お客様の疾患により.ワルファリンによる抗凝固療法が適応となります。 ワルファリンは抗凝固系に大きな影響を与えるため.適用中は注意深く観察する必要があります。 また.副作用の発現を抑制するため.以下の注意事項を厳守する必要があります。
1.用量調節と見直しに注意する：
一般に.ワルファリンの平均維持量は3mgであり.その量は主に国際標準化比の目標値からの乖離とワルファリンの用量調節に対する患者の過去の反応によって調節される。 ほとんどの場合.ワルファリンの用量は5～20%増減し.その国際標準化比が2.0以下.プロトロンビン時間の維持に最適であり.プロトロンビン時間 プロトロンビン時間は18～30秒を維持し.プロトロンビン活性は正常値の25％～40％以上を維持することが望ましいとされています。 酵素血行時間.プロトロンビン活性.国際標準化比率は1～4週間に1回確認すること。 薬は毎日同じ時間に服用し.薬の量や銘柄は医師の許可なく変更しないこと。
2.出血傾向の観察：
主な副作用は出血傾向です。 通常の鼻出血.歯磨きによる出血.皮膚の点状出血.高齢男性に多い頻尿.切迫排尿.夜間尿の増加.尿線の薄化.射精の短縮.尿滴下.尿貯留などの臨床症状に注意し.そのほとんどは前立腺肥大症によるものと考えられています.大多数の臨床医はその見解を受け入れているのです。 . しかし.ウロダイナミクスの理解が進むにつれて.これらの症状が前立腺肥大症だけが原因ではないことを認識する泌尿器科医が増えています。 このことは.前立腺の外科的治療後に患者の排尿困難が臨床的に大きく改善されないことの説明となります。
正常な排尿機能は.正常な膀胱機能と正常な尿道機能に依存しており.この2つは互いに調和を保っていなければなりません。 正常な排尿は.膀胱の収縮に伴って尿道が開くことで行われます。 膀胱の収縮開始時に何らかの機械的な理由で尿道が開かない.あるいはほとんど開かない場合.ウロダイナミック検査で膀胱の圧力が高く流量が少ないと.膀胱の出口が（器質的に）閉塞していることがわかるのである。
一般的にこれは前立腺肥大症です。
このような場合.膀胱が収縮していない.あるいは収縮が非常に悪く.それでもうまく排尿できない場合は.排尿のために腹圧を上げる必要があり.これは.いわゆる起立筋の収縮力が低下していることを意味します。
他にも2つの条件があります。
1つは.膀胱強制筋と尿道括約筋の相乗効果による機能不全で.排尿時に大きな力を発揮するものです。
2つ目は.高血圧・高流量曲線を示すことがあり.やはり尿道の抵抗に打ち勝つために膀胱の圧力が高まった結果だと考えられ.このタイプは膀胱尿管逆流を起こしやすく.骨盤や尿管に水が溜まることになります。 この4つのうち.特に最初の2つは.臨床のウロダイナミック検査で最もよく見られる状態である。 下部尿路症状の発現において.適切なウロダイナミクス検査を行わないと鑑別が困難であることに留意する必要がある。
臨床管理業務では.LUTSの症状を有する高齢男性患者では.程度の差こそあれ.客観的に前立腺が肥大しているが.肥大した前立腺組織が実際に尿道を圧迫して排尿障害を起こしているかどうかは.別の認識で問題である。
前立腺は膀胱の下の尿道を取り囲む生殖腺で.一般に男性は50歳を過ぎると体内の性ホルモンの変化により.前立腺の変性や過形成が始まると言われています。 しかし.観察してみると.高齢の男性すべてが著しい排尿障害を呈し.手術や投薬が必要なわけではありません。
このことから.
