I. ワーファリンと相乗効果のある薬剤 1.フルオロキノロン系抗生物質とワーファリンの併用による凝固障害 カナダ医薬品副作用情報（2004年第3号）によると.フルオロキノロン系抗生物質とワーファリンの併用による抗凝固活性の上昇例が.繰り返し報告されているそうです。 相互作用による抗凝固作用のメカニズムは.ワルファリンのタンパク質結合部位からの置換.ビタミンKや凝固因子を産生する腸内細菌叢の減少.ワルファリンの代謝の減少です。 フルオロキノロン系抗生物質の多くはチトクロームP450を介した代謝を阻害するため.薬物クリアランスの低下により.他の併用薬.特にワルファリンのような治療域の狭い薬剤に毒性反応を引き起こす可能性がある。 したがって.フルオロキノロン系抗生物質は.ワルファリン又はその誘導体の作用を増強すると考えられる。 特に高齢の患者では.プロトロンビン時間及びINRを厳密に観察し.ワルファリンの投与量を常に調節する必要がある。 マクロライド系抗生物質とワルファリンの併用で出血のリスクが高まる オーストラリアの医薬品副作用情報誌では.ワルファリンと4種類のマクロライド系抗生物質（アジスロマイシン.クラリスロマイシン.エリスロマイシン.ロキシスロマイシン）すべての間で相互作用を認めた報告がされています。 この報告とは対照的に.米国テキサス工科大学健康科学センターのMcCallらは.ワーファリン服用者にアジスロマイシンを追加してもINRに有意な変化は認められなかったと報告しています。 また.アモキシシリンによるINRの上昇や血尿の症例報告もあります。 3.トラマドールはワルファリンとの相乗効果 オーストラリアの医薬品副作用情報誌では.トラマドールがワルファリン服用患者のINRを上昇させ.出血事象を引き起こしたとしています。 ワルファリンの投与量が安定している患者では.トラマドールの追加後3～7日（中央値4日）でエピソードが発生しました。 トラマドール中止後1〜4日で回復した（ワルファリン投与量に変更はない）。 Boeijingaらは薬力学的研究を行い.少数の患者において抗凝固療法が代謝変動と関連していることを示唆しました。 Australian Council on Adverse Drug Reactionsは.医師に対して.ワルファリンで治療を受けている患者にトラマドールを追加した後.最初の数日から1週間は.不都合な影響を防ぐためにINRを監視するように助言しています。 また.インターフェロンは.ワルファリンの抗凝固作用を高めることが報告されています。 4.魚油とワルファリンの相互作用 魚油はオメガ3系多価不飽和脂肪酸で.血小板凝集および/またはビタミンK依存性凝固因子に影響を与え.血小板中のトロンボキサンA2含量を減らし.また第VII因子レベルを下げるため.適切に補充されるとワルファリンの抗凝固作用が強まる可能性があると言われています。 5.抗リン脂質抗体はINRの上昇を引き起こす可能性がある カリフォルニア大学デービス校メディカルセンターのAshleyらは.INR値はしばしば抗凝固の程度を評価するために用いられ.INRの上昇は凝固第II.VII.X因子の活性低下を意味すると指摘したと報告しています。 まれに.ビタミンK依存性でない阻害物質や妨害物質が存在すると.INRの測定に支障をきたすことがあります。 このような場合には.凝固因子濃度の直接測定により.ワルファリンの抗凝固作用を評価することができます。 6.遺伝子変異はワルファリンによる抗凝固療法中の出血リスクを高める ワシントン大学の研究では.ワルファリン代謝に関連する2つの遺伝子の変異は.ワルファリンによる抗凝固療法中の出血リスクを高めることが示されました。 シカゴ大学のYuanらによる無作為化二重盲検プラセボ対照臨床試験で.アメリカ人参がワルファリンの抗凝固作用を低下させることが示されました。 その結果.2週間後の高麗人参群のINRはプラセボ群に比べ有意に低いことが示されました。 したがって.医師は患者にワーファリンを投与する前に.西洋人参の使用について詳しく質問することが推奨される。 2.リバビリン スウェーデンのSchulman氏は.心臓弁置換術を受け.ワーファリンを長期服用していた61歳の男性患者に.輸血感染によるC型肝炎の治療としてリバビリンを投与した症例を報告した。 なお.作用機序は不明である。 リバビリン使用中は.プロトロンビン時間の週1回のモニタリングが推奨される。 ワルファリンの治療域は狭く.抗凝固作用に対するわずかな影響が重大な結果をもたらす可能性があります。