上肢リンパ浮腫は乳癌術後によくみられる合併症で.患者の上肢機能障害や精神的緊張を招く。 軽症例では側副循環の確立により軽快するが.重症例では術後生活の質に影響し.通常の生活や仕事ができなくなることさえある。 臨床管理は厄介で.治療は保存的治療と外科的治療に分けられ.いずれもリンパ液の産生と還流のバランスを改善し.上肢周囲を縮小させることを目的とする。
乳がん術後の上肢リンパ浮腫のメカニズム
（1）腋窩リンパ節郭清術 乳がん術後の上肢リンパ浮腫は.主にリンパ液の逆流障害によって起こるが.そのメカニズムとしては.以下のようなことが考えられる：腋窩リンパ節郭清術によって上肢のリンパ液の逆流経路が遮断され.腋窩静脈の血行動態が変化するため.上肢リンパが十分に迂回できなくなり.その結果.上肢リンパ液中の蛋白濃度が高くなり.濾過圧が高くなる。 上肢リンパ液中の蛋白濃度の上昇は濾過圧の上昇を招き.血漿蛋白の減少によりリンパ液の浸透圧が低下し.同時に毛細血管の浸透圧が上昇するため.様々な程度の上肢水腫が出現し.上肢組織に線維化とリンパ水腫の炎症が生じる。
乳がんの術後リンパ浮腫は.リンパ球陽性数.年齢.術前体格指数.切開部感染.腕囲と関係があり.リンパ球陽性数は乳がんの術後リンパ浮腫と関係があるが.他とは関係がない。 したがって.乳癌ではリンパ節転移が起こり.リンパ管網が変化し.リンパ管網が再構築され増殖すると考えられる。
（2）術後感染：細菌の侵入によりリンパ管炎が起こり.必然的にリンパ管の障害や閉塞が起こり.リンパ浮腫が生じる。
（3）術後の放射線治療 放射線治療はリンパ管の拡張と浮腫を引き起こし.その後結合組織の過形成.炎症細胞の浸潤.リンパ管の線維化.リンパ管の逆流の閉塞が起こり.リンパ浮腫を引き起こす。
（4）機能的運動 手術後の上肢の早期の機能的リハビリテーションは.上肢の血液とリンパ液の還流と循環を促進することができる。 逆にリンパ管の再生が遅れ.浮腫の期間が長くなる。
上肢リンパ浮腫は.その程度によって3段階に分けられます：
1.軽度浮腫：上肢の患側の周囲が健側より3cm厚くなく.ほとんどが上腕近位部に限られ.手術後短期間で発症することが多い。
2.中等度の浮腫：患側の上肢の周囲が健側より3～6cm厚く.浮腫の範囲は前腕と手の甲を含む上肢全体に及ぶ。
3.重度の水腫：患側の上肢周囲が健側より6cm以上厚く.皮膚は硬くかたく.水腫の範囲は手指を含む上肢全体に及ぶため.上腕全体や肩関節の活動が著しく制限される。
乳癌術後の上肢リンパ浮腫の予防
乳癌は早期に発見し.できるだけ早期に治療する。 術前に合理的な手術計画をできるだけ立て.乳房を温存できる場合はできるだけ温存する。 センチネルリンパ節手術を行い.そうでない場合は修正根治手術を行い.大胸筋と小胸筋の切除を伴う乳癌の根治手術はできるだけ避ける。手術では腋窩血管鞘の保護に注意し.術後感染を予防・管理し.腋窩液が出ないようにする。
皮膚炎を予防するために.適切な放射線治療のモードと線量を選択すること.患側上肢の輸血と輸液を禁止すること.術後に患側上肢を適切に運動させ.傷害を避けること.急性リンパ節炎には適時の消炎と対症療法が必要である。 術後は危険因子の高い人は定期的に検査を受ける。
乳がん手術後の上肢リンパ浮腫の治療
I.保存的治療：
1.理学療法
患肢を挙上し.枕で患肢を挙上し.肘関節を肩より高くし.手首を肘関節より高くし.傾斜勾配を30度にし.手術直後から1日10時間以上使用する。 患部の上肢を効果的に挙上することで.心臓の高さより高くなり.血液が高いところから低いところへ流れやすくなり.リンパと静脈の還流を効果的に促進することができます。
機能的な運動 手術後の正しい運動は.副リンパ管を確立するのに役立ち.手術によって損傷された血管の一部を置き換えることができます。 術後1日目には.肘の患側.手首.手の動きに重点を置き.肘の屈伸運動.深呼吸でリンパ液の流れを促し.術後2日目には肩をすくめるなど.積極的な運動を始めることができます。 パイプラインや切開部位への過度の圧迫を避け.疲労を避けるために無理な運動をしないように注意する。 抜管後7~10日目には.肩甲骨や肩をいろいろな方向に動かすなど.90度以上の動きができるようになります。 1日2回の運動と.適度な日常生活を送ることが大切です。
心臓マッサージ まず.リンパ浮腫肢の近くの正常に機能しているリンパ管をマッサージしてリンパの還流をよくしてから.浮腫肢を遠位から近位方向へ求心的に繰り返しマッサージする。 過度のマッサージはリンパ浮腫を悪化させることがあるので.やさしく行うように注意する。
加圧ポンプ療法は.最も一般的で効果的な方法です。 膨張式カフを浮腫肢に装着し.間欠的に膨張させて浮腫液が求心性に流れるようにする。 この方法で四肢の体積を30％～47％減少させることができる。 そうしないと.四肢の浮腫はすぐに再貯留してしまう。 治療の効果を維持するために.治療と治療の間に伸縮性のある手袋やカフスを使用することができる。 この方法は.リンパ浮腫の初期段階で.皮下の線維化が顕著になる前に行うのが最も効果的です。
マイクロ波理学療法 マイクロ波療法はより良い結果をもたらし.リンパ浮腫の保存的治療の効果的な方法の一つである。
薬物療法 クマリン類縁体.B-ヘプタポドフィロシドナトリウム.フェニルピラゾンなど。
漢方治療
手術
手術後.長期間（一般に2年）.上肢リンパ浮腫が持続し.代償による回復が困難であり.このような閉塞性上肢リンパ浮腫は保存的治療では十分な効果が得られにくく.リンパ系の負荷を軽減したり.（リンパ系の輸送能力を向上させることを目的とした）手術（リンパ還流の促進やリンパ系の再建を含む）による治療が必要である。
1.
