急性膵炎の重症度を正確に判定することは.臨床や研究において重要である。 臨床の現場では.正確な病期分類を行うことで.病気の重症度を正しく評価し.その進行をモニターし.治療戦略を立てることができます。 そして.臨床研究においては.正確な病期分類が正しい患者層や実験結果の妥当性に大きな影響を与えます。
急性膵炎の重症度は1世紀以上前から単純に軽症と重症に分類され.軽症と重症の定義も統一されていません。 近年の研究では.重症膵炎には異なるサブグループが存在し.サブグループによって患者さんの予後が大きく異なることが分かっており.軽い・重いという二分法の限界が徐々に見えてきています。
I. アトランタ式急性膵炎の類型化の提案とその課題
1992年.アメリカのアトランタで急性膵炎の世界会議が開催された。 この会議では.世界中の専門家が急性膵炎のグレード分けについて議論し.アトランタ型別と呼ばれる型別基準を提案しました。
アトランタ式分類では.急性膵炎を軽症と重症の2種類に分類しています。 重症急性膵炎の診断基準は.患者さんに臓器不全や局所合併症があることです。 臓器不全は.循環器系.呼吸器系.腎臓系を評価しますが.消化管出血.DIC.代謝障害も含まれます。
局所合併症としては.膵臓壊死.膵臓膿瘍.膵臓偽嚢胞などがあります。 入院24時間後のAPACHE IIスコアが8以上.48時間以内のRansonスコアが3以上であれば.重症急性膵炎の発症が予測される。 一方.軽度の急性膵炎は.臓器不全や局所合併症を伴わない膵炎です。
アトランタ病期分類は.急性膵炎の臨床研究において画期的なものです。 急性膵炎の病期分類が学術的に広く受け入れられるようになったのは初めてのことで.臨床研究に簡潔な枠組みプロセスを提供し.膵炎管理のためのベストプラクティスシステムを施設間でデータを比較することができるようになりました。 同時に.アトランタ型分類は.膵炎の局所合併症の明確な臨床的定義を提供するものである。
しかし.アトランタ式は登場以来.懐疑的な見方をされてきた。 まず.急性膵炎患者におけるヒトA-PACHE IIスコア8点以上では.重症膵炎を予測できないと主張する学者がいる。
イタリアと米国の多施設共同研究で，急性膵炎患者 326 例を対象とした結果，急性浮腫性膵炎患者の約 3 分の 1 は 24 時間後の APACHE II スコアが 8 以上であったが，壊死性膵炎患者の 3 分の 2 は入院時に APACHE II スコアが 8 でなかったことが判明した． したがって，24時間のAPACHE IIスコアは，確かに膵炎の重症度の予測因子としては限定的である．
第二に.アトランタ病期分類では.臓器不全が発生した臓器のみが定義され.臓器不全の発症時期については触れられていないことです。 現在では.臓器不全の期間に着目した研究が増えています。 最近の一連の研究から，臓器不全の持続時間が急性膵炎の重症度の重要な因子であり，臓器不全が48時間以上続くことが膵臓壊死組織の感染と膵炎患者における死亡の危険因子であることが示唆された．
1993年から2006年までの急性膵炎の等級付けと重症度の定義に関する447の論文をレビューしたところ.重症膵炎の予測因子（APACHE IIスコア≧8.Ransonスコア≧3）と実際の決定因子（内臓不全.局所合併症）を混同するなど.アトランタ分類を誤って解釈する論文が多く見られました。 また.観察対象臓器としての臓器不全や多臓器不全の定義も広く議論されています。
アトランタ系統は.20年以上前から提案されていた。 この間.急性膵炎の病態生理.経過.治療に関する理解には大きな進展があり.20年前の類型を使い続けることは明らかに不適切である。
急性膵炎の判定基準に基づく病期分類の提案
2009年.ニュージーランド・オークランド大学のMax Petrov教授とJohn Windsor教授は.急性膵炎の病期分類を4段階に分類するという概念を提唱しました。
まず.10年間のMayo Clinicの急性膵炎のデータによると.臓器不全を伴わない膵臓の局所合併症患者の死亡率はわずか2％であり.この患者群を重症膵炎から切り離して.中型膵炎と定義する必要があります。 もうひとつは.膵臓壊死組織の感染と臓器不全を併発した患者さんの死亡率が非常に高いことです。
Max Petrov 氏も，急性膵炎患者 1478 例を対象とした 14 件の研究において，膵炎の重症度の決定要因についてメタ解析を行った． その結果.臓器不全を併発した患者の死亡率は30％.膵臓壊死組織感染症の患者は32％.膵臓壊死組織感染症と臓器不全を併発した患者は最大で46％であることがわかった。
本試験では.臓器不全の患者が膵臓壊死組織感染症を併発すると.死亡率が有意に高くなること（RR=1.94.95%CI：1.32-2.85.p<0.01）.膵臓壊死組織感染症の患者は無菌性壊死を伴わない患者より死亡率が大幅に高くなること（RR=1.84.95%CI：1.40-2.41.p<0.01）.膵臓壊死組織感染症の患者は無菌性壊死を伴った患者の死亡率の高い患者より有意に死亡率が高いことが明らかにされました。 臓器不全を併発した膵壊死組織感染症患者は.死亡率が有意に高かった（43％ vs 11％.RR＝2.65.95％CI：1.30-5.40。P＜0.01）。
このメタアナリシスは.提案されている膵炎の新しいグレーディングスケールに強い根拠を与え.急性膵炎の重症度を決定する2つの要因-膵臓壊死組織感染と臓器不全を特定するものである。
