踵の関節内骨折に対する切開再置換型インプラントロッキングプレート内固定術の早期臨床効果を評価すること。 全例に術前に側面および軸方向のX線写真と踵のCTを撮影した。 術後早期のX線写真では.25個の踵の骨折はすべて良好に再配置されており.フォローアップでは.AOFAS足関節・後肢採点システムによると.21個の25足のうち.16足はexcellent.8足はgood.1足はfairであった。 結論 踵の関節内骨折に対して.切開による整復とロッキングプレートによる内固定を行うことで.良好な治療成績が得られる。
踵の骨折は.臨床の場でよく見られる骨折の一つで.全骨折の1～2％を占め.そのほとんどが距骨下関節を侵し.若年層と中年層が大半を占めています。 踵の骨は特殊な形態と位置関係にあり.周辺の軟部組織の包囲が少なく.血液供給も乏しい。サンダースタイプIII.IVの骨折は.潰れが激しく.距踵関節面も崩れていることが多いので.対処が困難である。 近年.切開骨移植とロックプレートによる内固定術が広く臨床で使用されています。 2008年から2010年にかけて.28例の踵骨骨折に対して.切開式リポジショニングインプラントとロッキングプレートによる内固定を行い.満足のいく結果が得られました。
1.臨床データ
1.1 一般的な情報
このグループの踵の骨折は21例（25足）.男性15例（19足）.女性6例（6足）.年齢19～53歳.平均34.5歳.高所からの転落傷害が19例.交通事故傷害が2例であった。 サンダースのタイピングによると.III型6例6足.IV型15例19足.入院時期は受傷後2h～1週間。
1.3 入院後の管理
入院後.患肢を石膏で固定し.腫れがかなり引いて皮膚のシワが出るまで対症療法を行ってから手術を行い.約7日間を要した。
1.2 手術の方法
腰椎麻酔で側臥位とし.手術中は止血帯を装着する。 足首外側の指1本分後ろから.足背と足底の皮膚接合部の高さまで遠位方向に延ばし.第5中足骨の付け根まで前方に折り返して.外側「L」字型の切開を行う。 切開の縦断部分では.腓骨神経は長腓骨筋腱の後縁に沿って走り.その横断部分では.外くるぶしの先端と第5中足骨の基部を結ぶ線と切開の交点が腓骨神経の走行点である。
腓骨神経を露出・保護し.踵外側の軟部組織をすべて骨膜とともに上方に持ち上げ.長・短腓骨筋腱鞘と腓骨神経を含む深部側の全層フラップを形成し.腓骨.距骨.ダイス骨にカーフピン3本で固定します。 まず踵の外側皮質骨の骨折部をこじ開けて裏返し.下腿骨関節面の崩れた骨折部を小さな骨膜ストライカーで下から上にこじ開け.アキレス腱は踵で止まるところを骨膜ストライカーで下に押し下げる。 Cアームガイダンスにより.関節面を再配置し.Bohler角.Gissane角.踵の高さを同時に回復させます。 再置換後の残存骨欠損が大きい場合は.複数の小骨ブロックに咬合させた自家腸骨を使用して関節面を支えています。
最終的に踵の外壁を再ポジショニングし.親指で踵の外壁を外側から内側に圧迫して広がった踵体を修正し.腓骨筋腱を圧迫しないように踵と腓骨の隙間が正常かどうかを確認します。Cアームで再ポジショニングが十分かどうか確認した後.整形に適したロックプレートを選び.骨折のない部位や関節軟骨面の下の強固な骨にできるだけ近くネジを螺入します。 術後は局所的にゴムシートを貼って関節の水を抜き.皮膚をしっかり縫合して切開部を閉じ.術後切開部を圧迫包帯で固定します。
1.3 術後管理
短下肢は2週間ギプス固定し，ゴムシートはドレナージ流量に応じて2～3日以内に除去し，ドレナージ流量が多い場合は長めに除去した．
2.実績
2.1 イメージング結果
手術前後のボーラー角とギッサン角の測定結果を表1に示すが.手術前後のボーラー角とギッサン角の差は統計的に有意であり.術後の改善が明らかであった。
2.2 効能評価結果
米国足関節学会AOFAS足関節・後肢採点システム［1］に基づき.痛み（40点）.機能（50点）.力線（10点）を評価し.90～100点が優秀.75～89点が良好.75点未満が可・不可とした。21例25足を3～20ヶ月.平均12ヶ月の経過観察を実施し.優秀16例.良好8例.不可3例とした。 1フィート < span="">
2.3 術後合併症