1.リンパの負担を減らすための病変組織の除去。 外科手術の導入は.現在ではほとんど行われていない。 病変組織の外科的切除.皮膚移植.または陰圧吸引は.皮下組織に蓄積したリンパ液と脂肪組織を除去し.四肢の腫脹を効果的に減少させ.外観を改善し.周径と感染を減少させる目的を達成することができる。 前者は主に頑固な上肢浮腫に適用されますが.外傷が大きい.傷跡が目立つ.創傷治癒が悪い.リンパ漏れが生じやすい.再発しやすいなどの欠点があります。 後者は主にリンパ浮腫の脂肪浮腫期に適用され.近い将来.線維化したリンパ浮腫肢を縮小させるには効果が理想的ではありません。 しかし.リンパ浮腫の陰圧吸引治療は.切開創が小さい.外傷が少ない.安全で効果が高いという特徴があり.重篤な再発を繰り返す患者には何度も繰り返すことができます。 したがって.後者の乳癌術後上肢リンパ浮腫に対する治療は現在も行われているが.腫瘍による閉塞性上肢リンパ浮腫の問題を解決することはできない。
2.筋皮弁によるリンパ浮腫の排出は.リンパ管の新生によらず.筋皮弁の豊富な毛細血管が術野に溢れたリンパ液を吸収して循環に戻し.少量のリンパ液が筋皮弁のリンパ液還流によって排出される。 乳癌術後の上肢リンパ浮腫に対する広背筋皮弁ドレナージの応用。
同様に筋膜ストリップドレナージが用いられた。 ドレナージ材料の主な皮下移植は.深筋膜の逆流を介して.深筋膜への表在性筋膜リンパドレナージをしようとすると.機能的なリンパドレナージを作成するために.そのような絹糸.ゴム管.プラスチック.シリコーンチューブの移植.および深筋膜の下に埋没真皮組織フラップなどの方法の適用が.効果は正確ではありません。
3.リンパ管（リンパ節）と静脈の直接吻合再建 リンパ管静脈吻合.リンパ節静脈吻合.集合リンパ節吻合.クラスターリンパ吻合のほか.リンパ管の橋渡し.リンパ管の両側を橋渡しする静脈グラフトなどの手術法がある。 現在.リンパ管静脈系吻合術はリンパ管静脈吻合術と集学的リンパ管静脈吻合術で比較的多く行われており.その近い治療効果は確実である。 手術の成功は.正常で機能的なリンパ管の選択と吻合手技にあり.正常なリンパ管と複数の吻合のみが.リンパ管を再構築し.効果的なドレナージを確立し.乳がん手術後の上肢リンパ浮腫を軽減するためにスムーズである。
4.リンパ管を再建するリンパ管移植術と静脈置換術 リンパ管の欠損をリンパ管で修復する方法は.リンパのバランスを回復する最も生理的な手術方法であり.静脈圧の差に影響されず.移植後もリンパ管は自ら収縮する機能を維持する。 この手術の成功は.術前のリンパ管欠損の推定.ドナー部位のリンパ管の機能に関する知識.およびマイクロサージャリーの熟練した技術にかかっている。 しかし.移植用リンパ管の供給源は限られており.移植用リンパ管はかなりの口径を持つだけでなく.ある程度の長さを持つ必要があるため.理想的な供給源は下肢の表在リンパ管であり.健側のリンパ管を採取することが健側の四肢の二次的なリンパ管逆流閉塞を引き起こすかどうかについてはまだ議論がある。
5.その他。 リンパ節移植.各種手技との併用治療など。
乳がん後の上肢リンパ浮腫の治療はまだ手探りの段階であり.保存的治療で症状を改善することはできますが.完治することはできません。 薬剤や手術の役割はまだ不明です。 乳癌術後の上肢リンパ浮腫は.患者の身体的.精神的健康や生活の質に対する深刻な脅威である。 マッサージ.加圧ポンプ.マイクロ波などの理学療法は軽度から中等度の浮腫に有効であるが.繰り返しやすい。 手術療法にも様々な方法があり.より高い治療効果が得られるが.根本から問題を解決することは難しく.効果の持続が困難で.繰り返すことが多く.個人差も大きい。 一度水腫ができると治りにくいので.予防に重点を置くべきである。
研究の深化.関連生物学的薬剤の開発.リンパ負荷の軽減.リンパ再生の促進.リンパ網の再構築.マイクロサージャリーの発展により.リンパ路の再構築やリンパからリンパへ.リンパから静脈へ.静脈から静脈への再構築が可能となる。 これらはすべて.乳癌術後の上肢リンパ浮腫を緩和し.患者のQOLを向上させることができる。