I. 病因と病態
1.西洋医学的病因
パニック障害の患者さんの一親等の親族の約15％がこの障害を持っているという研究結果があり.これは一般の人の10倍にもなります。 一方.第一度近親者における全般性不安の発症率は上昇しない。 そのため.両者には異なる病態が存在するのではないかと考えられています。 一卵性双生児および二卵性双生児の研究から得られた知見は.パニック障害の病因における遺伝的影響の役割は.全般性不安の患者よりもパニック障害の患者においてより顕著であることを示唆している。 また.研究データによると.患者の血中乳酸濃度の上昇.ノルアドレナリン活性の上昇.5-HTの機能亢進は.いずれも不安障害を誘発する。要するに.辺縁系.視床.前頭葉などの構造を包含する多系統の調節状態と関係があるのではないか。神経伝達物質には.NEや5-HT以外にGABA.ベンゼンと結合したGABAa受容体がある。 NEや5-HTに加え.ベンゾジアゼピン受容体と結合した神経化学的な問題。 不安障害の発生と心理社会的要因との間には関係があり.そのことが誘因となって全般性不安やパニック発作が誘発されるとする説がある。
2.漢方医学における病因・病態
漢方医学では.体内の気血が不足し.七情やパニックによる傷害.心・脾・肝・胆の不足.痰・熱・痰血の内障.心・心・魂の侵蝕によって起こる病気とされています。
心気が不足すると心が主人を失い.胆気が不足すると心が判断力を失う.あるいは心・脾の両気血が不足すると心が栄養を失う.あるいは陰血が不足すると気が滞り火・陰が心を乱す.あるいは痰が火となり熱・痰が心を乱し落ち着かない.あるいは七情が激しくなり気が滞り血が滞り心が主人を失う.などです。 したがって.この病気の主な病因は.臓腑の不足.あるいは痰熱や瘀血による心の乱れであると言えます。
臨床症状
全般性不安障害：不安障害の中で最も多く.不安障害の57％を占める。 主な臨床的特徴は.緊張.恐怖.過度の心配など.頻繁あるいは持続的な不安に.口渇.発汗.動悸.息切れ.ガス欠.頻尿.尿意切迫など.主に交感神経系の過剰な活動として臨床的に現れる自律神経失調症の症状.頭痛.軽い振戦.落ち着かないなどの運動症状を伴うことです。
睡眠障害は.寝つきが悪い.寝返りを打つ.ベッドに横になって心配する.などの特徴があり.不快な夢体験.時には夜驚症や悪夢を伴うことがあります。 朝.目が覚めると.頭がグッタリして.爽快感がない。 怖くて目が覚めることもあるが.恐怖の対象が明確でない。
全般性不安の患者は他の症状を同時に併発することが多く.最も多いのはうつ病である。 疲労.強迫症状.恐怖症状.脱人格化も珍しくないが.これらの症状は主な臨床局面ではなく.不安の二次的症状である。
2.パニック障害：急性不安発作とも呼ばれる。 不安障害の41.3％を占め.臨床的には決して珍しくない疾患です。 患者さんは.日常生活の中で特に恐怖を感じる状況がないのに.突然.不可解なパニック体験をすることが多く.差し迫った死やコントロール不能の感覚.重度の植物神経機能障害の症状も伴うことが多いようです。 胸部圧迫感.頻脈.動悸.呼吸困難や過呼吸.頭痛.めまい.立ちくらみ.手足のしびれや異常感覚.発汗.パニック発作.全身震え.全身脱力などの植物症状を伴い.死期が迫っていると感じ.走って叫んだり.助けを呼んだりする。 発症と終了は通常5分から20分.まれに1時間続くこともあるが.すぐに繰り返されることもあり.急激である。 発作中は常に意識があり.警戒心が強く.発作後も動悸や予期不安があり.次の発作が制御不能で精神病になるのではと恐れる。 発作時に助けてもらえないという不安から.一人で外出するのが怖い.人混みに行くのが怖いなどの回避行動に走るケースが6割あり.これを広場恐怖症と呼びます。 一生のうちに1回しか発症しない患者さんもいれば.しばしば再発する患者さんもおり.後者が最も多く見られます。
III.診断と鑑別診断]。
1.診断のポイント
(1) 西洋医学における診断のポイント
