I. 一般データ 本グループの鎖骨中1/3節骨折患者32名は.すべて片側閉鎖骨折で.整復管理が不十分で.切開整復の適応を満たし.手術の禁忌もない。 男性21名.女性11名で.年齢は14歳から52歳まで。 受傷原因：交通事故17例.高所からの転落4例.落下9例.重量物2例.骨折の種類：粉砕骨折18例.斜骨折9例.横断骨折5例.舟状骨複合骨折2例.肋骨骨折7例.血気胸2例.上肢骨骨折3例.腕神経叢の不完全損傷1例。 受傷後の手術時間は3～10日で.平均3.4日であった。 腕神経叢麻酔が十分に効いた後.胸椎背部に適切なパッドを入れて.両肩が後方伸展位になるように仰臥位で装着した。 骨折部を1層ずつ露出させ.プレートを設置する鎖骨上縁の骨膜を.周囲の軟部組織の血流に注意しながら剥がします。 骨折の位置を変えて仮固定した後.骨折の種類に応じて7～9穴の再建プレートを成形してあらかじめ湾曲させ.釘穴を3：4～6の割合で鎖骨上縁に偏心して取り付け（つまり骨折の近位端に3穴.遠位端に4～6穴）.鎖骨長手方向に圧縮固定し.近位端に3本のネジを使用し前方に 前方.後方.内方.外方など.複数の角度や方向でネジ止めされています。 骨折の間に大きな粉砕された骨量がある場合は.骨量の軟部組織をあまり剥がさず.再配置後（大きな斜骨折を含む）テンションスクリュー法で骨折を固定する。 破断端の骨量減少を伴う重度の粉砕骨折では.自家海綿骨移植が行われます。 術後4週間は負傷した肩を三角形のスカーフで吊り下げ.8週間後から徐々に機能的な活動を行います。 効果の評価基準は.主観的検査.生活習慣.客観的検査から.13～16を優.9～12を良.5～8を可.Q4を不良として等級付けした浮動小数点式肩機能スコア[4]（Herscovici基準）を使用しました。 このグループの32例のうち.22例（68.75%）が優秀.7例（21.88%）が良好.3例（9.37%）が許容範囲.0例（0%）が不良であった。 このグループの全症例は平均11ヶ月間（6-24ヶ月間）フォローアップされた。 このグループの症例はすべて術後に骨癒合し.遠位端骨折剥離.プレート隆起.プレート曲げ.骨折.骨折再置換の症例はなかった（うち3例は機能グレード「OK」.1例は舟状骨複合骨折で術後の運動指導が間に合わず肩関節機能回復不良.2例は重傷と骨折を伴う血気胸複合症例 また.骨折の治療が遅れたために術後の骨折の治癒が長引き.術後の機能訓練が間に合わなかったケースが2件あった)。 全体の優秀率は90.63％でした。 鎖骨骨折の治療法の一つである再建用プレートによる内固定は.特に鎖骨中央部の粉砕骨折に対して徐々に標準化されつつあります。 2006年12月から2008年1月までに当院で手術治療を行った鎖骨骨折は188例であり，そのうち鎖骨中部骨折（粉砕骨折，斜骨折，横骨折）に対して再建用プレート内固定を行ったのは108例（57.4％），手術失敗（プレート破損，遠位骨折剥離）は3例，再建用プレート内固定失敗率は2.8％であった． これらの失敗が手術全体に占める割合は小さいが.その結果生じる医療紛争や患者の精神的・経済的損失は大きい。 このため.失敗の原因を分析・整理した結果.骨折の両端に均等にプレートを配置する従来の方法は.鎖骨中部骨折（特に粉砕骨折）には適さないという結論に達しました。 再建用プレートによる内固定術の失敗は様々な要因がありますが.鎖骨の局所的な解剖学的特徴を無視し.ルーティンワークを鈍らせたことは.多くの失敗要因の一つとしてまとめることができます。 理由：①鎖骨はS字型の長骨であり.その形状.厚み.皮質の厚みは部位によって異なり.断面の外側1/3は扁平.内側1/3は三角錐で骨密度は比較的高い。 再建板は.形態や質感が不揃いな骨折の両端に均等に配置され.両端のネジの保持力が均等ではありません。 骨折後はこの力学的バランスが崩れ.内側骨折端は大胸筋に対する胸鎖乳突筋の牽引によって後上方に変位し.外側骨折端は収縮した筋肉の作用と上肢の重力によって前下方に変位します[6]。このように骨折後の鎖骨中部の変位が典型的に示されます。 の形になります[1]（図1）。 鎖骨を再建しても.骨折の近位端には胸鎖乳突筋による「クレーン」型の吊り上げ力が作用します。 (iii) 鎖骨は上腕挙上時および後方伸展時に縦軸を中心に約50°回転する。 術後に上肢を適切に動かさないと（睡眠中の不随意運動を含む）.鎖骨の軸回りのストレスが骨折遠位端に集中し.すでにしっかり固定されていない遠位スクリューが骨溝を切り.釘穴の拡大やスクリューの緩みが起こり.上肢の重力効果や胸鎖乳突筋の牽引もあって手術の失敗は必然的に生じます。 以上の分析から.再建内固定術におけるプレートの配置を改善しました。 鎖骨中部骨折の種類によって.7～9穴の長さのプレートを選択します（7穴以下は不可）。 は.スクリューの保持力を高め（図2）.弱い部位（骨折の遠位端）での固定強度を最大限に高め.解剖学的要因に存在する応力に対抗することで.手術の成功率を向上させることを目的としています。 まとめると.再建プレートの内固定不全は複数の要因の結果であり.そのうち局所的な解剖学的特徴はその一つに過ぎず.再建プレートの偏心配置は問題の一つを解決するための対策の一つに過ぎないということです。 骨折端の正しい管理（特に粉砕骨折の場合）.外科手術の標準化.再建プレートの形成.術後の損傷肢の懸垂.将来の機能訓練の正しい指導の重要性は.依然として同様に高いのです