新しいグレーディングフレームワークの開発後.膵臓専門家のグローバルネットワークに.グレーディングで遭遇する論争的な問題について調査が行われました。 2006 年から 2010 年に発表された急性膵炎に関する臨床研究論文の著者として，MEDLINE から検索した膵臓専門医をリストアップした．
55カ国528名の膵臓専門医に電子メールで招待状を送り.地域を代表する49カ国240名の膵臓専門医が調査に参加しました。 その後.Pancreatic Disease Internationalで新しい分類法が議論され.定義が標準化されました。
約100名の専門家が出席し.議論に参加しました。 膵炎専門家のグローバルネットワークと国際会議での議論の結果をもとに.新しい分類体系が確定し.2012年にAnnals of Surgery誌に掲載されました。
急性膵炎の決定因子ベースの病期分類のポイントと解釈
新しい分類は.急性膵炎の重症度と因果関係のある因子に基づいています。 これらの要因は「決定要因」と呼ばれ.局所的な要因とシステム的な要因の両方が含まれます。
(i) 局所的な決定要因
重症度の局所的な決定要因は.膵臓および/または膵臓周辺組織の壊死であり.これは膵臓（膵臓周辺）壊死として要約される。 次のように定義されています。
膵臓（膵臓周囲）壊死とは.膵臓および/または膵臓周囲に壊死した組織が存在することと定義されます。 壊死した組織は.画像上では封入されていない固体または半固体（一部液体）である場合があります。
2.無菌性膵臓（膵臓周囲）壊死とは.壊死した部位に感染を認めないことです。
3.感染性膵臓（膵臓周囲）壊死とは.膵臓または膵臓周囲の気泡を示唆するCT.画像誘導細針吸引で得られた膵臓または膵臓周囲の壊死組織の細菌培養陽性.最初のドレナージや壊死組織の除去で得られた膵臓または膵臓周囲の壊死組織の細菌培養陽性.の少なくとも1つが存在することと定義される。
(ii) システム的な決定要因
全身的な重症度決定要因は.急性膵炎による遠隔臓器機能不全であり.臓器不全としてまとめられている。 次のように定義されています。
1.臓器不全：24時間以内に3つの臓器系（心血管系.腎臓系.呼吸器系）の評価が最悪となったものを定義とする。 臓器不全の既往のない患者においては.SOFAスコア2以上または以下の基準で定義される：心血管系：強心薬の必要性.腎臓系：クレアチニン171umol/L以上（2.0mg/dl以上）.呼吸器系：PaO2/FiO2 300mmHg以下（40kPa以下）。
2.継続的な臓器障害：同じ臓器系の障害が48時間以上継続するもの。
3.一時的な臓器不全：48時間以内に持続する同一臓器系の不全を指す。
(iii) 厳しさの等級付け
重症度の等級付けは.局所的および全身的な決定要因.ならびに2つの決定要因の相互関連に基づいて行われます。 これらの局所的および全身的な重症度決定要因以外の臨床事象は合併症であり.重症度の等級付けに用いることはできない。 それらは以下のように定義されています。
1.軽度の急性膵炎：臓器不全だけでなく.膵臓（膵臓周囲）壊死がないことが特徴です。
2. 中等度急性膵炎：無菌性膵臓（膵臓周囲）壊死および/または一時的な臓器不全の存在によって特徴づけられる。
3.重篤な急性膵炎：感染性膵臓（膵臓周囲）壊死や持続的な臓器不全の存在を特徴とする。
4.重症急性膵炎：感染性膵臓（膵臓周囲）壊死と持続的な臓器不全を併発することを特徴とする。
IV.急性膵炎における決定因子ベースの病期分類の優位性を探る
この新しい演出は.主に2つの原則に基づいています。 第一に.深刻度を予測する要因ではなく.深刻度の直接的な要因に基づいていることです。 アトランタ病期分類における多因子スコアリングシステムの使用は.画像診断技術が未熟で.急性膵炎における臓器不全の重要性がまだ十分に理解されていなかった20年以上前に.明らかに重要な進歩であった。
しかし.多因子スコアは膵炎の重症度を予測する一つの指標に過ぎない。 さらに.これらのスコアリングシステムは大きな誤差を伴うため.臨床現場や臨床研究の患者募集での使用には限界があります。 とはいえ.重症度予測にはまだ臨床的価値があり.その臨床的有用性を高めるためには.重症度の直接の予測因子である膵（膵周囲）壊死および/または臓器不全を予測する必要があります。
最近の研究では.アンジオポエチン-2が持続性臓器不全の発症を予測できることが分かってきました。 これは.重症患者をタイムリーに特定するために重要なことです。 現状では.臓器不全などの危険な事象の発生を予測できないため.ICUへの入室が間に合わないことが多々あります。
第二に.この新しい病期の定義は.膵臓（膵周囲）壊死と臓器不全という重症度と因果関係のある要因のみに基づいています。 一方.経験的な分類では.入院期間の延長.合併症の悪化.特別な介入の必要性.死亡などの非因果的な要因を重症度分類に関連付けることが多い。
多くの因子と膵炎の重症度との統計的相関関係を報告する文献は.すでに多すぎるほどある。 これらの要因が統計的に重症度と相関していることは事実かもしれないが.重症度との因果関係はない。 これらの要素を評定基準に当てはめることは意味がなく.臨床的に誤解を招く恐れがある。
急性膵炎の決定要因に基づく等級付けの利点は.患者が治療され.臨床過程が行われ.臨床経験が蓄積されるにつれて明らかになるであろう。 現在のところ.この新しい分類の大きな利点は.その単純さ.基準の統一.定義の明確さ.そして病気の経過の観察および臨床医間のコミュニケーションが容易であることです。 臨床研究においては.この新しい分類により.患者群の均質化と治療成績の評価が容易になります。