前述の不安障害の臨床症状によれば.不安は病気の中核症状であり.パニック障害は突発的なものなので.一般に典型的な患者を診断することは難しくない。 なお.不安障害の不安症状とは.一次的なものを指します。 身体疾患や妄想.うつ病.強迫観念などの他の精神疾患に続発する臨床的な不安は.不安障害と診断することはできません。 パニック障害は.1ヶ月以内に少なくとも3回のパニック発作が起こるか.最初の発作の後.不安の再発の恐怖が1ヶ月間続くことが必要です。 一方.全般性不安障害は.6ヶ月以上の継続が必要です。
(2) 漢方医学における診断のポイント
主な臨床症状は.精神的緊張.落ち着きのなさ.パニックなどである。 まず.虚証と実証を確認する。虚証の患者は.虚弱で病気の期間が長く.気血の不足や陰血の不足を主症状とする傾向があり.実証の患者は.内熱痰や内血のうっ滞があり.虚証の実証が少ない傾向がある。 次に.病気の場所を特定します。主な場所は.心臓.脾臓.肝臓.胆嚢などの内臓が関与しています。 心では動悸・不眠.脾では食欲不振.胆では臆病・不安.肝では焦燥感・饒舌。 ここでも重症度が決められており.病気の経過が長く.正気のエネルギーが不足しているものは重症とされ.逆に軽いものは治りやすく.重症のものは治りにくいとされています。
2.鑑別診断
(1)身体疾患に伴う不安。
甲状腺疾患.心臓疾患.脳炎などの神経疾患.脳血管疾患.全身性エリテマトーデスなど.多くの臨床的な身体疾患に不安症状が伴うことがある。 初診で.高齢で.心理的ストレス要因がなく.病前性格が良好な患者において.不安が身体的障害に続発するかどうかに臨床的に注意を払うことは重要である。 鑑別のポイントとしては.誤診を避けるために.詳細な病歴.身体検査.精神状態の診察.必要な臨床検査が挙げられます。
(2)薬理学的な不安。
不安は.ある種の薬の長期使用中や.薬の突然の中止・休薬中に生じることがあります。 例えば.アンフェタミン.コカイン.カフェイン.オピオイドなどの特定の交感神経刺激薬.ホルモンの長期使用.鎮静剤-催眠剤.抗精神病薬などです。 これは.薬物の使用歴によって区別することができます。
(3)精神病性障害に伴う不安感。
不安は.統合失調症.気分障害.心気症.強迫性障害.恐怖症.心的外傷後ストレス障害など.多くの精神疾患と関連しており.しばしば不安やパニック発作を伴うことがあります。 精神科の診察で不安症状が認められた場合.統合失調症の症状が認められれば原則として不安障害の診断は除外する.気分障害のうつ病と不安は併存することが多く.うつ病と不安の重症度が一次性と二次性に明確に区別できない場合は.うつ病の治療を遅らせて自殺などの重大な悪影響を与えないために.まずうつ病の診断を検討すべき.他の神経疾患に不安を伴う場合.不安症状で 他の神経学的疾患が不安と関連している場合.不安症状はこれらの疾患における二次的または副次的な臨床相であることが多い。
IV.治療
1.治療方針
漢方薬はこの病気によく効きますが.この病気はほとんどが虚証の病気なので.治療は一般的に虚を補い.邪を追い出すことが基本になります。 不足の場合は.気を益し.血を養い.陰を養うことを主治とし.さらに心を静め.精神を安定させる製品を加えます。実際の場合は.清熱.解痰.止血.鎮嘔を主治とします。 治療にあたっては.薬物療法と精神療法の双方に注意を払い.その他の方法も併用して総合的に治療する必要があります。
2.西洋医学的な治療
(1) 心理的行動療法
一般的な心理療法では.患者さんの疑問を払拭するために.説明や励ましが行われることが多いようです。 不安障害の患者さんには.認知療法.行動療法.認知行動療法など.的を絞った心理療法が最もよく使われます。 不安症の患者さんには.現実に不満がある.人生に大きな期待を抱いている.何事も最悪の事態を考える.常に結果を心配する.などの性格的特徴があり.しばしば警戒心が強くなるため.認知が歪んでしまい.それが病気を持続させる原因の一つになっていると言われています。 同時に.植物神経の機能障害によって引き起こされる不安による筋肉の緊張.循環器系や消化器系の症状に悩まされる患者さんも少なくありません。 歪んだ認識を強化することで.不安症状は悪質なまでに悪化する。 そのため.病気の性質に対する患者の歪んだ認識を変える認知的方法や.不安によって引き起こされる身体症状に対処するためのリラクゼーショントレーニングや系統的脱感作などの適時行動的治療が効果的である。 実施の詳細については.心理療法の項を参照。
