膝関節の重要な構成要素である膝蓋骨は.膝を伸ばす動作の際に支点として働き.膝が最大限の力を発揮しやすくなるようにサポートします。その重要性と膝関節に位置することから.様々な直接的な暴力による損傷に脆弱であり.大腿四頭筋が過度に伸ばされると.様々な形で骨折が発生する可能性があります。北京大学第三病院リハビリテーション医学センター 鄭呂氏
この記事では.骨折の具体的な原因や受傷後の管理方法については触れず.この種の受傷に対するリハビリテーションの側面のみを提案しています。この記事で述べた具体的な運動は.私の他の記事で詳しく説明されています。
一般的に.負傷後の治療には.外科的治療と保存的治療の2種類があります。この2種類の治療法では.受傷後のリハビリ体操の原理が全く異なります。
I. 膝蓋骨骨折の内固定術後のリハビリテーションの原則
膝蓋骨骨折の場合.一般的な手術方法として キルシュナーピン＋ワイヤー固定法.中空ネジ＋ワイヤー固定法.膝蓋骨爪固定法.編組ワイヤー “パース “縫合法などがある。固定方法によって.術後の運動の原則も若干異なります。
術後の運動の内容は.主に伸展機能運動.抗血栓運動.屈曲機能運動.筋力運動などに分けられる。
1.伸展機能
手術台から降りた瞬間から.下肢を過伸展位にして.伸展機能が妨げられないようにする必要があります。屈曲角度と伸展角度が正常化するまでは.術後の伸展運動を常に優先させる必要があります。
2.足首のポンプ
術後麻酔が治まった後.できるだけ足首の関節を最大でゆっくり屈伸させ.1時間に5分以上行うようにし.筋肉の収縮で発生する絞り圧自体で下肢の血管をマッサージして血栓を予防し.この方法は中高年患者だけではない.若い患者も十分に注意しなければいけない。
3.屈曲機能
屈曲運動は術後せいぜい2～3日で始めればよく.術後に外固定を追加する必要はない。まず.膝蓋骨を緩め.科学的な方法で.内固定と傷口に触れないように.できるだけ正常な可動域を保つように押します（痛みが増すかもしれませんが.通常は固定の緩みにはつながりません）。次に.屈曲角度の練習ですが.記事に書かれている方法と原則に従って.一歩一歩練習してください。進歩に限界はなく.痛みの許容範囲内で科学的なトレーニング量をこなしながら徐々に最大可動域を獲得していきます。前項で述べたいくつかの一般的な手術法のうち.最初の数種の金属固定法は.術後早期の膝蓋骨の信頼性を高め.大きな引っ張り刺激にも耐えられるので.一般的な運動は全く問題ない。最後のタイプの「財布の紐」縫合は.組紐の強度が金属ほど強くないので.初期の運動開始時の痛みの強度をコントロールすることをより重視し.厳密に中強度の範囲内で.軽い痛みで安全を確保することができます。(練習中.膝蓋骨の安全性を目視で確認することはできないので.ここで痛みが最も確実な指標となる）。通常.初期の練習では皮膚切開の痛みが非常に強く.この時.膝蓋骨周辺の組織の痛みは切開の痛みの強さ以下であることが多く.この時.膝蓋骨自体は周辺組織の引っ張りによる刺激をほとんど受けていないので.切開の痛みで膝蓋骨の安全性をコントロールし.直接的ではないが.完全に信頼できるのである)
4.最高のリハビリ期間の遅れ
不幸にしてベストなリハビリ期間が遅れ.深刻な関節屈曲障害が生じた場合は.本サイトのトップ記事で紹介した様々な方法を実践する以外に近道はないでしょう。ただし.内固定による皮下組織への強い刺激がある場合は.最後まで頑張って練習する必要がない場合もあります。つまり.内固定による痛みが主な原因であれば.屈曲角度の回復の目標は120度の柔軟性に設定すればよいので.さらなるケガを防ぐために激しい痛みに耐えて最後まで練習する必要はないのです。残った機能障害は.内固定を外した後.さらに改善されますので.最も経済的な選択と言えます。