切開部の治癒が遅れたのは2例で.高気圧酸素療法とドレッシング交換で2～6週間後に治癒した。 全例に深部軟部組織の感染や骨折の再置換などの術後合併症はなかった。 足の外観は良好で.介助なしで普通に靴を履くことができ.歩行距離も大きく制限されないとのことでした。
表1 ボーラーの角度とジッサンの角度の測定値 (X(-)±S)
項目 手術前 手術後 t P
ボーラー角
ジッサン角
-13.5°±6.2°
82.5°±17.3°
23.6°±7.8°
114°±6.3°
19.418
9.053
<0.01
<0.01
3.考察
3.1 踵骨折の治療の目的は.後肢の正常な生体力学的特性と機能の回復であり.その再ポジショニング技術が手術治療全体の鍵となると考えられ.踵幅.Boher角.Gissane角の回復は踵骨折の手術評価の重要な基準であるとされています。 私たちは.リポジショニングの際に.次のことを考慮すべきであると考えています。
(1) 距骨下関節面（特に後距骨関節面）の平坦性の回復。
(2) ヒールハイトとボーラー角の復元。
(3) かかとの骨の幅の回復。
(4）踵の長さ（Gissaneの角度）の回復。
(5) 腓骨筋腱の機能を回復させるため.踵の腓骨筋間隙を回復させる。
(6) 踵結節のバルジ位置の回復。 術後の踵高減少やBohler角.Gissane角の変化を防ぐため.距骨下関節面を十分に露出させ.骨折部位を剥離・再配置し.踵骨を十分に牽引・圧迫して踵幅を回復し.人工骨や自家腸骨移植で空洞部を充填する必要があります。
良好な再ポジショニングと固定が得られないと.距骨下の線維性癒着や変形性関節症.踵のバルジス変形.あるいは痙性扁平足となり.最終的には中足骨筋膜炎.腓骨筋腱炎.踵フィブ衝突症候群.長期にわたる腫脹や疼痛を引き起こし.日常業務に重大な影響を与えることになります。 そのため.可能であれば解剖学的な足のアーチの再配置と回復が臨床治療の鍵となります。
3.2 骨欠損部は通常骨折整復後に残ります。 欠損部が小さい場合は骨移植は不要と考えますが.50px×50px以上の欠損の場合は骨移植が必要で.関節面の力学的支持力を高め骨折の治癒を促すことができ.また空洞部を排除して血腫.液状化.滲出液を防ぎフラップの治癒や感染にも影響を与える可能性を減らし.同時に体重支持後の関節面の再崩落を防ぎ整復のロスを防ぐことが可能です。 ヒールの高さは維持しています。
3.3 再構築プレートと比較して.ロッキングプレートは外固定器の生体力学的固定の原理を採用し.プレート自体のインターロック構造に完全に依存することができ.Sanders IIIおよびIV粉砕骨ブロックの有効な固定を実現します。プレートと骨表面の間に一定の隙間を残し.プレートと骨が重圧で接触する望ましくない効果を排除し.血流と骨膜の成長・回復を大きく改善し骨折治療を促すことができるのです。
3.4 踵骨の表面は結合組織と皮膚が密で.血流が悪いため感染に対する抵抗力が弱く.踵骨の外側の軟組織は薄く.術後感染や皮膚壊死.切開部の剥離が起こりやすい。 そのため.踵の骨折では.他の部位の骨折と比較して.軟部組織の治癒や感染が特に問題となります。 切開合併症を減らすためには.まず手術のタイミングを正しく把握すること.腫れが引いて瘢痕組織ができる前.つまり受傷後3～7日が理想的な手術のタイミング.水疱ができた場合は受傷後l0～12日まで遅らせることです。
第二に.術中の軟部組織の保護.鋭い切開.骨膜下剥離に注意を払い.フラップの強い牽引を避けることです。 第三に.切開部のドレナージ.血液の蓄積の回避.テンションフリー縫合.圧迫ドレッシング.患肢の挙上による浮腫の軽減.早期の抜糸の回避です。 術中の止血帯の使用期間や手術の長期化も.切開部の治癒不良.剥離.感染の要因であることが示唆されています。 皮膚縁の壊死が生じた場合は.1～2週間の集中的な局所ドレッシング交換と高気圧室治療により治癒を促進することができます。
踵の関節内骨折の治療は.そのほとんどが関節に関わるもので.長い間論争があり.管理も厄介でした。 より複雑な骨折の場合.石膏制動や踵のこじりだけでは満足な結果を得ることは難しく.後期に外傷性関節炎を併発し.痛み.偏平足.踵の広がりなどの後遺症が残ることも少なくありません。 切開式ロッキングプレートを用いた内固定は.距骨下関節を整復し.重度の圧迫骨折に対して効果的な骨移植が可能なため.Sanders IIIおよびIVの踵部骨折に有効な治療法である。