的な臨床検査の一つであり.ほとんどの総合病院で受けることができるはずです。
また.この検査は採血前に絶食する必要がなく.食事をしても検査結果に影響を与えません。
国民の抗凝固療法はどの程度が適切なのでしょうか？
抗凝固療法の基準はただ一つで.血栓症を起こさないようにしながら出血のリスクを最小限に抑えることです。 血栓症の可能性は患者によって異なります。 人工心臓弁を使用している患者は.弁膜症のない純粋な心房細動の患者よりも血栓症になる可能性が高い。 血栓症や出血が起こった場合の抗凝固療法の程度も.患者によって異なる可能性がある。 アジア系の人々は.白人や黒人に比べて.低い抗凝固度では血栓症になりにくく.高い抗凝固度では出血しやすいと言われています。 そのため.海外のガイドラインと比較して.国民集団の抗凝固目標値を適切に下方修正する必要がある。
1.単純大動脈弁置換後であれば.INRは1.5～2.3に保つべき.
2.単純僧帽弁または大動脈弁＋僧帽弁であればINRは1.8～2.5に保つべき.
3.三尖人工機械弁がある場合はINRは2.0～2.5保つべき.
4.生体人工弁を使用.または.大動脈弁の場合は
1.2.3.3.4.に保つべき.
3.3.5.に置くべきとされた場合は.INRは3.0にとどめるべき。 僧帽弁または三尖弁位置で弁形成リングを留置する場合.術後3ヶ月以内にワルファリンによる抗凝固療法を行い.INRを1.5～2.0に保つ必要があります。
もちろん.患者のINRが目標ウィンドウ内にある場合で結膜や歯肉などからの出血.月経過多がまだ起こる場合は適切に下げ.目標ウィンドウ内の塞栓事象や過去の塞栓症歴があれば高く調節することが可能です。 具体的な状況に応じて.外科医または経験豊富な臨床薬剤師に相談することが推奨されます。
患者はどのように抗凝固療法を行うべきですか？
ワルファリンによる抗凝固療法が必要な患者は.術後気管チューブが外れ.飲めるようになったらすぐにワルファリンの経口投与を開始する。 できるだけ早く希望の抗凝固力を発揮し.退院までに比較的安定したワルファリン投与量とするために.毎日の検査結果に応じて医師が投与量を調節する必要がある。
服用のタイミング：患者さんは毎日.夕方に服用することが推奨されています。 これには二つの利点がある。 一つは.午前中に病院に行ってINRを調べてもらうと.結果が出るのが昼になることもあり.何か疑問があれば医師に相談しなければならず.最終的に服用を決定するのがすでに午後になっている可能性があることです。 朝や午前中に薬を飲んだら量が合わないのに.もう飲んでしまったら.次の日にしか調整できないので.不便です。 次に.決まった時間に薬を飲むと.長い目で見て習慣が身につき.飲み忘れがなくなります。
一般にワーファリンは1/4錠ずつ増減し.1日に半錠や1錠の増減が必要なことは稀です。 ワーファリンの変動が大きくない場合は.経験上.3日間を1サイクルとしてワーファリンの量を調整する傾向があります。 退院初期は通常3日～1週間に1回.1ヶ月後にINRが安定していれば2週間に1回のペースで臨床検査が必要です。 それ以上の間隔を空けてもINRとワルファリン投与量が安定していれば.毎月の検査が可能です。 私たちは.その後も毎月検査を受けることを強くお勧めしますし.半年に1回.あるいは1年に1回しか検査を受けない患者さんには.非常に批判的です。 自分の命に関わることなのに.無責任ではないでしょうか。
中国で販売されている市販のワルファリンには.大きく分けて2種類あります。 最も広く使われているのは国産のワーファリンで.1錠2.5
mgの白い糖衣錠で.産地が安定していて価格が安いという利点がありますが.正確に割りにくい.1回で薬が少し悪くなるという欠点があります。 2種類目は.フィンランドのオリオン社から輸入されたワーファリンです。 このブランドは様々な用量があり.現在中国では青色の3mg錠が販売されています。 この薬の長所は.簡単に正確に分割でき.薬の均質性が良いことです。 短所は.供給元が不安定であること.中国の多くの都市で入手できないこと.やや高価であることです。 患者さんが特定の種類のワルファリンを服用している場合.安易に変更しない方がよいでしょう。 薬を変えると抗凝固の強さが大きく変わる可能性があり.薬の変更に伴う抗凝固による臨床的合併症も珍しくはありません。 変更が必要な場合は.変更後1～2週間はINRの値が治療域に達するまで毎日チェックする必要があります。