5.筋力トレーニング
筋力運動も関節の安定性を保証する重要なものです。術後初期から長い間.様々な金属製の内固定具があるため.筋力運動の過程で.膝伸展装置の収縮が固定具周辺の軟組織を刺激して.どうしても強い痛みを生じることがあり.この痛みが生じると.無理な運動はできないし.鋭い内固定具が皮下組織に刺さるのを防ぐ必要がある。この時点では.骨折が一日も早く治り.内固定具が一日も早く外れ.その後.筋力強化の運動ができることを願うしかない。
具体的な運動は。
これは.ある程度の筋力を維持するためだけでなく.膝蓋骨を引っ張ることで膝蓋骨が正常な軌道でできるだけ動くようにし.それが膝蓋腱を引っ張ることで膝蓋骨の癒着や膝蓋腱拘縮を予防するためです。
ストレートレッグレイズ：痛みのない完全な伸展位で.大腿全体を水平から15度程度まで持ち上げ.疲れるまで止め.ゆっくり下ろして数回繰り返し.1日に2～3セット行う。最初の数種類の金属固定法は.固定が確実なため術後早期に開始でき.多少痛みがあっても適応を試みることができます。フチなし縫合法の場合.いつから脚を上げ始めるかは.その手術のレベルにもよる。
その他の筋力運動は.記事にあるように.無痛主義の指導のもと.一定期間経過後.継続することができます。
術後の運動に関する注意点
術後は数日間安静となり.初期にベッドから出ると血管の腫れ：ふくらはぎの腫れと痛み.皮膚の紫色.あるいは血管が急に充満して脳の一過性虚血を起こしめまいを起こすことがある。
関節に他の損傷がある場合は.患肢に加重をかけ.骨折が治癒して機能が回復するにつれて.徐々に松葉杖をはずすことができる。しかし.松葉杖を完全にはずすと.まだ特定の回復レベルに依存するとき.自分自身を祝福するためにステージ勝利として松葉杖を脱いではいけません。
第二に.膝蓋骨骨折の保存的治療リハビリの原則。
以上.骨折固定後の簡単なリハビリプログラムを紹介しましたが.以下は膝蓋骨骨折の保存的治療のリハビリ原則を簡単に説明します。保存的治療とは.その名の通り.外科的な手段を用いず.厳重な制動を行い.膝蓋骨の自己治癒力に頼って最終的に治癒させるもので.骨折端の変位がない膝蓋骨骨折の場合のみ適用されます。整形外科医が.骨折が変位のない確実な位置にあると判断すれば.そのままギプスかストレートスプリントで固定し.通常は固定後1カ月まで毎週レントゲン写真を撮って骨折の安定性を観察します。この間.大腿四頭筋の制動はできるだけ静かに行い.膝蓋骨のリリース運動は.両手で膝蓋骨の上下極を押し.圧迫した状態で骨折端に圧力を加えて膝蓋骨をリリースする.通常は動きを確保し頑固な膝蓋骨の癒着を避けるために.骨折端の分離を防ぐために過度に押さない範囲で各方向へ行う.非常に優しい運動のみでよいでしょう。周囲に非常に経験豊富なリハビリテーション療法士がいる場合や.強さをコントロールする能力が高い場合は.受傷後4～6週間から適宜小規模な関節屈曲運動を開始することができます。骨折が線維性治癒期にしかない場合は.この運動の強度が低いことを利用できますが.この過程はより危険であることを強調して.振幅を厳密に制御する必要があります。頑固な癒着を発生しないようにすることです。受傷後の時期には.やはり伸展のための運動は何ら制限されず.正常な屈曲が保証されない場合には.関節を確実に伸展させることが重要である。その他.本サイトの様々な記事で紹介されているようなエクササイズを設定することが可能です。