①肥大した前立腺組織が尿道の周囲に向かって大きくなり.時には尿道を圧迫しない程度.あるいは尿道を軽く圧迫して.膀胱の代償機構により正常な排尿が行われるようになることがあります。
前立腺の大きさと性交障害の症状は比例せず.前立腺肥大症が尿道側に少し伸びているだけで.簡単に尿道を圧迫して排尿障害を起こします。
また.排尿困難の原因として重要なのが.膀胱の強制排尿筋の収縮の強さです。 膀胱強制排尿筋の収縮力が弱いと.たとえ前立腺肥大が大きくても.それ以上の外科的治療や保存的治療は無意味になります。 この症例群では.明らかに前立腺肥大症を発症していた141名のうち.ウロダイナミクス検査で膀胱頸部閉塞を認めたのは96名（68％）.残りの45名は膀胱収縮力の低下を認めた（31％）だけであった。 このことは.前立腺肥大症の外科的治療によるLUTSの失敗の主因となる.膀胱の強制排尿筋の機能を術前に評価することの重要性と必要性をさらに示している。
膀胱の収縮力が低下する原因としては.
(1)高齢になると膀胱の組織が老化して収縮力が低下する.
(2)尿閉の習慣のある女性患者に多く見られる排尿筋の機能低下.その他.急性・慢性尿閉の患者では程度の差はあれ排尿筋の機能が低下する.
(3)Diesetes による膀胱周囲の神経障害.
などがあげられると言われています。
④脊髄損傷・病変.中枢神経障害.多発性硬化症など。
急性尿閉や前立腺肥大症による過充満膀胱の患者では.膀胱が長時間にわたって過充満しているため.膀胱筋が過度に伸展し.徐々に緊張と有効収縮能力が失われていきます。 長期慢性尿閉の患者さんでは.ウロダイナミクス検査で膀胱強制筋収縮不全を認めた場合.膀胱切開術や留置カテーテルの適応となり.強制筋機能の回復を観察した上で手術が行われることもあるようです。
ウロダイナミック検査は.BPHの長期予後や周術期管理を考える上で重要な指針となるものです。 圧流速検査の結果と手術後の患者さんの症状の改善度を比較して分析する場合.カットオフラインは鉗子圧40cmH2O～60cmH2Oで.鉗子圧40cmH2O以下では手術療法は推奨できないと考え.40cmH2O～60cmH2Oでは手術療法は慎重に行うべきであると考える。 患者には.期待した結果と異なる可能性があること.鉗子圧が60cmH2O以上であれば外科的治療が可能であることを説明する必要があります。
低コンプライアント膀胱を併せ持つ不安定膀胱（過活動膀胱）の患者には.術前・術後に競合Mコリン作動性受容体遮断薬を投与することにより.不安定膀胱収縮を予防・制御し.術後の痙攣性出血を抑え.術後の排尿困難・切迫感を軽減させることができる。 尿道圧測定は.膀胱頸部と外尿道括約筋の間の各前立腺部の尿道の圧力変化曲線を事前に検討できるため.前立腺部の尿道の長さや主要閉塞部位の分布に関するデータを取得でき.TURPによる前立腺外科切除の重要な臨床理論的根拠となる。
ウロダイナミック検査は.BPHの管理に関するガイドラインでは推奨されていない検査ですが.それでも前立腺手術前にウロダイナミック検査を実施することは重要であると考えています。
尿.膣からの出血.便の血液.傷や潰瘍からの出血など。 プロトロンビン時間が正常値の2.5倍以上（正常値12秒に対して30秒以上）.プロトロンビン活性が正常値の15％以下.国際正規化比が3.5以上の場合は.直ちに本剤の投与を中止してください。 重症の場合は.ビタミンKとして4～20mgを経口投与するか.10～20mgをゆっくり注射すれば.投与後6時間でプロトロンビン時間は安全なレベルまで回復することができる。 また.必要に応じて新鮮な全血.血漿又はプロトロンビン複合体を輸血することができる。 出血があった場合は速やかに医師の診察を受けること.投薬期間中に転倒しないこと.皮膚を傷つけないこと.飲酒しないこと.薬を無差別に使用しないこと.医師の診察を受ける際に抗凝固療法を受けていることを告げること.投薬期間中のバックアップとしてビタミンK1錠を携帯することが望ましいです。