ワルファリンの服用を忘れた場合はどうすればよいのでしょうか？
それは問題ではありません。 翌日からその日の通常量を続ければよく.追加投与は必要ありません。
もしワーファリンを過剰摂取してしまったら？
ワルファリンの過剰摂取による症状は.さまざまな出血症状です。 傷口からの連続出血.吐血.タール便.筋肉血腫.皮下打撲.片麻痺.昏睡などの出血症状は.INRの値にかかわらず.すぐに受診する必要があります。
ワルファリンの抗凝固作用を変化させる要因にはどのようなものがあるのでしょうか？
食品によっては.ワルファリンの抗凝固療法の効果に影響を与えるものがあります。
しかし.食品の種類を一定にし.普通に食事をしていれば.この点については注意する必要はないと考えています。 また.一部の独自の漢方薬やいわゆる漢方サプリメントもワーファリンへの影響が大きくなる傾向があり.その効果については医学的に証明されていないため.お勧めできません。
ワーファリンの抗凝固作用に影響を与える薬剤は多数あり.そのメカニズムは複雑です。 簡略化のため.これらの薬剤を2つのカテゴリーに分けました。 一つは.ワルファリンの抗凝固作用を増強する薬剤で.その代表的なものは.風邪の症状を抑えるためによく使われ.多くの風邪薬に含まれているベナドリルやタイレノールなどのアセトアミノフェンである。 したがって.ワルファリン服用中の患者さんは.風邪をひいているときにこれらの薬やこれらの成分を含む配合剤に注意する必要があります。 心臓病の患者さんがよく使うアスピリンは.ワルファリンの抗凝固作用を増強します（第1に.抗血小板凝集作用がワルファリンの抗凝固作用に重畳し.第2に.血中の血漿蛋白結合でワルファリンと競合してワルファリンの自由濃度を高め.ワルファリンの服用量を間接的に増加させる）。 アスピリンをワルファリンと同時に服用する場合.患者にはアスピリンの量を一定に保ち.併用開始時のINRが安定するまでモニターすることが勧められています。 広域抗生物質は.ワルファリンの抗凝固作用を増強することがあります。 ワルファリンの代謝に影響を与えるなどの要因に加え.抗生物質は腸内フローラを阻害し.腸内細菌によるビタミンKの産生を抑え.体内のビタミンKの供給源を減少させる可能性があります。 一般的に使用されている循環器系薬剤のうち.ジルチアゼム（ハーシノール）.エタネルセプト（コタロン）.スタチン系脂質低下剤はワルファリンの抗凝固作用を増強させる。 また.抗真菌薬のフルコナゾール（大風堂）もワルファリンの抗凝固作用を増強します。 ワルファリンの抗凝固作用を低下させる第二のグループは.ビタミンKを含む製剤を除いてあまり一般的ではありません。一般的に使用されるのは.リバビリン.リファンピシン.アブシキシミド.カルバマゼピン.バルビツール酸.メサラジンのような薬剤です。 結論として.他の薬も服用前に説明書をよく読み.必要であれば投与期間中にINRの検査頻度を増やす必要があります。
ワルファリン抗凝固療法中に体の他の場所で手術が必要になった場合はどうなるのでしょうか？
外来での一部の軽微な手術.非侵襲的な検査（例：一般的な胃カメラ.生検なしの大腸カメラ）については.ワルファリンの投与を中止することが可能です。 抜歯.皮膚や指の小手術.生検や治療を伴う胃カメラや大腸カメラなど.出血の可能性が高い一部の小手術では.ヘパリン補充療法を行わずに3～4日間ワルファリンを中止することが可能です。
一部の大きな手術では.ワーファリンを手術の3-4日前に中止する必要があり.その間は低分子ヘパリン5000単位を12時間ごとに1回皮下投与し.手術の24時間前にヘパリンを中止することにしています。 手術翌日.排液が少ない場合は直ちに低分子ヘパリンを前回と同じ量.同じ方法で開始し.INRが所定の抗凝固強度になるまでワルファリンを開始し.その後ヘパリンを中止します。 緊急手術の場合は.術前にビタミンK1を静脈内投与するか.新鮮凍結血漿を輸血します。