(2) 薬物療法
ベンゾジアゼピン系：ベンゾジアゼピン系は.強い抗不安作用を持ち.作用発現が早く.安全性が高く.副作用の少ない抗不安薬として.臨床現場で最もよく使用されている薬物です。 その薬理作用は.不安解消.筋弛緩.鎮静.鎮痛.催眠などであり.抗うつ薬の増強作用があるとの研究報告がある。 半減期によって.長時間作用型.中間作用型.短時間作用型に分類される。 長時間作用型ではジアゼパム.ニトラゼパム.クロナゼパム.中時間作用型ではアルプラゾラム.デソセパム.クロルジアゼポキシド.短時間作用型ではトリアゾラムなどがある。 一般的には.エピソード性不安には短時間作用型.持続性不安には中・長時間作用型.寝つきが悪い人には短・中時間作用型.目が覚めやすい人や早く目が覚めてしまう人には中・長時間作用型が使われることが多いようです。 パニック障害の臨床的治療は.やはりロラゼパムの筋肉内投与や経口投与が最適である。
通常.少量から投与を開始し.最適な治療効果量まで徐々に増やし.2～6週間維持した後.徐々に減量するが.症状のリバウンドを防ぐため.中止する場合は2週間より短くしないこと。
(ii) 非ベンゾジアゼピン系：ブスピロン.タンドスピロンが理想的であり.筋弛緩や鎮静催眠を起こしにくいという利点がある。
③ β-アドレナリン受容体遮断薬：最も一般的に使用されているのはインスリンです。 これらの薬剤は.不安障害患者における植物性神経の過活動による動悸.頻脈.振戦.多汗.息切れ.息苦しさなどの身体症状の軽減に有効ですが.精神不安の軽減やパニック障害の予防には有効ではありません。 通常.ベンゾジアゼピン系薬剤と併用して臨床的に使用される。 通常.1回10mg～30mgを1日3回使用します。 なお.喘息の既往歴のある方は禁忌です。
(3) 併用：ドキセピンなどの三環系やフルオキセチン.パロキセチン.セルトラリンなどの選択的5水酸化トリプタミン再取り込み阻害薬（SSRI）などの抗うつ薬は特定の不安症患者に効果がよく.非依存性であるが.効果が出るのが遅いのが欠点なので.臨床的にはベンゾジアゼピンが早く出るため初期に三環系やSSRISと併用することがほとんどである。 初期には三環系やSSRIS系の薬剤と併用し.ベンゾジアゼピン系薬剤は徐々に中止していきます。 依存や薬剤耐性を防ぐために.長期的な治療としてベンゾジアゼピン系薬剤を単独で使用することは稀である。 しかし.SSRIS系薬剤を服用すると不安を感じる患者もおり.そのような患者は使用しない方がよい。 どうしても必要な場合は.クエチアピンやオランザピンなどの新世代抗精神病薬を少量ずつ追加すればよい。
3.漢方治療
(1) 識別と治療
(1) 心胆気の不足
症状：動悸や臆病.パニックや恐怖.疑心暗鬼.精神錯乱.情緒不安定.落ち着かない.不眠や夢精.舌が青白く.毛が薄く.動いたり糸が欠けたりする。
治療：気を益し.心を養い.怯えを鎮め.心を穏やかにする。
基剤：心を静め.心を薬にする（医心融通）プラスマイナス 桂皮.福神.遠志.堂神.沙神.石菖蒲.竜骨.霊芝.琥珀.焙じ甘草.焙じ黄柏 心肝の陰虚には舞冬と五味子を.心肝の火虚には黄連とゲンチアナカを加えます。
心・脾の不足
症状：動悸.恐怖心.不眠.めまい.顔色が悪い.疲れやすい.食欲不振.便がゆるい.舌が薄い.白毛が薄い.脈が弱い。
治療：気を益し.血を養い.脾臓を強化し.心臓を静める。
人参（Radix et Rhizoma）.大黄（Rhizoma Atractylodis Macrocephalae）.黄柏（Radix Astragali）.当帰（Radix Angelicae Sinensis）.甘草（Radix Glycyrrhiza Uralensis）.福神（Radix Yuan Zhi）.附子（Radix Ziziphi）.薑（Gibe）.薑子（Gibe）.など。
(3) 陰虚と内熱