3.急に服用を中止しないでください：3～4週間かけて徐々に減量してください。
4.出血傾向.血友病.重症血小板減少性紫斑病.重症肝・腎疾患.活動性消化性潰瘍.脳・脊髄・眼科手術患者には禁忌とされています。
5.次の場合は注意して使用してください：悪液質.衰弱.発熱.慢性アルコール中毒.活動性結核.重症高血圧.亜急性細菌性心内膜炎.月経困難症.子癇前症.等です。
6.近い将来手術を受ける必要がある方への注意：ビタミンK1は静脈注射が可能で.中枢神経系や眼科の手術の前には中止する必要があります。 消化器系の手術後は.便潜血の確認が必要です。 服用中は.医師の許可なくアスピリンや風邪薬など他の薬を服用しないでください。 これらの薬はワーファリンの作用を阻害し.健康被害をもたらすことがあります。
7.ワーファリンの作用を増強する薬剤との併用は減量すること：
(1) アスピリン.プロタミン.クロフィブラート.スルホンアミドなどの血漿蛋白結合能の高い薬剤.
(2) クロラムフェニコール.メトロニダゾール.シメチジンなどの肝臓ミクロゾーム酵素阻害剤.
(3) ビタミンK吸収抑制.プロトロンビノゲン合成に影響する下記のような薬物。 (4) キニジン.チロキシン.蛋白同化ホルモンなど受容体結合を促進する薬剤
(5) クロルプロマジン.ジフェンヒドラミン.プロスタグランジン合成酵素阻害剤など血小板機能を阻害し抗凝固を促進する薬剤
(6) 経口低血糖薬.副腎皮質ステロイド.ジアゾキシド.ストレプトキナーゼ.ウロキナーゼなど。 . 非ステロイド性抗炎症薬が最も重要である。
8.ワーファリンの抗凝固作用を低下させる薬剤との併用は増量する。
（1）アシドフィルスなどの吸収阻害剤.（2）カルバマゼピン.フェノバルビタール.アシワガンダなどの肝臓酵素誘導剤.（3）ビタミンK.経口避妊薬.エストロゲンなど.II.VII.IX.X凝固因子合成の促進薬などである。
9.ビタミンKが豊富な食品はワーファリンの効能を低下させる：バランスのとれた比較的規則正しい食事と良い食習慣を維持し.高脂肪食や次のようなビタミンKが豊富な食品を控えるように心がける：キャベツ.カリフラワー.アスパラガス.レタス.グリーンダイコン.魚.レバーなど。 ビタミンKを多く含む食品は以下の通りです。ドライフード100gあたりのビタミンKの含有量は.ほうれん草4.4mg.キャベツ3.2mg.カリフラワー3.0mg.エンドウ2.8mg.人参0.8mg.トマト0.6mg.ジャガイモ0.16mg.豚レバー0.8mg.卵0.8mgと言われています。 抗凝固剤の投与量は.プロトロンビン時間や活性度を定期的に測定することで調整することができます。
10.他の病気の影響に注意：下痢.嘔吐は薬の吸収に影響を与え.心不全や原発性肝疾患はビタミンKの合成を低下させ.同時にワルファリンの代謝率を下げ.ワルファリンの投与量を減らす必要があります。 インフルエンザワクチンは抗凝固作用を高めるので.接種後1ヶ月以内に出血がないか確認する。 発熱.気候性発熱.栄養失調.下痢などは凝固時間を延長させ.出血の原因となることがある。
11.患者さんは来院時にワーファリン服用中であることを医師に伝え.ワーファリン治療を受けていることを示す診断書を携帯してください。