症状：怪しい動悸.睡眠と夢が少ない.食べられない.横になれない.歩けない.口の中が苦く尿が赤い.舌が赤い.毛が黄色く体液が少ない.脈が細い。
治療法：陰を養い.血を冷やし.熱を取り除き.心を静める。
Radix Polygala Dihuang Tang (Jin Kui Yao) combined with Zhi Bai Dihuang Tang (Jin Jin Jian of Medical Association) plus and minus Polygala, Sheng Di, Zhi Mu, Huai Shan Yao, Fu Ling, Fried Jujube, Roasted Licorice, Dan Pi, Red Peony and Huang Bai. 寝汗には五味子.焼牡蠣.音に怯えやすい人には朱雀を加えます。
痰熱攪拌心（たんねつかくはんしん
症状：心煩，座臥不穏，夜不眠，不安饒舌，眩暈頭痛，口渇苦味，舌赤，黄膩苔，滑脈．
治療：熱を取り除き.痰を切り.心を静め.精神を落ち着かせる。
黄連温胆湯に還元黄連.法半夏.陳皮.婦霊.焙煎甘草.胆南清.柑子.竹露.酸棗仁.焙煎遠志.天柱黄.焦山梔子.リンドウ.なつめを加えたもの。 乾燥した便には生のルバーブを.短くて赤い尿にはホワイトフォックスグローブを加えてください。
(5)血流の滞留による内部障害
症状：動悸がする.夜中に落ち着かない.または夜中に眠れない.疑い深くイライラする.胸が締め付けられる.刺すような頭痛と心痛.または目の下のくま.暗赤色の舌と側面に点状出血.または舌に点状出血.唇が紫.脈が渋いまたは堅い。
治療：血液循環を活性化し.瘀血を解消し.チャンネルをクリアにして心を落ち着かせる。
治療法：瘀血湯（《醫林改错》）プラスマイナス桃核.紅花.甘草.傳統.生土.赤芍.牛膝.蔡胡.日脚殼.オリス.サルビア.生竜骨.琥珀粉.甘草など。
(2)鍼灸治療
(1) 身体の鍼：主なツボ：風府.白虎.同里.神門.内関など。痰滞には肺兪・合谷・利谷・天突・風龍.心血不足には心兪・脾兪.内瘀には血海・横瘀を用います。 心血の不足を除き.下痢を利用する。 落ち着かないときは陰堂.太陽.水口.不安なときは三陰交.太衝.不眠症のときは神農.四神相応.陰堂.三陰交を使用します。
耳介鍼：脳点.皮質下.神門.心臓など。 王府劉星種を鍼灸または湿布する。
鍼灸治療 ③電気鍼灸治療
主なツボ：神門.三陰交.白妃.足三里.大椎。 一度に2〜3点選んでください。
使用するツボは.気虚.心兪.胆兪.心脾両虚.陰虚.心腎不交に心腎太衝.痰熱擾に肝兪です。 1日1回.1回20～30分程度。
(3) 気功治療
リラクゼーションゴング 第一段階は気の調整訓練：手足の震え.静かな気の調整と手足の上げ下げを通じて.呼吸を調整し.細かく.均一で.深く.長くなるようにする。第二段階はリラックス訓練：意図の誘導を通じて.体をリラックス状態にする。第三段階は丹田を守る意図訓練：丹田を守る意図と腹式呼吸を通じて.精神を集中し.気を集め.脳を落ち着かせるという目的を果たすためである。 治療コースは6週間.1日おきに1回.1回15分です。
(4) 特殊な処方箋と医薬品
(1)心を養い.悩みを解消する：竜脳・霊芝各30g.ナツメの実・遠志・芒硝各15g.玉金24g.甘草12g.蓮華皮・甘草各9g.琥珀・辰砂各3gを混合粉末にして.3回に分けて服用します。 明らかな不安症状を伴う不安障害の治療に使用されます。 鍼灸治療や精神治療.産業用レクリエーション療法と併用されることが多い。
白虎加人参：白虎.牡蠣.大棗.夜香草各30g.生姜.酸棗仁各15g.紫胡.白沙膠各12g 1日1回.朝夕.水で煎じ.10日間服用。 また.主に不安障害に対して.就寝時にScholastin 1~2mg/doseまたはNitro Valium 5~10mg/doseを服用してください。
予防.管理.予後
また.症状が消えた後も.血と気を整え.心や脳に栄養を与え.定期的に診察を受けることが大切です。
予後は個人の資質によって異なり.適切な治療を受ければ数週間で改善しますが.特殊な性格の人や生活上の問題が頻繁に起こる人は予後不良となります。